醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度一、首診負責制度為規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療機構和醫(yī)師的要求，特制定首診醫(yī)師負責制度。首診醫(yī)師負責制系指臨床醫(yī)師在門急診接診初診患者時，應當根據(jù)患者的主訴及要求對其口腔及全身狀況進行較為客觀全面的檢查、評估，并提出初步治療建議或計劃。醫(yī)師接診初診患者應當詳細詢問病情，并按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，包括記錄就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史（含家族史及全身情況）以及詳細記錄患者的詳細體征、必要的陽性體征及輔助檢查結果，依據(jù)上述情況作出初步診斷，提出治療建議；征得患者同意后方可實施治療。對疑難危重病例或非本專業(yè)的口腔其他病例，應及時請上級醫(yī)師或相關科室會診，有關會診意見應及時記錄于病歷并認真執(zhí)行。會診意見應適時告知患者以便于完成必要的檢查和治療。各醫(yī)療科室每日應安排高年資醫(yī)師承擔科內(nèi)業(yè)務指導及保證首診醫(yī)師負責制的落實。二、三級醫(yī)師查房制度科主任、（副）主任醫(yī)師查房每周1~2次，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。管床醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師、有醫(yī)師資格證書的進修醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情以及需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。護士長組織護理人員每日進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結合實際教學。查房的內(nèi)容：①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。②副主任、主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。③住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。衣院領導以及違職能各科負娃責人，應有饑計劃有目的兆地定期參加棟各科查房，拋檢查了解病慎員治療情況怕和各方面存呢在的問題，桶及時研究解蕉決。置三、疑難病俱歷討論制度蜻疑難病例的器討論是指由禽科主任或具龍有副主劑任暖醫(yī)師級以上腐專業(yè)技術人晚員主持，召夕集有關醫(yī)務罪人員對臨床飛診斷不明確要、治療方案仗有爭議、手曾術難度較大題、治療效果戲不佳、死亡踐病例、特殊無要求以及存午在醫(yī)療爭議撫的病例進行惕關于明確診老斷、確定治企療方案或手愧術方案、判野定醫(yī)療爭議沖性質(zhì)、死因盤分析以及總鵝結臨床經(jīng)驗章教訓的討論飼研究。阻該討論必須旱指定專人作訓出詳細書面?zhèn)斡涗?，?nèi)容蜜包括：病歷捎討論時間、遭主持人、參填加人姓名及扔專業(yè)技術職廁務、討論意乎見及結果。都疑難病例討辜論程序假（1）該討蟲論應事先作顏好準備，必悔要時準備文陣字摘要提前碑發(fā)放參加人買員，預作發(fā)犧言準備。跪（2）主管友或命管床霸醫(yī)師介紹病晌人診治經(jīng)過偷及特殊情況動。己（3）參會狼人員就本病蔥例進行討論緞和分析。碑（4）主持燙人總結本病如例討論結果那。罪疑難病例討眾論記錄的保懂管輕（1）住院徐病人疑難病餐例討論，除好在本病區(qū)病善例討論本上搖完成記錄并學于本病區(qū)保好存外，還應山在住院病歷貓中有討論內(nèi)樂容的主要精玻神體現(xiàn)；醫(yī)鳥療爭議病例甜討論應記錄均于科室專用澡本，其主要祥診斷治療意亡見應在病歷臟中體現(xiàn)。死（2）門診斗病人疑難病在例討論，除板在科室病例敬討論本上完不成記錄并于塑本科室保存板外，還應在震門診病歷中側(cè)就討論的主核要內(nèi)容予以沈記錄；醫(yī)療缺爭議病例討擇論應記錄于武科室專用本擊，其主要診宮斷治療意見洋應在病歷中搏體現(xiàn)。窗（3）由醫(yī)團務處組織的腐醫(yī)療爭議病慧例討論由醫(yī)濫務處指定專鼠人記錄，醫(yī)俘務處保管。延疑難病例討赤論的組織實恭施。承（1）住院特病人疑難病浩例討論由科虜主任或病區(qū)撞負責人組織禾實施。死亡碼病例應在病表人死亡一周侵內(nèi)完成病例時討論，由科堆主任或病區(qū)霸負責人組織購。曲（2）門診梳病人疑難病瘋例討論由科高主任組織實旨施?？齐H間司疑難病例討飼論由患者主尖要就診科室書主任組織實怨施。礎（3）疑難震病例需要院蓮際會診討論圾時由醫(yī)務處游組織實施。機（4）已提備交院內(nèi)處理慚的醫(yī)療爭議哄病例討論由釀醫(yī)務處組織鈴實施。春疑難病例討崖論制度適用享于普通門診令病例討論和肝各病區(qū)常規(guī)僑手術病例討抗論。燈四、會診制困度腰凡遇疑難病炭例，應及時虛申請會診。雅急診會診：錦被邀請的人脹員，必須隨磚請隨到。隔科內(nèi)會診：填由主治醫(yī)師冤或副主離任獲醫(yī)師提出，法科主任召集餡有關醫(yī)務人寄員參加。牢院內(nèi)會診：社由科主任提扮出，經(jīng)醫(yī)教慎處同意，確置定會診時間尤，通知有關雖人員參加。慣一般由申請?zhí)浦魅沃鞒烛?，醫(yī)教處派絲人參加。酷院外會診：盡病人具有不用屬于本院診行治并有可能屑影響其?？偏@疾病診治的釋疾病，以及喬本院一時不超能診治的疑推難病例，由轉(zhuǎn)主治醫(yī)師提盼出，科主任默審核，經(jīng)醫(yī)屆教處同意，施并與有關單孩位聯(lián)系，確鉤定會診時間程。應邀醫(yī)院碼應派科主任獸或主治以上后級堡別蛇醫(yī)師前往會素診。會診時糾，由住院醫(yī)極師陪同診視些，必要時，拾由副主狡任龜醫(yī)師主持會婦診討論。也研可將病歷資笨料，寄發(fā)有靈關單位，進睬行書面會診探。河科內(nèi)、院內(nèi)繞、院外的集列體會診：經(jīng)想治醫(yī)師要詳容細介紹病史仍，做好會診喇前的準備和鏈會診記錄?；I會診中，要復詳細檢查，沿發(fā)揚技術民休主，明確提刮出會診意見舍。主持人要凳進行小結，己認真組織實榮施。粘五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)鍋科制度圈醫(yī)院因限于漠醫(yī)療技術和饒設備條件，削對不能診治橫的病員，由繪科內(nèi)講座或揪科主任提出健，經(jīng)醫(yī)教處味報請院長或俊主管業(yè)務副哀院長批準，皮提前與轉(zhuǎn)入助醫(yī)院聯(lián)系后抵，征得同意甚后方可轉(zhuǎn)院血。王病員轉(zhuǎn)院，掏如估計途中災可能加重病穴情者，應留唐院處置，待眉病情穩(wěn)定或袍危險過后，們再行轉(zhuǎn)院。鼻較重病員轉(zhuǎn)召院時應派醫(yī)變護人員護送動。病員轉(zhuǎn)院線時，應將病育歷摘要隨病領員帶去。逼門診?？妻D(zhuǎn)幅診，由經(jīng)治礙醫(yī)生根據(jù)臨樓床需要提出羨，在病歷上援做好記載，再并寫好轉(zhuǎn)科點記錄。轉(zhuǎn)入車科室應就會果診意見或治忠療作書面記徹載。勢六、危重病盒人搶救制度熱危重病人搶材救應由所在親門診病區(qū)科烏主任或門診歐病區(qū)負責人據(jù)統(tǒng)一組織實鏡施，科主任延（病區(qū)負責泥人）因故未豈到現(xiàn)場時，綢應有現(xiàn)場最炸高職稱拉醫(yī)師組織實攜施。礎危重病人搶初救應有護士悼長參與組織熄，護士長因雙故未在現(xiàn)場郊時，應有值跳班護士積極絕配合。塵危重病人搶雨救時應有醫(yī)民技科室及相芽關職能部門稀的全力配合塔，各科室各買部門不能借招故推諉。如礎需其他科室財人員或院外素專家參加搶趕救，組織搶瞞救科室可直晉接與有關科艱室聯(lián)系或由咳醫(yī)務處負責臺聯(lián)系安排。穗正常診療工希作時間以外導以及節(jié)假日滿期間的危重撞病人搶救，雕由院總值班川負責實施并展完成對各類懷專家及技術蒙人員的總調(diào)島度?？钤杭痹\室正牽常診療工作攏時以內(nèi)的危鴿重病人搶救謊由口腔外科紹會同頜面外瀉科醫(yī)師共同配實施，夜間柄急救由急診振室值直班從醫(yī)師會同頜戒面外科醫(yī)師伴組織實施，歷必要時請嘴高年資騙醫(yī)師或科主粗任到場參加背搶救。陸危重病人搶隆救經(jīng)過必須掉詳細記錄于響病歷內(nèi)。因很急救條件所禮限當時未能愿及時書寫病上歷的，醫(yī)務微人員應在搶窄救結束后6磁小時內(nèi)據(jù)實訂補記，并加替以時間注明柜。置各臨床科室龜均應設置急集救箱或急救捉藥品，準備億必備的急救打器材，并放女置于固定位說置，指定專族人保管，經(jīng)蘆常檢查及更胃換器材藥品瑞，保證搶救棚時完好使用恥。怖院內(nèi)救護車志必須保證按饅搶救要求準線時到位，車織內(nèi)設施完好胳，并定期完釘成有關設施針檢查及更換醫(yī)。毀遇有全國或緣南京地區(qū)突宣發(fā)事件所致市大批危重病碼人搶救時，天由醫(yī)療院長叼領導、醫(yī)務忙處組織實施御救助。困院前急救在譽本院內(nèi)實施燒時應及時開曾通綠色通道沙并保持通暢副。脫七、術前討禾論制度供較大手術、果疑難病例、供少見病例及撥新開展的手吩術應作術前攝討論。討論吹前應有經(jīng)治搏醫(yī)師做好必掉要的檢查及共資料準備工倚作，填好術謙前討論記錄轟單，討論時兇做好記錄。爽經(jīng)科主任簽揀字同意后予折以手術。倉重癥復雜手擦術或新型手動術，應組織培全科討論，伍必要時請美麻醉榴醫(yī)師及有纖關科室笨醫(yī)師參加，當經(jīng)科主任簽沈字后報請院車領導審核。男術前討論內(nèi)宵容應包括：數(shù)術前診斷，輕診斷依據(jù)，碼手術適應癥顯，擬選擇術釣式，手術步差驟，麻醉方積法，術前工找作準備，術瞇中可能發(fā)生室的問題及對小策，術中及非術后應注意哥事項等。卷手術須按術亡前討論意見廣進行，如術騾中發(fā)現(xiàn)與討墨論情況不符暖時應由手術凍者決定手術趴方案，必要聚時和和有關準醫(yī)師商量或魔請示上級醫(yī)快師決定。紛手術前應通里知病員本人盾及家屬行術用前簽字?；紟浾邿o法履行留簽字時，應鴿簽署委托書宵委托直系親傻屬或法定監(jiān)名護人代簽。孕八、死亡病襖例討論制度冤一般死亡病竊例可與其他儲出院病例一桑起討論，但撕意外死亡的盈病例不論有萬無醫(yī)療事故道，均應單獨婚討論。捏凡死亡病例術，一般應在悼死后一周內(nèi)欠召開，特殊延病例應及時楊討論。萄尸檢病例，桌待病理報告乏后進行，但趴不遲于兩周紛。倒由科主任主筐持，醫(yī)護和虹有關人員參到加，必要時壇請醫(yī)教處派如人參加。告死亡病歷內(nèi)們?nèi)莅ǎ翰√綒v討論時間今、主持人、淹參加人姓名班及專業(yè)技術焦職務、討論溫意見及結果臨重點討論死訪亡病例的診希斷、治療經(jīng)門過、死亡原規(guī)因、搶救經(jīng)龜過等，并如瓶實記入病歷竹。造通過病例討象論總結治療慢經(jīng)驗和教訓麻。駱九、查對制蹄度忙查對制度是鍛保證病人安邀全，防止差干錯事故發(fā)生褲的一項重要幸措施。因此渠各級各類人前員在工作中罵必須具備嚴誦肅認真的態(tài)暮度，思想集搏中，嚴格進甜行查對，才陣能保證病人太的安全和工棵作的正常進逃行。囑醫(yī)囑查對制盼度：長（1）處理算醫(yī)囑后，應蔑做到班班查竿對。獵（2）處理保醫(yī)囑者與查苦對者均須簽止全名或蓋章伐。棒（3）臨時紙醫(yī)囑要記錄免執(zhí)行時間并畜簽全名。對媽有疑問的醫(yī)悼囑必須問清注楚后，方可虹執(zhí)行。諷（4）搶救屈病人時，醫(yī)控生下達口頭捉醫(yī)囑，執(zhí)行淹者須復誦一偽遍，待醫(yī)生錢認為無誤后枕，方可執(zhí)行辰。保留用過餐的空安瓿，緩經(jīng)二人核對符后棄去。禿（5）護士寇長每周總查鋒對醫(yī)囑一次適。粉服藥、注射思、輸液查對涉制度：乳（1）服藥仿、注射、輸碗液前必須嚴漸格進行三查莫七對。丙三查：備藥本前查，備藥州中查，備藥果后查。著七對：對床捎號、姓名、排藥名、劑量突、濃度、時葬間和用法。妙（2）備藥殿前要檢查藥妻品質(zhì)量，注樣意水劑，片初劑有無變質(zhì)維、安瓿、針紗劑有無裂痕偉，有效期和停批號，如不保符合要求或述標簽不清者戒，不得使用導。種（3）擺藥燙后必須經(jīng)第談二人核對方勵可執(zhí)行。摩（4）易致仔過敏藥物，洲給藥前應詢先問有無過敏鍵史。使用毒辱、麻、限劇培藥時，要經(jīng)登過反復核對午，用后保留館安瓿。用多艙種藥物時，向要注意有無退配伍禁忌。眠（5）、發(fā)識藥或注射時俊，如病人提摸出疑問，應丈及時查清，車方可執(zhí)行。隨輸血查對制性度：辛（1）查采甚血日期、血集液有無凝血槍塊或溶血，擁并查血瓶有饅無裂痕。亮（2）有輸翻血單與血瓶悶簽上供血者怪的姓名、血閘型、血瓶號播及血量是否勿相等，交叉界配血報告有傅無凝集。咐（3）查病伏人床號、姓蝶名、住院號趣及血型。誼（4）輸血裁前交叉配血土報告必須經(jīng)愧二人核對無縫誤后方可執(zhí)涉行。喉（5）輸血方完畢，應保雨留血瓶，以賀備必要時送其驗。本飲食查對制蜜度：雹（1）每日盞查對醫(yī)囑后速，以飲食單摔為依據(jù)，核溝對病人床前遍飲食卡。對倚床號、姓名盜及飲食種類縣。絹（2）發(fā)飲奪食前，查對巡飲食與飲食渣種類是否相奶符。辟（3）開飯鈔時，在病人見床前再查對排一次。死手術、治療襖查對制度鴿（1）治療扛前，應查對吃病員姓名、艷性別、（床抽號）、住院斥號(門診號緩)、治療部續(xù)位和治療項來目。佩（2）開醫(yī)說囑給藥前，創(chuàng)注意詢問有苦無過敏史，萬使用毒、麻郵、限劇藥時弦要經(jīng)過反復冒核對。悟發(fā)藥查對制娘度掘（1）接到夜處方后，應褲認真審核，背逐項檢查處搭方書寫是否盤清晰完整，施并確認處方姜的合法性。毀準確、及時響調(diào)配，正確尊書寫藥袋或賠粘貼標簽，秀進行包裝。同發(fā)出的藥品攜應注明患者疫姓名、藥品料名稱、規(guī)格蹦、有效期、準用法用量及晶注意事項。萬向患者交付噴處方藥品時植，應對患者輝或其家屬進起行用藥交待爪與指導。臂（2）藥劑狀人員調(diào)配處倘方時必須做約到哄“竹四查十對鼻”閣，即查處方四，對科別、方姓名、年齡雕；查藥品，挖對藥名、規(guī)頑格、數(shù)量、皇標簽；查配困伍禁忌，對稅藥品性狀、宴用法用量；而查用藥合理食性，對臨床銷診斷。確保她發(fā)出的藥品校準確無誤。況（3）調(diào)配端處方需經(jīng)第年二人核對并騙簽字，一人宴值班時由本職人自行核對儉，雙簽字后媽方可發(fā)出。蕉檢驗科檢查閃查對制度渣（1）接收盾檢驗申請單受時，工作人麗員要查看填禍寫是否規(guī)范滿、臨床診斷仍、檢驗標本藍、檢驗項目貿(mào)和送檢賤醫(yī)師，送檢尊日期待填寫頓是否清楚，詢查看是否已禮交費或記帳脹。轎（2）采取沸標本時，工聯(lián)作人員要查病對科別、床瓣號、姓名、造性別和檢驗最目的，并記魔錄采集時間型。紐（3）收集悅標本時，各稍專業(yè)實驗室哄工作人員應傍查對標本的努數(shù)量、質(zhì)量霸。祥（4）檢驗趣時，操作人破員應查對檢順驗項目與申耐請單是否一志致。邁（5）檢測丟后，操作人澤員應查對檢童驗結果與臨米床診斷是否對一致，對不艘合理的結果束要立即檢查往尋找原因并換匯報專業(yè)主歐管。必要時黎，要與臨床諒聯(lián)系，不能冊簡單發(fā)出報魄告。致（6）發(fā)報猾告時，工作梯人員應查對犧科別、病區(qū)紋和檢驗結果讓待是否有遺被漏。被麻醉查對制養(yǎng)度互全麻手術患婦者麻醉師術牢前應查對患日者手術通知察單與患者姓副名、性別、本手術部位、插藥物過敏情鼠況，手術麻截醉前除對上簽述內(nèi)容重新煮查對外，還澆應查對手術格前用藥名稱乳、用量、術公前補充檢查長等項目。中病理科檢查忠查對制度捉（1）驗收英人員收驗標裕本三查七對員，應在已驗糕收的申請單汗上注明驗收易日期，及時架、準確編印旨病理號，并很逐項錄入計凈算機內(nèi)，嚴閱防病理號的餓錯編、錯登安。匙（2）嚴格賞執(zhí)行病理技農(nóng)術操作規(guī)程君，登記、編裳號，資料管工理完善。厲（3）診斷彩組巨檢核對赴認真，巨檢只描寫詳細，站切片觀察仔察細，報告書角寫規(guī)范，實克行三級復驗諷制。諸十、病歷書泳寫基本規(guī)范馬與管理制度絡病歷書寫制耍度享(一)病止歷書寫的基茅本要求加應當客觀、滴真實、準確揚、及時、完望整。住院病鼻歷書寫應當癥使用藍黑墨疑水、碳素墨襲水，門診病憐歷和需復寫默的資料可以澤使用藍或黑蜂色油水的圓燭珠筆。建病歷書寫應屠當使用中文匙和醫(yī)學術語鳴。通用的外靠文縮寫和無遍正式中文譯浪名的癥狀、還體征、疾病千名稱等可以警使用外文。董病歷書寫應脫當文字工整金，字跡清楚奉，表述準確燒，語句通順類，標點正確潮。書寫過程還中出現(xiàn)錯字喜時，應當用的雙線劃在錯桃字上，不得起采用刮、粘后、涂等方法燦掩蓋或去除糞原來的字跡館。咐病歷應當按洗照規(guī)定的內(nèi)機容書寫，并嚇由相應醫(yī)務描人員簽名。查實習醫(yī)務人觸員、試用期菌醫(yī)務人員書弱寫的病歷，偵應當經(jīng)過在偷本醫(yī)療機構毯合法執(zhí)業(yè)的孤醫(yī)務人員審單閱、修改并支簽名。進修鎮(zhèn)醫(yī)務人員由逼接受進修的表醫(yī)療機構根態(tài)據(jù)其勝任本甜專業(yè)工作的阿實際情況認雨定后書寫病剃歷。參上級醫(yī)務人刊員有審查修魄改下級醫(yī)務蒜人員書寫的夢病歷的責任奇。修改時，樣應當注明修慰改日期，修舅改人員簽名遵，并保持原陡記錄清楚、文可辨。伐因搶救急危合患者，未能邁及時書寫病攔歷的，有關斤醫(yī)務人員應學當在搶救結東束6小時內(nèi)仍據(jù)實補記，育并加以注明刃。掠對按照有關礎規(guī)定需取得咸患者同意方柏可進行的醫(yī)醉療活動（如花特殊檢查、鞠特殊治療、副手罩術、實驗性嗎臨床醫(yī)療等內(nèi)），應當由終患者本人簽怕署同意書。態(tài)患者不具備乒完全民事行慨為能力時，速應當由其法慘定代理人簽陷字；患者因夫病無法簽字榨時，應當由繳其近親屬簽醬字，沒有近軍親屬的，由變其關系人簽帽字；為搶救市患者，在法役定代理人或斧近親屬、關編系人無法及宋時簽字的情浴況下，可由騾醫(yī)療機構負浪責人或者被鑼授權的負責匪人簽字。因距實施保護性掩醫(yī)療措施不例宜向患者說牌明情況的，參應當將有關質(zhì)情況通知患仰者近親屬，嗚由患者近親懶屬簽署同意耀書，并及時燭記錄?；颊呖驘o近親屬的盛或者患者近搬親屬無法簽敢署同意書的灣，由患者的社法定代理人賴或者關系人丹簽署同意書頑。站(二)門需診病歷的書京寫要求：輩門診病歷內(nèi)哭容包括門診粥病歷首頁、罵病歷記錄、經(jīng)化驗單（檢哄驗報告）、障醫(yī)學影像檢客查資料等。時門診病歷首洋頁內(nèi)容應當泥包括患者姓雷名、性別、瓜出生年月、倦民族、婚姻尖狀況、職業(yè)油、工作單位樹、住址、藥劉物過敏史等易項目。得門診病歷記圖錄病歷記掩錄應當包括麥就診時間、比科別、主訴市、現(xiàn)病史、聞既往史，陽君性體征、必改要的陰性體貓征和輔助檢旗查結果、診騙斷及治療意歇見這和掀醫(yī)師簽名等懂。急診病歷塵書寫就診時傾間應當具體狡到分鐘。輩門診病歷記呆錄應當由接糞診醫(yī)師在患匪者就診時及概時完成。券搶救危重患專者時，應當注書寫搶救記肉錄。門診病嶼歷需要住院產(chǎn)檢查和治療原時，由醫(yī)師販填寫住院證蘋，并在病歷只上寫明住院恐的原因和初勵步印象診斷虛。爆門診表格式賄病歷，必須丟有空必添，殖不得漏缺項漆。罩需要集中保計管的病歷，予按規(guī)定及時祥回收保管。民(三)住妨院病歷的書漆寫要求：庸住院病歷內(nèi)羊容包括住院仰病案首頁、捏住院志、體兵溫單、醫(yī)囑撈單、化驗單熱（檢驗報告渠）、醫(yī)學影鏈像檢查資料乞、特殊檢查萄（治療）同季意書、手術嗎同意書、麻吉醉記錄單、成手術及手術起護理記錄單瘡、病理資料暫、護理記錄常、出院記錄擠（或死亡記希錄）、病程肯記錄（含搶侄救記錄）、域疑難病例討陪論記錄、會劇診意見、上掘級醫(yī)師查房追記錄、死亡潑病例討論記怕錄等。祥住院志的書鐵寫形式分為半入院記錄、稱再次或多次盞入院記錄、餡24小時內(nèi)端入出院記錄蠟、24小時句內(nèi)入院死亡胃記錄。入院箏記錄、再次帶或多次入院賣記錄應當于誼患者入院后丹24小時內(nèi)煙完成；24象小時內(nèi)入出虹院記錄應當界于患者出院適后24小時仗內(nèi)完成，2醉4小時內(nèi)入榨院死亡記錄融應當于患者龜死亡后24尿小時內(nèi)完成舒。糾入院記錄內(nèi)李容包括姓名龍、性別、年禍齡、民族、昂婚姻狀況、僻出生地、職腿業(yè)、入院日懇期、記錄日翁期、病史陳月述者、主訴值、現(xiàn)病史、暈既往史、個集人史，婚育駛史、女性患曲者的月經(jīng)史墊，家族史、笑體格檢查、安專科情況、跡輔助檢查、閃初步診斷、怕書寫入院記扛錄的醫(yī)師簽算名。聲病程記錄內(nèi)貫容包括患者欄的病情變化運、重要的輔佩助檢查結果示及臨床意義使、上級醫(yī)師仿查房意見、弟會診意見、納醫(yī)師分析討雹論意見、所漲采取的診療毫措施及效果仙、醫(yī)囑更改蛛及理由、向作患者及其近正親屬告知的甩重要事項等赴。譽（1）首次浮病程記錄由淹經(jīng)治醫(yī)師或測值疏班糧醫(yī)師書寫，伏應當在患者蕩入院8小時丹內(nèi)完成。日贏常病程記錄吊由醫(yī)師書寫檔，也可以由風實習醫(yī)務人縣員或試用期椅醫(yī)務人員書霧寫。書寫日俱常病程記錄爛時，首先標蛋明記錄日期乖，另起一行仔記錄具體內(nèi)和容。對病危削患者應當根萄據(jù)病情變化枯隨時書寫病地程記錄，每巾天至少1次引，記錄時間車應當具體到種分鐘。對病肺重患者，至索少2天記錄拋一次病程記拴錄。對病情處穩(wěn)定的患者牛，至少3天編記錄一次病抽程記錄。對煌病情穩(wěn)定的密慢性病患者哀，至少5天鉗記錄一次病利程記錄。上籌級醫(yī)師查房苗記錄內(nèi)容包牢括撞查房斯醫(yī)師的姓名性、專業(yè)技術味職務、對病箏情的分析和膀診療意見等茶。主治醫(yī)師巾首次查房記薪錄應當于患土者入院48萄小時內(nèi)完成烈。搶救記錄填搶救時間應漸當具體到分煙鐘。手術記娘錄由手術者以書寫，應當努在術后24歇小時內(nèi)完成蟻，特殊情況照下由第一助籍手書寫時，習應有手術者孫簽名。物（2）疑難爆病例討論記吃錄、交（接餅）班記錄、簡轉(zhuǎn)科記錄、憐階段小結、效會診記錄、游術前小結、釋術前討論記超錄、麻醉記味錄、手術護垃理記錄、術頂后首次病程冠記錄，均應概詳細地填入廚病程記錄內(nèi)逆。吃出院記錄是弦指經(jīng)治醫(yī)師回對患者此次而住院期間診氏療情況的總閘結，應當在綢患者出院后港24小時內(nèi)虹完成。內(nèi)容濫主要包括入凡院日期、出漂院日期、入血院情況、入逝院診斷、診盆療經(jīng)過、出婆院診斷、出芹院情況、出昨院醫(yī)囑、醫(yī)姑師簽名等。冠死亡記錄是診指經(jīng)治醫(yī)師霜對死亡患者痰住院期間診惡療和搶救經(jīng)耗過的記錄，牽應當在患者傲死亡后24增小時內(nèi)完成蠟。內(nèi)容包括床入院日期、民死亡時間、源入院情況、恐入院診斷、擋診療經(jīng)過（府重點記錄病挎情演變、搶準救經(jīng)過）、飼死亡原因、攜死亡診斷等釘。記錄死亡糖時間應當具雪體到分鐘。循死亡病例討膏論記錄是指微在患者死亡行一周內(nèi)，由彼科主任或具裝有副主幫任炊醫(yī)師以上專爸業(yè)技術職務閃任職資格的班醫(yī)師主持，槽對死亡病例該進行討論、監(jiān)分析的記錄菌。內(nèi)容包括摘討論日期、客主持人及參漲加人員姓名枯、專業(yè)技術梁職務、討論置意見等。選醫(yī)囑內(nèi)傭容由遵醫(yī)師書寫，諒應當準確、損清楚，每項招醫(yī)囑應當只駕包含一個內(nèi)印容，并注明景下達時間，指應當具體到蹈分鐘。醫(yī)囑渠不得涂改?；@需要取消時傲，應當使用渴紅色墨水標堆注傍“薪取消喇”襯字樣并簽名惰。一般情況點下，醫(yī)師不練得下達口頭參醫(yī)囑。因搶房救急?；颊邔毿枰逻_口燈頭醫(yī)囑時，仙護士應當復蜓誦一遍。搶壇救結束后，像醫(yī)師應當即疼刻據(jù)實補記況醫(yī)囑。寸危重患者護閉理記錄是指劍護士根據(jù)醫(yī)釋囑和病情對淋危重患者住掙院期間護理盞過程的客觀議記錄。記錄暈時間應當具招體到分鐘。頁病歷管理制音度括為了加強醫(yī)酒療機構病歷洗管理，保證謝病歷資料客臺觀、真實、憶完整，根據(jù)哈《醫(yī)療機構繪管理條例》擺和《醫(yī)療事效故處理條例藏》等法規(guī)，語制定本制度皺。威嚴格病歷管婆理，嚴禁任窗何人涂改、鵲偽造、隱匿宴、銷毀、搶眼奪、竊取病怖歷。最除涉及對患駁者實施醫(yī)療夕活動的醫(yī)務慢人員及醫(yī)療使服務質(zhì)量監(jiān)爐控人員外，掘其他任何機傲構和個人不獨得擅自查閱籃該患者的病眾歷。必患者的化驗償單（檢驗報探告）、醫(yī)學括影像、檢查費資料等在檢自查結果出具駁后24小時耍內(nèi)歸入病歷粒檔案。功住院病歷由哈專門部門或僑專人負責集壽中統(tǒng)一保存罰與管理。浪死亡患者近膝親屬或其代辦理人及保險利機構在提供臥身份證明和兼法定證明材傷料的情況下手，允許由專切人為其復印圾、復制病歷柄。櫻病歷檔案原眾則上應永久止保存。突十一、值班宇、交接班制巷度氏（一）醫(yī)師鎖值班與交接僅班僵各科在非辦鏡公時間及假疲日，須設有老值創(chuàng)班扮醫(yī)師，可根丟據(jù)科室的大串小和床位的百多少，單獨污或聯(lián)合值班輝。奮值法班罰醫(yī)師每日在故接班前至科容室，接受各騙級醫(yī)師交辦滾的醫(yī)療工作喪。交接班時這，應巡視病杠室，了解危滲重病員情況犬，并做好床暈前交接。熊各科室醫(yī)師辭在下班前應棵將危重病員糠的病情和處肝理事項記入迎交接班簿，紹并做好交班捕工作。值仿班嫩醫(yī)師對重危酸病員應做好含病程記錄和鹿醫(yī)療措施記卵錄，并扼要亮記入值班日胞志。諷值資班緞醫(yī)師負責各眾項臨時性醫(yī)您療工作和病建員臨時情況萬的處理；對為急診入院病士員及時檢查只填寫病歷，筍給予必要的搶醫(yī)療處理。胃座值粘班確醫(yī)師遇有疑辜難問題時，勁應請主治醫(yī)較師或上級醫(yī)光師處理。飛值怒班快醫(yī)師夜間必稿須在值班室哄留宿，不得殊擅自離崗。切護理人員邀蛙請時應立即少前往診視。您如有事離開搏時，必須向貫值班護士說凳明去向。己值摸班獄醫(yī)師一般不故脫離日常工礦作崗位，如頂因搶救病員零未得休息時豆，應根據(jù)情州況給予適當嫌補休。敗每日晨，值仇班霸醫(yī)師將病員足情況重點斤向主治戲醫(yī)師或主缸任糊醫(yī)師報告，慨并孤向主治劈醫(yī)師交清危局重病員情況本及尚待處理鳥的工作。開（二）護士羽值班與交接風班數(shù)：封病房護士實固行一周倒班蝶一次三班輪汪流值班。值射班人員應嚴良格遵照醫(yī)囑嗓和護士長安隱排，對病員撞進行護理工潑作。減交班前，護燭士長應檢查謀醫(yī)囑執(zhí)行情話況和危重病們員記錄，重揚點巡視危重沙病員和新病墊員，并安排柱護理工作。彈病房應建立敢日夜交班簿巨和醫(yī)院用品煉損壞、遺失雖簿。交班人鴉員必須將病教員總數(shù)、出驗入院、死亡散、轉(zhuǎn)科、手投術和病危人私數(shù)；新病員福的診斷、病包情治療、護駛理、主要醫(yī)至囑和執(zhí)行情狂況；送留各融種檢驗標本齡數(shù)目；常用光毒劇藥品、嫁急救藥品和搜其他醫(yī)療器獄械與用品是丘否損壞或遺嘗失等情況，敘記入交班簿謊，向接班人錢交待清楚后羨再下班。學晨間交接班使時，由夜班攏護士重點報噸告危重病員特和新病員病射情診斷以及縫與護理有關扣的事項。派早晚交班時華，日夜班護汗士應詳細閱木讀交班簿，鼓了解病員動阻態(tài)，然后由池護士長或主牽管護士陪同鑰夜班護士巡篩視，病員作欣床前交班?；杲话嗾邞?jīng)棋下一班作好雄必需用品的沃準備，以減趙少接班人員漲的忙亂。火十二、技術鄙準入制度伶根據(jù)《醫(yī)療親機構管理條蠢例》等法律煙、法規(guī)、規(guī)謀章而建立的范相關診療技撓術在醫(yī)療機贊構準許施行迎的管理制度劃而制定此制吐度。努臨床開展的蠻新技術、新顫項目及新手參術，由科里額起草可行性厘報告，經(jīng)院挺倫理委員會衛(wèi)和學術委員提會研究、討瞞論決定后，領方可開展。命非試驗性研飲究的設備和芬材料應用必身須取得國家侄SFDA的東生產(chǎn)與注冊樹，試驗性研銜究的設備和樂材料應用必灘須取得國家茶SFDA的謝準許批件，玉按臨床試驗覆的程序進行浩。災新技術、新往項目及新手戲術開展期間太定期將治療查效果及治療粥情況向醫(yī)教耍處匯報。憤醫(yī)教處組織濟相關專家分杏析研究，決著定是否繼續(xù)花開展。盤十三、登記真報告制度漢一、報告的諷范圍慮法律、法規(guī)摘規(guī)定：傳染閑性疾病、院貼內(nèi)感染病例惰、藥物過敏花、不良反應遣等；娃行政：各級魂各類人員的錯外出;造醫(yī)療：醫(yī)務勢人員在醫(yī)療替、護理工作呼中發(fā)生的非僚正常情況，艙都必須報告毅。屬醫(yī)療方薪面的，由醫(yī)圾教處或門診嚼部負責、屬予護理方面的斷由護理部負宣責；同時涉黃及醫(yī)療和護虜理兩方面的燈，由以上部允門協(xié)同解決言。竿其他:邀薯請外單位來坐人講學、手露術示范等業(yè)饒務活動；各打類質(zhì)控的報模告；周二、報告的午內(nèi)容蘭登記內(nèi)容包烤括醫(yī)療情況壯的發(fā)生時間恐、有關責任串人、事情經(jīng)孩過、調(diào)查討冬論、處理意裂見等；化病人的意外材死亡；欲特殊醫(yī)療情姿況(指對病樂人造成較大顫危害或造成突重大醫(yī)療糾腫紛的)；在群發(fā)性的搶世救治療；跡院內(nèi)外會診場、專家外出撇會診、非本暈院醫(yī)師來院撇會診手術；棕邀請外單位德來人講學、霞手術示范等配業(yè)務活動；扯同一疾病三賞次未明確診凍斷或治療效仁果不明顯；橡其他：醫(yī)院則或科室認為浩需要報告的攤其它事項墊三、報告的箭程序桃醫(yī)療非正常愧情況一旦發(fā)陰生，有關人卵員必須及時鐮向上級額醫(yī)師或科主弊任匯報。一扔般醫(yī)療情況熔由科主任組盤織調(diào)查、討芝論、提出處猾理意見；各邀科室應設醫(yī)雅療情況登記享本，并進行歇認真登記；應同一疾病三壘次未明確診當斷或治療效裙果不明顯，愈應炮向上級痛醫(yī)師或（主持任然醫(yī)師）其他鐵醫(yī)師提出會魚診；正畸科租病人未能按你預期完成或箭超過三年以獲上未結束應請向上級蟻醫(yī)師會診或奏集體討論；最法定性上報籍疾病、院內(nèi)叫感染病例應徐向院感科匯動報，院感科旋按有關規(guī)定那上報；佩藥物過敏、較不良反應出土現(xiàn)，應及時分向藥劑科匯傲報，藥劑科斤按程序向有遭關藥監(jiān)部門涉報告；閘各科室應按棋月上報科室租質(zhì)控分析報咬告，醫(yī)院根命據(jù)各級衛(wèi)生沒主管部門要弱求上報有關抓（質(zhì)控）信狂息；業(yè)除醫(yī)療以外劉的非正常情淚況應及時向意主管職能科基室匯報，必霸要時向分管刮領導匯報。謠醫(yī)院領導外禽出需報南京給市衛(wèi)生局審都批同意；中捕層干部外出廁經(jīng)分管院長綱批準同意報棕人事科備案襪；一般工作飽人員外出需程經(jīng)（行政大耐）科主任批饑準同意后報下人事科備案攀；集體外出經(jīng)由牽頭部門猴集中報批；泄醫(yī)務人員外鍋出業(yè)務學習飯、學術交流夏、業(yè)務參觀川學習經(jīng)領導租批準后報醫(yī)燥務處備案；熟臨床、醫(yī)技蓋科主任科主園任（含副主源任）外出（納含會診）經(jīng)叨院領導批準亂后，報醫(yī)務償處備案；行踢政管理人員真、支部書記喇外出參觀學冰習、學術交搬流、業(yè)務培傘訓需經(jīng)分管屑院領導批準每后報黨辦備茶案；射四、監(jiān)督應與管理謙對醫(yī)療情況沖隱瞞不報或鋒不及時報告饞的當事人、拒科室負責人妥應追究其責旨任，從嚴處斃理。桐臨床、醫(yī)技哭科室之間應唉加強對醫(yī)療擊情況的監(jiān)督簡防范，對其國他科室發(fā)生忍的醫(yī)療情況架應及時向職淘能部門或院當領導匯報，錄不得有不利陽于醫(yī)療情況每解決的言論慰和行動，否障則將根據(jù)其逃造成的后果歲程度追究責挺任。筒十四、處方聰制度豐經(jīng)注冊的執(zhí)孔業(yè)醫(yī)師處方極權，可由各用科主任提出柄