惡性腫瘤與血栓馬軍

Trousseau綜合征的由來(lái)法國(guó)的ArmandTrousseau教授于1865年首次報(bào)道靜脈血栓與腫瘤之間存在聯(lián)系目前一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)Trousseau綜合征惡性腫瘤與血栓形成不容忽視的話題Trousseau綜合征：腫瘤相關(guān)的游走性血栓性靜脈炎目前定義已拓展為：與腫瘤相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥，包括腦血管意外、心肌梗死、周圍動(dòng)脈閉塞、靜脈血栓栓塞、肝靜脈閉塞性疾病、血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒癥綜合征、多臟器功能不全綜合征及DIC等。目前二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)腫瘤患者VTE的危險(xiǎn)性新發(fā)VTE中約有20%為活動(dòng)性腫瘤患者，比非腫瘤患者高至少6倍腫瘤患者的血栓栓塞以靜脈血栓栓塞為主：惡性腫瘤靜脈血栓栓塞的發(fā)生率高達(dá)3%-20%，以腺癌為高。危險(xiǎn)度高低與腫瘤類型相關(guān)：腦腫瘤→肺、卵巢、胰腺、結(jié)腸、胃、前列腺和腎的腺癌→血液腫瘤（以往關(guān)注不夠）目前三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)血栓形成腫瘤患者的隱形殺手惡性腫瘤猝死患者的尸檢表明：肺栓塞的檢出率45~55%，腦、肝、心臟及其他臟器血栓形成或栓塞也非少見。目前四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)靜脈血栓形成：腫瘤篩查？國(guó)外有學(xué)者提出：未明原因的靜脈血栓或血栓性靜脈炎，常規(guī)撒網(wǎng)式篩查隱匿性惡性腫瘤，項(xiàng)目一般包括：婦科檢查/前列腺檢查、大便潛血、痰找瘤細(xì)胞、腫瘤標(biāo)記物測(cè)定、腹部和盆腔超聲和/或CT、胃鏡、結(jié)腸鏡、乳房X射線造影等。目前九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)靜脈血栓形成：腫瘤篩查？腫瘤篩查的有些操作為有創(chuàng)性；結(jié)果假陽(yáng)性會(huì)給患者帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)；篩查的費(fèi)用較高。因此，未明原因的靜脈血栓形成患者行撒網(wǎng)式腫瘤篩查的建議尚不成熟。目前十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)腫瘤患者：及早發(fā)現(xiàn)血栓栓塞關(guān)鍵在于提高認(rèn)識(shí)和警惕性。只有想不到，沒有查不到！血管超聲血管造影肺V/Q顯像

CT血管成像

……………….目前十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)定義VTE是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致深靜脈血栓（DVT）和/或肺栓塞（PE）靜脈血栓栓塞癥 (venousthromboembolism,VTE)深靜脈血栓形成 (deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞癥 (pulmonarythromboembolism,PE)VTE=DVT+PEDVT與PE在發(fā)病上的一致性

——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式靜脈血栓栓塞癥

概念的理解目前十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)病例，男，46歲，主要為低熱、咳血兩周。經(jīng)CT及支氣管鏡診斷為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC)。給予健澤及順泊化療（GC方案）共進(jìn)行二個(gè)療程。停療后四天突然發(fā)生胸痛、呼吸困難。經(jīng)上呼吸機(jī)治療無(wú)效死亡。目前十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)

臨床診斷：化療后肺感染，左心衰竭。

目前十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)

進(jìn)行局部解剖死因：肺靜脈栓塞。目前二十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)腫瘤VTE的一級(jí)預(yù)防

Who?When?How?目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)腫瘤VTE的一級(jí)預(yù)防

Who?When?How?目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)急性靜脈血栓栓塞（VTE）深靜脈血栓(DVT)

肺

栓

塞(PE)目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)不同腫瘤或不同治療方式的血栓發(fā)生率血栓發(fā)生率（%）惡性腦膜瘤（n=75）24.0宮頸癌（n=75）（DDP+EPO+放療）22.6前列腺癌（n=30）17.0宮頸癌（n=53）（DDP+EPO+放療）13.0卵巢癌（n=47）10.6生殖細(xì)胞腫瘤（n=179）8.4非霍奇金淋巴瘤（n=93）6.6霍奇金病（n=177)6.0肺癌（n=537）4.4宮頸癌（n=72）（DDP+放療）2.7

注：上述腫瘤患者皆為接受化療者目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)血栓形成后血栓后綜合癥疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍血栓脫落肺栓塞目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)非特異性如胸痛咳血低氧或死亡，也有患者并無(wú)癥狀PE的臨床表現(xiàn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)惡性腫瘤血栓形成的常見誘發(fā)因素手術(shù)惡性腫瘤患者手術(shù)后血栓，尤其是下肢靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)50%左右：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換30~50%；腹部手術(shù)30%。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后制動(dòng)和中心靜脈置管等是其原因。目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)惡性腫瘤血栓形成的常見誘發(fā)因素

中心靜脈導(dǎo)管

腫瘤患者中心導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為2~40%。發(fā)生率的高低與導(dǎo)管的位置、導(dǎo)管的粗細(xì)、插管的部位有關(guān)。是否預(yù)防性抗凝？目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)惡性腫瘤血栓形成的常見誘發(fā)因素

化療藥物

糖皮質(zhì)激素、左旋門冬酰胺酶等可引起高凝傾向，如凝血因子增高，抗凝蛋白減少。另外，組織因子（TF）在活細(xì)胞中不具活性，但在細(xì)胞凋亡時(shí)活化，啟動(dòng)凝血，導(dǎo)致凝血酶的生成。化療藥、激素可使腫瘤細(xì)胞凋亡加速，增加血栓的危險(xiǎn)性。目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)增高腫瘤患者VTE危險(xiǎn)性的因素血管生成抑制劑沙立度胺和來(lái)立度胺，尤其與化療聯(lián)合和（或）合用大劑量地塞米松。促紅素VTE危險(xiǎn)性增高67%，生存率降低。FDA警示：腫瘤患者慎用EPO!目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)增高腫瘤患者VTE危險(xiǎn)性的因素激素治療乳腺癌采用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑他莫昔芬（tamoxifen）治療VTE的危險(xiǎn)性增高2~5倍，絕經(jīng)后和與化療聯(lián)合者危險(xiǎn)性更高。目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)劉XX，女，43歲，卵巢癌，做卵巢及部分宮體切除，掃蕩盆腔淋巴結(jié)手術(shù)，術(shù)前血液學(xué)、凝血項(xiàng)及纖溶檢查正常。未進(jìn)行血栓預(yù)防治療。目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)術(shù)中順利，輸血400ml，血漿400ml，術(shù)后六小時(shí)清醒，在術(shù)后監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，血壓、呼吸、心率、血?dú)?、血離子均正常，PT正常，APTT較對(duì)照縮短10”（12”），F(xiàn)DP724，蛋白C下降。目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)術(shù)后八小時(shí)病人突然出現(xiàn)煩躁不安,口渴，血壓40mmHg，心率160次/分，咳血,呼吸急促，血氧下降，立即給予上呼吸機(jī)、升壓藥、膠體，立即排胸片、CT、凝血項(xiàng),PT、APTT縮短。目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)診斷：肺栓塞？立即給予若寶思泰，肝素抗凝治療，病人未見好轉(zhuǎn)，大約搶救30分鐘后死亡。目前五十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)病理：局部肺解剖診斷：肺栓塞所致心肺衰竭目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)*接受了治療或未經(jīng)治療的死亡率

基于EPI-GETBO研究.1所估算VTE.事件434,723543,454684,0190100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000DVTPE總死亡率*CohenAT.Presentedatthe5thAnnualCongressofthe

EuropeanFederationofInternalMedicine;2005.

1OgerE.ThrombHaemost.2000;83:657-60.事件數(shù)25個(gè)歐盟國(guó)家總的VTE事件和死亡率*目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)靜脈血栓栓塞癥（VTE）

主要的致死性疾病每年VTE導(dǎo)致的死亡人數(shù)比乳腺癌或艾滋病死亡人數(shù)多4－5倍1,2在美國(guó)每年肺栓塞癥（PE）導(dǎo)致約三十萬(wàn)人死亡1VTE住院患者致死率1=12%PE:老年患者中年死亡率達(dá)39%3DVT:老年患者中年死亡率達(dá)21%3ACS.Breastcancerfactsandfigures.2001.Anderson,etal.ArchInternMed1991.KniffinWDJr,etal.ArchInternMed1994;154(8):861-6.Clagett,etal.Chest1995;108:312S-334S.PE也許是住院患者中最有可能預(yù)防的致死性疾病4目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)腫瘤VTE的一級(jí)預(yù)防

Who?When?How?目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前六十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)腫瘤VTE的治療目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)腫瘤患者VTE治療控制VTE進(jìn)展，預(yù)防VTE復(fù)發(fā)

LMWH>UFH>華法林？

LMWH比華法林出血并發(fā)癥少？減緩腫瘤進(jìn)展？抗血管生成作用？影響腫瘤凋亡？影響腫瘤細(xì)胞黏附和轉(zhuǎn)移？目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)腫瘤患者VTE治療控制VTE進(jìn)展，預(yù)防VTE復(fù)發(fā)

LMWH>UFH>華法林？

LMWH比華法林出血并發(fā)癥少？減緩腫瘤進(jìn)展？抗血管生成作用？影響腫瘤凋亡？影響腫瘤細(xì)胞黏附和轉(zhuǎn)移？目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)腫瘤患者VTE治療控制VTE進(jìn)展，預(yù)防VTE復(fù)發(fā)

LMWH>UFH>華法林？

LMWH比華法林出血并發(fā)癥少？減緩腫瘤進(jìn)展？抗血管生成作用？影響腫瘤凋亡？影響腫瘤細(xì)胞黏附和轉(zhuǎn)移？目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前六十九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前七十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前七十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)腫瘤VTE的二級(jí)預(yù)防目前七十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)目前七十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)預(yù)防靜脈血栓指南

第6次ACCP指南日本指南低危險(xiǎn)度早期活動(dòng)早期離床

中危險(xiǎn)度ES、IPC、LDHorLMWHESorIPC

高危險(xiǎn)度極高危險(xiǎn)度IPC、LDHorLMWH

IPCorLDHLMWH、ES+LDHorIPC+LDH

ES+LDHIPC+LDH目前七十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)新的抗凝血藥的藥代動(dòng)力學(xué)特性藥物代謝半衰期劑量監(jiān)測(cè)阿加曲班100%肝45min0.75μg/kg/min1.5-3.baselinePTT

比伐盧定75%蛋白25min0.125mg/kgbolus1.5-2.5.baselinePTT25%腎水解0.125mg/kg/hr磺達(dá)肝癸鈉100%腎18hrs0.1mg/kgoncedaily0.5-1mg/L4hourspost-dose

目前七十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)

有望上市的口服抗凝藥物

幾種新的口服抗凝藥正處于臨床開發(fā)之中，包括因子Xa的直接抑制劑（rivaroxaban和apixaban）和凝血酶的直接抑制劑（dabigatran），其抗凝作用不依賴抗凝血酶，避免了肝素的大多數(shù)缺點(diǎn)，且無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。因此，將來(lái)它們有可能在相當(dāng)比例的患者中取代肝素和VKA。但目前仍缺乏足夠的長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前七十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于八點(diǎn)治療DVT的新抗凝藥物凝血酶抑制劑非口服用藥

lepirudin*desirubin*bivaliru