病例分享低血糖診治

病例分享蘭州大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科王正2018年5月18日目前一頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)病例簡(jiǎn)介性別：女年齡：57歲職業(yè)：退休主訴：間斷多尿、口干、多飲18年，頭暈、乏力1年目前二頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史1.臨床癥狀：間斷多尿、口干、多飲18年，頭暈、乏力1年2.既往降糖治療方案：

本次入院前10年：鹽酸二甲雙胍：0.5gpobid+消渴丸：10粒pobid未規(guī)律檢測(cè)血糖；

本次入院前2年：甘精胰島素：12uihqn+阿卡波糖：50mgpotid（餐前即刻），監(jiān)測(cè)血糖不理想（具體不詳），逐漸出現(xiàn)持續(xù)頭暈不適，未引起患者重視；

本次入院前1年：諾和銳30：早16u晚13uih餐前即刻+阿卡波糖：50mgpoqd（午餐前即刻），檢測(cè)空腹血糖波動(dòng)于7-15mmol/l，餐后2小時(shí)波動(dòng)于12-18mmol/l，頭暈、乏力逐漸加重，晚餐后及夜間略重，自服用甲磺酸倍他司汀6mgpotid對(duì)癥治療；3.合并癥/并發(fā)癥：高血壓病史2年，最高血壓182/98mmHg，現(xiàn)降壓方案為厄貝沙坦氫氯噻嗪片：1片口服每日2次；自訴血壓波動(dòng)在120-150/60-90mmHg之間。目前三頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)輔助檢查結(jié)果1入院查體：T：36.5℃，P：88次/分，BP：148/98mmHg，BMI：28.2kg/m2。心肺腹未見明顯異常，雙下肢不腫；糖化血紅蛋白：9.4%；心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：152/90mmHg；空腹餐后1h餐后2h胰島素（uIU/ml）14.2146.5552.54C肽（ng/ml）0.751.121.36目前四頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)輔助檢查結(jié)果2眼底示：雙角膜透明，晶體

混濁，玻璃體混濁，網(wǎng)膜散

在出血、滲出，診

斷：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（III期）；感覺閾值示：中度深感覺障

礙，提示周圍神經(jīng)病變；目前五頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)初步診斷：2型糖尿病伴有并發(fā)癥2型糖尿病周圍神經(jīng)病變2型糖尿病視網(wǎng)膜病變（III期）高血壓?。?級(jí)極高危）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功能II級(jí)目前六頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)入院血糖監(jiān)測(cè)記錄第一至第三天：目前七頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)診療思考1.血糖分析：入院降糖方案：諾和銳30：早16u晚13uih餐前即刻+阿卡波糖：50mgpoqd（午餐前即刻）；治療中發(fā)現(xiàn)血糖譜結(jié)果提示患者血糖波動(dòng)大，控制不佳，入院后第二日漏打胰島素后，午餐前及睡前血糖明顯降低，現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、乏力不適，血壓水平高，不排外患者胰島素用量不合理導(dǎo)致的低血糖；2.降糖目標(biāo)：根據(jù)患者合并癥、并發(fā)癥情況，患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)在6.5%-7%為宜，避免血糖大幅度波動(dòng)，控制血壓。3.診療思路：暫調(diào)整降糖方案：諾和銳30：早10u晚8uih餐前即刻+鹽酸二甲雙胍：0.5potid；余治療方案不變，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖譜；目前八頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)第一次調(diào)整方案后（入院第四至第六天）：目前九頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)觀察結(jié)果1.結(jié)果分析：調(diào)整降糖方案后觀察患者血糖水平明顯下降，且于次日出現(xiàn)午餐前低血糖癥（3.2mmol/l），觀察患者血壓水平出現(xiàn)下降：三日分別為：126/66mmHg、130/60mmHg、115/57mmHg，自訴頭暈、乏力等不適癥狀明顯改善。因患者仍出現(xiàn)低血糖癥，考慮進(jìn)一步調(diào)整降糖方案，同時(shí)調(diào)整降壓方案；2.診療思路：暫調(diào)整降糖方案：地特胰島素：8uihqd+鹽酸二甲雙胍：0.5potid；調(diào)整降壓方案由厄貝沙坦氫氯噻嗪片：1片pobid為厄貝沙坦：150mgpoqd，暫?？诜谆撬岜端就∑?；續(xù)觀。目前十頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)最終方案結(jié)果觀察(入院第七天至第九天）：目前十一頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)記錄（示例1：血糖監(jiān)測(cè)表）日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后22:003:00血壓降糖方案5.99.514.311.617.113.511.6148/98諾和銳30：早16u晚13u+午餐前阿卡波糖5.108.713.17.314.415.616.36.17.2155/96諾和銳30：早漏打

晚13u+午餐前阿卡波糖5.117.112.24.415.518.39.28.68.3150/90諾和銳30早14u晚10u+鹽酸二甲雙胍：0.5tid5.126.27.35.79.813.16.17.77.2126/66諾和銳30早12u晚8u+鹽酸二甲雙胍：0.5tid5.135.37.33.214.916.48.28.7130/60諾和銳30早10u晚8u+鹽酸二甲雙胍：0.5tid5.146.310.56.211.212.57.57.26.8115/57諾和銳30早10u晚8u+鹽酸二甲雙胍：0.5tid5.156.68.16.611.39.37.18.27.2135/72地特胰島素：8uqd+鹽酸二甲雙胍：0.5tid5.166.16.96.810.16.57.69.47.6132/84地特胰島素：8uqd+鹽酸二甲雙胍：0.5tid5.176.17.4130/78地特胰島素：8uqd+鹽酸二甲雙胍：0.5tid藍(lán)色血壓部分為調(diào)整降壓方案為厄貝沙坦：150mgpoqd后檢測(cè)。血糖單位mmol/l；血壓?jiǎn)挝籱mHg目前十二頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)整體治療方案非藥物治療：低鹽低脂糖尿病飲食，餐后適量運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)生活管理；血糖監(jiān)測(cè)方案：每周監(jiān)測(cè)全天7次血糖譜，每3月檢測(cè)糖化血紅蛋白，每年復(fù)查眼底、尿腎功、感覺閾值；藥物治療方案：降糖方案：地特胰島素：8u皮下注射每日1次+鹽酸二甲雙胍：0.5口服每日3次；其他藥物：厄貝沙坦：150mg口服每日1次。目前十三頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)思考為什么該患者無低血糖臨床表現(xiàn)？患者入院查糖化血紅蛋白、血糖譜均高，此種2型糖尿病患者如何預(yù)防降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)？目前十四頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)低血糖的典型臨床表現(xiàn)輕度癥狀重度癥狀發(fā)抖心慌饑餓焦慮冷汗頭痛情緒不穩(wěn)嗜睡抽搐意識(shí)喪失、昏迷乃至死亡目前十五頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)低血糖的不典型癥狀這些易被忽視的低血糖表現(xiàn)也要引起重視：舌根發(fā)麻，說話不清，答非所問煩躁，不理人平時(shí)舉止端莊，忽然衣冠不整無緣無故打架無故難受、頭痛頭暈糖尿病胰島素治療后繼發(fā)高血壓病目前十六頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)<1.5mmo/L嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖癥意識(shí)水平降低抽搐昏迷3.8mmol/L

激素反應(yīng)反調(diào)節(jié)激素↑胰高血糖素↑腎上腺素↑生長激素↑3.2-2.8mmol/L癥狀出現(xiàn)：自主性神經(jīng)低血糖血壓水平↑3.0-2.4mmol/L神經(jīng)生理功能障礙誘發(fā)低血糖反應(yīng)血糖(mmol/L)5.004.03.02.01.04.6mmo/L抑制內(nèi)源性胰島素分泌3.0mmol/L廣泛的腦電圖改變2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙：不能完成復(fù)雜任務(wù)保護(hù)性低血糖反應(yīng)低糖血癥的后果非糖尿病患者低血糖正常生理反應(yīng)血糖濃度逐步減低至不同水平時(shí)機(jī)體對(duì)應(yīng)的自主反應(yīng)目前十七頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)胰島素拮抗機(jī)制

肝臟糖原葡萄糖胰島素胰高血糖素胰腺升高血糖高血糖降低血糖低血糖組織細(xì)胞(肌肉、腦、脂肪等)促進(jìn)胰高血糖素釋放促進(jìn)組織從血液中攝取葡萄糖促進(jìn)糖原分解促進(jìn)糖原合成促進(jìn)胰島素釋放外源性胰島素水平↑↓血糖水平↓↓激素反應(yīng)，反調(diào)節(jié)激素↑↓血糖水平↑↓（機(jī)體處于高胰島素、高胰島素拮抗激素穩(wěn)態(tài)）目前十八頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)低血糖的特殊表現(xiàn)無癥狀性低血糖在病程≥15年的DM患者中發(fā)生率約25%表現(xiàn)：未出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖原因：胰島素分泌嚴(yán)重障礙的糖尿病患者常表現(xiàn)為無癥狀低血糖，由先前反復(fù)發(fā)生低血糖所致，與低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭有關(guān)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子（GLUT）胰島素分泌腫瘤患者或外源性胰島素治療葡萄糖控制過于嚴(yán)格的糖尿病患者，由于葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子（GLUT）的上調(diào)適應(yīng)了反復(fù)發(fā)生的低血糖后會(huì)造成“未察覺的低血糖”，從而表現(xiàn)出對(duì)低血糖的極度耐受沒有癥狀。目前十九頁\總數(shù)二十一頁\編于十點(diǎn)診療體會(huì)提高警惕，低血糖普遍存在于糖尿病的治療過程中，不少2型糖尿病患者高血糖背后是更加兇險(xiǎn)的低血糖，甚至有些糖化血紅蛋白及血糖譜較高的病人也不排除低血糖的可能與健康人相比，糖尿病患者的低血糖防御機(jī)制受損低血糖防御機(jī)制受損會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)作的惡性循環(huán)低血糖給諸多組織及器官帶來嚴(yán)重危害除了心慌、出汗等典型表現(xiàn)外，低血糖還有很多易被忽視的不典型表現(xiàn)，尤其是無癥狀性