腸外營養(yǎng)治療規(guī)范參照

腸外養(yǎng)分醫(yī)治規(guī)范腸外養(yǎng)分（parenteralnutrition,PN）是經(jīng)靜脈途徑供給患者所需求的養(yǎng)分要素,包含能量物質(zhì)（碳水化合物、脂肪乳劑）意圖是使患者在無法正常進食的狀況下仍能夠堅持養(yǎng)分狀況、使體重添加和傷口愈合幼兒可堅持成長、發(fā)育。腸外養(yǎng)分分為徹底腸外養(yǎng)分和部分彌補腸外養(yǎng)分。悉數(shù)養(yǎng)分從腸外供給稱全胃腸外養(yǎng)分（totalparenteralnutrtion,TPN）。腸外養(yǎng)分的途徑有周圍靜脈養(yǎng)分和中心靜脈養(yǎng)分。一、腸外養(yǎng)分醫(yī)治適應(yīng)癥：腸外養(yǎng)分是臨床養(yǎng)分醫(yī)治的重要組成部分,但凡需求養(yǎng)分醫(yī)治,但又不能或不宜承受腸內(nèi)養(yǎng)分醫(yī)治的患者均為腸外養(yǎng)分醫(yī)治的習(xí)慣癥。（一）根本習(xí)慣癥:胃腸道功用妨礙或衰竭患者腸功用衰竭：胃腸道梗阻（賁門癌、幽門梗阻、腸梗阻）、胃腸道吸收面積短少（短腸綜合征、腸瘺等）?。–rohn’s病、腸結(jié)核、小腸缺血性病變等）、放射性腸炎、嚴峻腹瀉及頑固性吐逆等；重癥胰腺炎高代謝狀況危重患者：大面積燒傷、嚴峻復(fù)合傷、感染等；蛋白質(zhì)-5．嚴峻腹瀉、頑固性吐逆>7天；大劑量化療、放療或承受骨髓移植患者；大手術(shù)、傷口的圍手術(shù)期：養(yǎng)分支撐對養(yǎng)分狀況杰出者無顯著效果相反或許使感染并發(fā)癥添加不良患者可削減術(shù)后并發(fā)癥。嚴峻養(yǎng)分不良者需在術(shù)前進行養(yǎng)7-105-7天胃腸功用不能康復(fù)者,48h內(nèi)開端腸外養(yǎng)分支撐50%的腸內(nèi)養(yǎng)分或進食量；重要臟器功用不全：①肝功用不全：肝硬化患者因進食量短少易導(dǎo)致養(yǎng)分不良1~2周,50%養(yǎng)分。②腎功用不全：急性分化代謝性疾?。ǜ腥?、傷口或多器官功用衰竭）兼并急性腎功用不全、緩慢腎功用不全透析患者兼并養(yǎng)分不良養(yǎng)分。③心、肺功用不全：常兼并蛋白質(zhì)-腸內(nèi)養(yǎng)分能改進緩慢阻塞性肺?。–OPD）臨床狀況和胃腸功用,或許有利于心衰患者（尚短少根據(jù)）。COPD患者抱負的葡萄糖與脂肪份額沒有結(jié)論,但應(yīng)進步脂肪份額、操控葡萄糖總量及輸注速率、供給蛋白質(zhì)或氨基酸（至少lg/kg·d）。（二）TPN-根據(jù)患者特別需求養(yǎng)分制劑繼發(fā)于疾病所構(gòu)成的的代謝紊亂、或器官功用妨礙；養(yǎng)分短少和超負荷共存；習(xí)慣癥需求添加某種養(yǎng)分素劑量以其藥理學(xué)特性來影響臨床結(jié)局如：谷氨酰胺、ω-3鏈氨基酸等。二、腸外養(yǎng)分醫(yī)治相對忌諱癥：胃腸道功用正常,能取得足量養(yǎng)分者5日者需急癥手術(shù)者術(shù)前應(yīng)糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡以補液為主,不宜腸外養(yǎng)分臨終或不行逆昏倒患者（者應(yīng)考慮患者家族的要求）三、養(yǎng)分危險篩查：養(yǎng)分危險：現(xiàn)在養(yǎng)分狀況和因應(yīng)激代謝臨床狀況導(dǎo)致需求添加而影響?zhàn)B分狀況和臨床結(jié)局的危險。住院患者養(yǎng)分危險篩查(NRS-2002)點評表1．患者材料名字：住院號：病區(qū)：床號：身高（cm）：體重（kg）：臨床確診：2．疾病況況疾病況況分數(shù)若“是”請打鉤性肺病、長時刻血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部嚴峻手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液體系腫瘤2顱腦危害、骨髓按捺、加護病患（APACHE>10分）3算計3．養(yǎng)分狀況養(yǎng)分狀況方針（單選）分數(shù)若“是”請打鉤正常養(yǎng)分狀況 03個月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個星期進食量（與需求量比較） 1削減20%~50%2個月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5~20.5或最近1個星期進食量 2（與需求量比較）削減50%~75%1個月內(nèi)體重減輕>5%（或3個月內(nèi)減輕>15%）或BMI＜18.5 3（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1個星期進食量（與需求量比較）削減70%~100%算計年紀年紀≥701分1養(yǎng)分危險篩查點評成果養(yǎng)分危險篩查總分總分≥3.0：患者有養(yǎng)分不良的危險,需養(yǎng)分支撐醫(yī)治總分＜3.0：若患者將承受嚴峻手術(shù)養(yǎng)分危險篩查NRS（2002）養(yǎng)分危險篩查（nutritionriskscreening,NRS2002）是歐洲腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)會（ESPEN）引薦運用的住院患者養(yǎng)分危險篩查辦法。NRS（2002）總評分包含三個部分的總和,即疾病嚴峻程度評分+養(yǎng)分狀況低減評分+年紀評分（701分）NRS（2002）關(guān)于養(yǎng)分狀況下降的評分及其界說：（1）0分：界說——正常養(yǎng)分狀況輕度（1分）：界說——35%50%~75%。中度（2分）：界說——25%25%~50%。重度（3分）：界說——15%（315%）或BMI＜18.50%~25%。（注：3項問題任一個契合就按其分值分值為準）NRS（2002）關(guān)于疾病嚴峻程度的評分及其界說：（1）評分=1：緩慢患者,因并發(fā)癥入院?；颊呷?蛋白質(zhì)需求量添加,但可添加口服飲食。（2）2：患者因疾病如大手術(shù)臥床求量添加,但PN/EN可滿意。（3）3：ICU承受呼吸機支撐的患者蛋白質(zhì)需求量添加PN/EN不能滿意需求丟掉。評分成果與養(yǎng)分危險的聯(lián)系：總評分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）標明患者有養(yǎng)分不良或有養(yǎng)分危險分醫(yī)治?？傇u分＜3果假如≥3分,即進入養(yǎng)分醫(yī)治程序。如患者計劃承受一大手術(shù)計劃,以防止相關(guān)危險狀況發(fā)生。養(yǎng)分醫(yī)治計劃習(xí)慣癥：重度養(yǎng)分短少（評分3）嚴峻疾病況況（評分3）+輕病況況（2+1）或中度疾病況況（5．養(yǎng)分點評病史和體格查看疾病況況功用點評實驗室查看體液平衡常用點評東西片面全面鑒定法：（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）側(cè)重于緩慢或現(xiàn)已存在的養(yǎng)分短少,不宜區(qū)別輕度養(yǎng)分短少微型養(yǎng)分鑒定（MiniNutritionAssessment,MNA65歲以上嚴峻養(yǎng)分短少的患者養(yǎng)分不良通用篩查東西（MalnutritionUniversalScreeningTool,MUST）四、腸外養(yǎng)分原則與攻略腸外養(yǎng)分(ParenteralNutrition,PN)-----從靜脈維生素、電解質(zhì)及微量元素使患者在不進食的狀況下仍能夠堅持養(yǎng)分狀況、體重添加、傷口愈合、幼兒能夠持續(xù)成長和發(fā)（一）腸外養(yǎng)分包含：徹底腸外養(yǎng)分（TotalparenteralNutrition,TPN）：悉數(shù)養(yǎng)分需求均由靜脈內(nèi)供給輸注分攝入。TPN：包含一切必需養(yǎng)分素（水、電解質(zhì)、維生素及微量元素),有必要按需求量供給。部分添加腸外養(yǎng)分（SupplementaryparenteralNutrition,PN）：患者承受部分經(jīng)胃腸道養(yǎng)分外養(yǎng)分途徑供給。的攝入有必要根據(jù)患者的需求和代謝才干進行周密計劃：食物在胃腸道是被部分吸收的某些養(yǎng)分素（例如：微量元素）在腸道內(nèi)能夠調(diào)控以供給滿意患者需求?；颊叱惺莒o脈供給的養(yǎng)分素的吸收不能被調(diào)控-靜脈供給的悉數(shù)養(yǎng)分素有必要被代謝、吸取或分泌；腸外養(yǎng)分簡略過量(overfeeding),有害于患者；遭到危害,養(yǎng)分素的代謝有別于健康人。（二）腸外養(yǎng)分規(guī)范化1．全合一體系的長處：全合一腸外養(yǎng)分袋(AllInOne)優(yōu)于多瓶串輸,因而,發(fā)起運用全合一體系：經(jīng)中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈輸注,一般患者可選用即用型腸外養(yǎng)分袋,特別患者可行特別個體化配液或多瓶輸液。節(jié)省時刻：預(yù)備、接換、注藥的操作時刻；運用更好：養(yǎng)分素協(xié)同運用；(4)便利輸注；削減代謝性并發(fā)癥發(fā)生率, 如：高血糖、電解質(zhì)亂等,下降監(jiān)測費用。脂肪代替部分葡萄糖的副效果危險；添加脂肪乳劑下降養(yǎng)分制劑浸透壓脈的影響,浸透壓低時答應(yīng)外周靜脈輸注；因削減銜接和換瓶等操作,可下降感染率。腸外養(yǎng)分制劑的挑選能量需求：能量需求測定有助于保證能量攝入適合,防止喂食過度或短少熱卡測量儀供給準確的能量耗費測定但不或許常用可用HarrisBenedict(HB),猜測根底能量耗費(BEE)：男性：REE=66.5+(13.8×weight)+(5.0×height)–(6.8×age)女人：REE=655.1+(9.6×weight)+(1.8×height)–(4.7×age)總能量耗費=根底能量耗費(BEE)×傷口及活動要素進行校對最簡略能量需求核算辦法是乘以公斤體重(況)依照無應(yīng)激、歇息狀況男性的根底能量耗費值(BEE)為1kcal/kg/h(4.18kJ/kg/h)（女人酌減5-10%）應(yīng)激程度、體重反常應(yīng)作恰當調(diào)整；能量方針危重患者急性應(yīng)激期養(yǎng)分能量方針 20-25kcal/（kg?d）應(yīng)激與代謝狀況安穩(wěn),能量恰當添加至25-30kcal/（kg?d）體脂反常狀況應(yīng)作調(diào)整：肥壯患者應(yīng)恰當下降能量供給養(yǎng)分不良患者應(yīng)恰當添加能量供給。BMI<18.5低體重或養(yǎng)分不良危險BMI18.5-23.9抱負體重BMI24–27.9 超重BMI>=28 肥壯（關(guān)于病況較重的需行腸外養(yǎng)分者可短期答應(yīng)性低攝入,求,有條件可運用代謝車測定）養(yǎng)分素①葡萄糖：為靜脈養(yǎng)分的首要底物4kcal/g,最小量2-3g/（kg?d）、最適合用量為4-5g/(kg?d）,5mg/（kg?min）,750g,200~300g為宜；應(yīng)激時機體對糖運用率下降應(yīng)及時監(jiān)測血糖,血糖堅持規(guī)模8.3-10mmol/L。②脂肪乳劑：供給能量和必需脂肪酸9kcal/g：A．可減輕高血糖和利尿；B．減輕脂肪肝、保護肝功用；C．減輕呼吸負荷：長鏈脂肪酸(LCTs)的呼吸商（RQ）為0.7,但LCTs亞油酸過量可構(gòu)成免疫按捺質(zhì)；D輸入速率應(yīng)慢：LCT0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/h主張最大輸入率2.5g/（kg?d）危重患者應(yīng)約束在1g/（kg?d）一般狀況下20%-40%,吸功用妨礙、且對脂肪耐受杰出時20%即可滿意肌體對必需脂肪酸的日需求量。中長鏈脂肪乳劑(MCT/LCT)只能供給長鏈脂肪乳劑(LCT)一半的必需脂肪酸。關(guān)于危重患者胰島素反抗或脂肪運用妨礙肪乳劑的運用,并加用胰島素。③氨基酸健康成人蛋白質(zhì)（氨基酸）的根本需求量為0.8-1g/（kg·d）。嚴峻分化代謝狀況下、很多丟掉、或嚴峻養(yǎng)分不良時,患者需求量添加；肝、腎功用衰竭時應(yīng)調(diào)整氨基酸的品種和數(shù)量。平衡型氨基酸溶液的特色：a.3.5-15%；b.含13-20種氨基酸包含必需氨基酸和非必需氨基酸；c.氨基酸溶液中均含有電解質(zhì),應(yīng)留意電解質(zhì)入量。氨基酸供給蛋白質(zhì)組成底物,在運用時應(yīng)供給滿意的非蛋白熱卡。氨基酸需求量一般為1-1.5g/（kg·d）,折組成氮為0.15-0.25g/（kg·d）。④維生素與微量養(yǎng)分素維生素與微量養(yǎng)分素有根本需求量的復(fù)合制劑一般無特別要求者可按生理需求量供給；但某些患者的多種維生素的組份或許短少者硫胺素(mg。

)短少,乃至嚴峻短少,每天慣例運用251微量元素制劑供給根底需求量,特別臨床患者須加量（如：燒傷或胃腸道瘺患者）；劑量分泌改動的狀況下（梗阻性黃疸或腎功用衰竭）需做進一步調(diào)整。維生素與微量養(yǎng)分素根底量：水溶性維生素（水樂維他）+脂溶性維生素（維他利匹特）（成人）VitB10-200mg/d11(Zn、Cu、Se加或獨自添加)1支外周腸外養(yǎng)分液的特色：習(xí)慣外周靜脈耐受性；浸透壓應(yīng)盡量低900mOsm/L釋液體濃度并應(yīng)約束電解質(zhì)最終混合時如浸透壓＞900mOsm/L,可參加無菌打針用水進行稀釋；在無液體負荷過多的危險時每日替換短套管針減外周靜脈炎；能夠接連運用外周腸外養(yǎng)分2-3周。腸外養(yǎng)分液的浸透壓核算/L(估算法)氨基酸-濃度×100；葡萄糖-濃度×50電解質(zhì)–毫克當量數(shù)（milliequivalent）/L（1）Na×2（2）K×2（3）Mg×1（4）Ca×1.4例如：氨基酸7%7×100=700mOsm葡萄糖7.5%7.5×50=375mOsm鈉35mEq 35×2=70mOsm鉀20mEq 20×2=40mOsm鎂8mEq 8×1= 8mOsm鈣5mEq 5×1.4=7mOsm總計1200mOsm腸外養(yǎng)分支撐的并發(fā)癥：機械性并發(fā)癥：中心靜脈置管導(dǎo)致血腫、氣胸感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管感染,膿毒癥,腸功用妨礙代謝性并發(fā)癥：代謝性骨病、囊炎,膽囊結(jié)石等腸外養(yǎng)分支撐的辦理與監(jiān)測：（1）中心靜脈插管后監(jiān)測：①對導(dǎo)管有關(guān)的感染的監(jiān)測：當拔除中心靜脈置管時,慣例行導(dǎo)管周圍皮膚及導(dǎo)管頂級細菌培育。②輸液體系的監(jiān)護：除塵濾器、泵及各個銜接點。③體液平衡等監(jiān)測：每周進行血慣例、尿慣例、肝腎功用、電解質(zhì)、血糖及血脂監(jiān)測。必要時行氮平衡監(jiān)測。④必要時腹部肝膽超聲檢測。腸外養(yǎng)分的效果及存在問題：腸外養(yǎng)分是現(xiàn)代外科開展的重要成果廣泛運用于臨床各科室。一般養(yǎng)分不良患者取得杰出的醫(yī)治效果30多年搶必定問題及并發(fā)癥：腸粘膜免疫按捺；腸道微生態(tài)紊亂細菌移位易感染；腸粘膜萎縮不利于腸粘膜屏障保護/腸功用康復(fù)；肝功用危害,代謝性骨??；費用較高。腸外養(yǎng)分留意事項：留意防止鹽和水過高或過低；防止高血糖,8.0-10.0mmol/L；20-25kcal/（kg?d）；重患者的能量供給可根據(jù)病況恰當削減；30-40%；（5）氮攝入量0.13-0.2g/（kg?d）；（6）應(yīng)彌補維生素和微量元素。PN制劑根本量主張：根據(jù)親近的監(jiān)測狀況調(diào)控-反映臨床和代謝的改變外周靜脈制劑(PPN)浸透壓應(yīng)低,以習(xí)慣外周靜脈的耐受性（最高900mOsm/L）可添加脂肪乳的劑量,約束電解質(zhì),以滿意根本需求量。中心靜脈置管的規(guī)范制劑（CentralPN,CPN適用于大都患者制劑包含：高濃度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素和微量元素。為高浸透壓（1300-1800mOsm/L）制劑,需經(jīng)過中心靜脈輸注,可選用即用型的雙腔袋或三腔袋。處于中等應(yīng)激患者蛋白質(zhì)攝入量輕度添加其電解質(zhì)的需求也應(yīng)有改變。(4)嚴峻應(yīng)激患者：添加谷氨酰胺(0.35g/kg?d)(5)腎病患者：水、電解質(zhì)、微量元素和某些維生素有必要根據(jù)腎功用衰竭的程度和腎臟代替醫(yī)治施行個體化計劃。透析患者的能量及蛋白質(zhì)攝入不宜削減,應(yīng)根據(jù)其它臨床狀況調(diào)整或添加。(6)肝性腦?。簯?yīng)約束芳香族氨基酸,并給予支鏈氨基酸溶液。由于分泌銅和錳受限,最好只給予根底量的鋅和硒,不給微量元素復(fù)合制劑。心衰：由于水和鈉超負荷,應(yīng)約束水和鈉入量。嚴峻養(yǎng)分不良：細胞內(nèi)電解質(zhì)短少易呈現(xiàn)再喂食綜合癥應(yīng)留意一起彌補鉀、鎂和維生素制劑特別是磷量彌補應(yīng)按部就班。呼吸功用衰竭：削減葡萄糖攝入相應(yīng)添加脂肪乳劑。糖尿病：需求根據(jù)病況運用胰島素制劑紊亂,鉀和磷的需求添加。嚴峻高脂血癥：應(yīng)嚴厲約束脂肪乳運用量病況加以恰當調(diào)整。PN患者差異極大其養(yǎng)在胃腸道的丟掉量影響。?；即x性骨病,鈣的攝入量必需高于住院或短期輸液患者消化道梗阻及手術(shù)后瘺：對蛋白質(zhì)、水與電解質(zhì)需求添加并與胃腸減壓量或瘺的丟掉量相關(guān)腸外養(yǎng)分體系添加特別的養(yǎng)分基質(zhì)谷氨酰胺和ω-3脂肪酸（1）不主張在規(guī)范腸外養(yǎng)分混合制劑中添加；（2）如添加特別養(yǎng)分基質(zhì)有必要要削減某些宏量養(yǎng)分素當劑量與平衡。1每日部分不同腸外養(yǎng)分液及養(yǎng)分制劑組成特色外周靜脈中心靜脈或規(guī)范制劑（中-重度應(yīng)激）重度養(yǎng)分不良（無應(yīng)激）補白氮量(g)8-128-126-8葡萄糖(g)150-200200-250150-250脂肪(g)50-7050-7050-70能量(kcal)900-13001300-17001100-1700Na(mmol)8010050-70K(mmol)5060-8080-100Ca(mol)556Mg(mmol)8810-16P(mmol)10-1212-1620-40微量元素根底量根底量根底量+Zn、Se、Cu維生素根底量+VitB1根底量+VitB1根底量+VitB1容量(ml)2500~30002250~30002000~2500腸外養(yǎng)分輸注途徑的挑選：經(jīng)外周靜脈的腸外養(yǎng)分途徑：習(xí)慣證：①短期腸外養(yǎng)分（<2周）、養(yǎng)分液浸透壓低于900mOsm/L者；②中心靜脈置管忌諱者；③癥者。經(jīng)中心靜脈的腸外養(yǎng)分途徑：2周、養(yǎng)分液浸透壓高于900mOsm/L者。靜脈。3．PICC：經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液（Catherter-Port）。①有短少外周靜脈通道的傾向；②需輸注PH＞9或PH＜5,浸透壓＞600mmol/L的藥物；③全胃腸外養(yǎng)分；④需重復(fù)輸血或血制品或重復(fù)采血；⑤需求運用微量泵；⑥時刻靜脈醫(yī)治,如補液醫(yī)治或痛苦醫(yī)治。以下內(nèi)容為：擬定規(guī)范的意圖和含義(一)規(guī)范化為科學(xué)辦理奠定了根底。所謂科學(xué)辦理,便是根據(jù)出產(chǎn)技能的開展規(guī)律和客觀經(jīng)濟規(guī)律對企業(yè)進行辦理,而各種科學(xué)辦理制度的方式,都以規(guī)范化為根底。(二)促進經(jīng)濟全面開展,進步經(jīng)濟效益。規(guī)范化運用于科學(xué)研討,能夠防止在研討上的重復(fù)勞動;運用于產(chǎn)品規(guī)劃,能夠縮短規(guī)劃周期;運用于出產(chǎn),可使出產(chǎn)在科學(xué)的和有次序的根底上進行;運用于辦理,可促進一致、和諧、高功率等。(三)規(guī)范化是科研、出產(chǎn)、運用三者之間的橋梁。一項科研成果,一旦歸入相應(yīng)規(guī)范,就能敏捷得到推行和運用。因而,規(guī)范化可使新技能和新科研成果得到推行運用,然后促進技能進步;(四)規(guī)范化為安排現(xiàn)代化出產(chǎn)發(fā)明了前提條件。跟著科學(xué)技術(shù)的開展,出產(chǎn)的社會化程度越來越高,出產(chǎn)規(guī)模越來越大,技能要求越來越雜亂,分工越來越細,出產(chǎn)協(xié)作越來越廣泛,這就有必要經(jīng)過擬定和運用規(guī)范,來保證各出產(chǎn)部門的活動,在技能上堅持高度的一致和和諧,以使出產(chǎn)正常進行;所以,咱們說規(guī)范化為安排現(xiàn)代化出產(chǎn)發(fā)明了前提條件。(五)促進對自然資源的合理運用堅持生態(tài)平衡保護人類社會當時和久遠的利益。規(guī)范化是經(jīng)過屢次實踐后得出的最為有用的方式關(guān)于資源的運用率也是比較高的化在資源的合理化運用方面是有著積極含義的。