靜脈治療規(guī)范解讀

靜脈治療規(guī)范解讀第1頁/共56頁1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員。第2頁/共56頁2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GBZ/T213

血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則WS/T313

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范第3頁/共56頁3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件靜脈治療infusiontherapy中心靜脈導(dǎo)管centralvenouscatheter

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管peripherallyinsertedcentralcatheter輸液港implantablevenousaccessport藥物滲出infiltrationofdrug藥物外滲extravasationofdrug藥物外溢spillofdrug無菌技術(shù)aseptictechnique導(dǎo)管相關(guān)性血流感染catheterrelatedbloodstreaminfection

第4頁/共56頁4縮略語下列縮略語適用于本文件CVC：中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN：腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition）PORT：輸液港（implantablevenousaccessport）PVC:外周靜脈導(dǎo)管(peripheralvenouscatheter)第5頁/共56頁5基本要求

5.1靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成。5.2實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。5.3PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成。5.4應(yīng)對患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識的教育。第6頁/共56頁6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護(hù)6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除第7頁/共56頁7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則靜脈炎

藥物滲出與藥物外滲

導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染輸液反應(yīng)輸血反應(yīng)防堵管留置針的

三大優(yōu)勢雙重正壓雙重保護(hù)N次安全第8頁/共56頁8職業(yè)防護(hù)針刺傷防護(hù)抗腫瘤藥物防護(hù)抗腫瘤藥物外溢時(shí)按以下步驟進(jìn)行處理：操作者應(yīng)穿戴個(gè)人防護(hù)用品；應(yīng)立即標(biāo)明污染范圍，粉劑藥物外溢應(yīng)使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺應(yīng)使用吸水紗布墊吸附，污染表面應(yīng)使用清水清洗；如藥液不慎濺在皮膚或眼睛內(nèi)，應(yīng)立即用清水反復(fù)沖洗；記錄外溢藥物名稱、時(shí)間、溢出量、處理過程以及受污染的人員。

第9頁/共56頁靜脈治療是臨床最多的技術(shù)操作我國80%住院患者接受輸液治療我國每人每年靜脈輸注8瓶液體85%護(hù)士＞75%工作時(shí)間用于輸液操作臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作第10頁/共56頁靜脈治療技術(shù)快速發(fā)展1940前醫(yī)療行為護(hù)士準(zhǔn)備用物1940-1960戰(zhàn)爭的需要外周靜脈穿刺和鎖骨下穿刺護(hù)士職責(zé)范圍擴(kuò)展1960注冊護(hù)士執(zhí)行液體及給藥方式多樣化特富龍導(dǎo)管過濾器及電子輸液裝置出現(xiàn)1970-1980隧道式導(dǎo)管輸液港輸液泵成分輸血脂肪乳劑實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)1990-PICC及中長度導(dǎo)管多種輸液裝置供選擇電子輸液泵多種、聯(lián)合、復(fù)雜治療第11頁/共56頁2011年初接受編制任務(wù)衛(wèi)生部各級領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注首次制定護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)第12頁/共56頁2011年4月項(xiàng)目成員接受專項(xiàng)培訓(xùn)衛(wèi)生部醫(yī)政司郭燕紅副司長做重要講話－標(biāo)準(zhǔn)制定的目的、意義衛(wèi)生部監(jiān)督中心高小薔副司長培訓(xùn)－標(biāo)準(zhǔn)編制的原則、要求－體例、用詞、規(guī)范等

明確定位統(tǒng)一思想掌握方法第13頁/共56頁結(jié)合我國國情調(diào)研50余家二、三級醫(yī)院及質(zhì)控中心第14頁/共56頁標(biāo)準(zhǔn)編制遵循的原則適用性：最低標(biāo)準(zhǔn)

—各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含診所/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）指導(dǎo)性：條款簡練

—把握大原則，不宜過細(xì)科學(xué)性：遵循標(biāo)準(zhǔn)制定要求和循證護(hù)理理念

—科學(xué)依據(jù)，用詞精準(zhǔn)、符合國情本土化、規(guī)范化、科學(xué)化、國際化第15頁/共56頁助動(dòng)詞對程度的解釋可（may)

不必（neednot)宜（should)

不宜（shouldnot)應(yīng)（shall)

不應(yīng)（shallnot)第16頁/共56頁本標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容1.范圍2.規(guī)范性引用文件3.術(shù)語和定義4.宿略語5.基本要求6.操作程序7.靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8.職業(yè)防護(hù)第17頁/共56頁第一章范圍條款本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求解讀涉及的主要操作有：靜脈注射、靜脈輸液及靜脈輸血以及相關(guān)并發(fā)癥的處理、職業(yè)防護(hù)等第18頁/共56頁第一章范圍條款本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員解讀各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)：含診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的所有醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員：注冊護(hù)士、醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生第19頁/共56頁第二章規(guī)范性引用文件條款GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)，2009年3月2日發(fā)布2009年9月1日實(shí)施條款WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會提出，2009年4月1日發(fā)布，2009年12月1日實(shí)施第20頁/共56頁第三章術(shù)語和定義條款藥物滲出infiltrationofdrug

靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲extravasationofdrug靜脈輸液過程中，腐蝕性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織解讀按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥物和非腐蝕性藥物

強(qiáng)酸強(qiáng)堿屬于腐蝕性藥物常見腐蝕性藥物有：

-化療藥發(fā)泡劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）：長春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等）-其他腐蝕藥性物：去甲腎上腺素、萬古霉素等第21頁/共56頁第四章縮略語CVC

中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）PICC

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter)PN

腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition）PORT

輸液港(implantablevenousaccessport)PVC

外周靜脈導(dǎo)管（peripheralvenouscatheter）第22頁/共56頁第五章基本要求條款5.1靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成解讀配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中的細(xì)菌總數(shù)≤500cfu／m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進(jìn)行有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液，空

氣中的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)在≤10fu／m3

參照2002版衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》第23頁/共56頁條款

5.3PICC置管操作應(yīng)有經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成。解讀PICC知識培訓(xùn)

PICC技能培訓(xùn)（1）血管解剖（1）PICC置管操作（2）血拴原因、預(yù)防及處理（2）置管中問題析（3）CRBSI預(yù)防及診斷（3）PICC維護(hù)流程（4）置管風(fēng)險(xiǎn)因素評估等（4）各種并發(fā)癥處理等第五章基本要求第24頁/共56頁第六章操作程序6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護(hù)6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除第25頁/共56頁6.1基本原則

條款

6.1.1所有操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進(jìn)行兩種以上的身份識別，詢問過敏史。解讀

1、兩種確認(rèn)患者身份的方法，如姓名、病案號、身份證等，不追單獨(dú)使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者2、護(hù)士執(zhí)行操作時(shí)，應(yīng)以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進(jìn)行患者的確認(rèn)3、操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史第26頁/共56頁6.1基本原則條款6.1.2穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用。第27頁/共56頁6.1基本原則條款6.1.3易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。解讀如：肝病病區(qū)、艾滋病病區(qū)等第28頁/共56頁6.1基本原則條款6.1.6置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無菌屏障原則。解讀最大無菌屏障包括：置管操作（CVC、PICC、PORT)應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個(gè)身體的無菌鋪巾第29頁/共56頁6.1基本原則條款6.1.7

PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包。解讀專用護(hù)理包內(nèi)含：無菌鋪巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明輔料、免縫膠帶、小方紗第30頁/共56頁6.1基本原則條款6.1.8穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。6.1.9消毒應(yīng)以穿剌點(diǎn)為中心至少消毒2次或按說明書，待干，方可穿刺解讀

2%葡萄糖酸氯己定復(fù)合75％酒精溶液的優(yōu)勢：快速起效、省時(shí)快干、增強(qiáng)敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察第31頁/共56頁6.1基本原則條款6.1.10置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。解讀1、丙酮和乙醚是危險(xiǎn)化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果2、局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥第32頁/共56頁6.2操作前評估條款6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不宜使用一次性靜脈輸液鋼針解讀鋼針的適用范圍靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量少，輸液治療小于4h

單次抽血檢查的患者

腐蝕性藥物如：

阿霉素、氮芥、西艾克、柔紅霉素等，避免使用鋼針以免造成外滲

第33頁/共56頁6.3穿刺條款

6.3.1.2PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：

宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺；有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm；應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

第34頁/共56頁6.3穿刺解讀

1、小兒不宜首選頭皮靜脈，因?yàn)榇┐填^皮靜脈一旦發(fā)生藥物滲漏，局部會出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長，影響美觀第35頁/共56頁6.4應(yīng)用（PN）條款6.4.3.3宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。6.4.3.4如需存放，應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注。6.4.3.5輸注前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時(shí)間。解讀PN放置時(shí)間及離子濃度直接影響其穩(wěn)定性，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢第36頁/共56頁6.4應(yīng)用(PN)

條款6.4.3.6應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注。6.4.3.7單獨(dú)輸注脂肪乳劑時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說明書。6.4.3.8在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物解讀PN輸注應(yīng)使用單獨(dú)輸注器，保證腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性第37頁/共56頁6.4應(yīng)用（密閉式輸血）條款

6.4.4.2輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)分別雙人核對輸血信息，無誤后方可輸注解讀1.輸血前核對：由兩名醫(yī)務(wù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽、檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常2.輸血時(shí)核對：由兩名醫(yī)務(wù)人員帶病歷共同到患者床旁核對姓名、性別、年齡、病案號、科室名稱、床號、血型等第38頁/共56頁6.5靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。解讀

1.PVC可推注NS，PICC，CVC、PORT通過抽回血判斷2.NS量：PVC3-5ml/次，PICC、CVC、PORT5-20ml/次第39頁/共56頁6.5靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.2

PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10mL及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。解讀注射器容量產(chǎn)生的壓力（psi）1ml150-1803ml1205ml9010ml60小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，易損傷導(dǎo)管第40頁/共56頁6.5靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.3給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。解讀1.給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時(shí)可改用5%GS2.脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個(gè)方向的殘留藥物沖洗干凈3.檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲第41頁/共56頁6.5靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.6連接PORT時(shí)應(yīng)使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時(shí)無損傷針應(yīng)每7d更換一次。第42頁/共56頁6.5靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.2.2無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。第43頁/共56頁6.6輸液(血)器及輸液附加裝置的使用條款輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時(shí)，應(yīng)使用避光輸液器。輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時(shí)宜使用精密過濾輸液器。解讀機(jī)理：藥物對光敏感，導(dǎo)致藥物降解、氧化影響藥物的穩(wěn)定性，使藥效降低或失效精密過濾輸液器根據(jù)性能可濾除微粒第44頁/共56頁6.6輸液(血)器及輸液附加裝置的使用條款6.6.4使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。6.4.4.7輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。第45頁/共56頁6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用條款

6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用。解讀1.有研究表明導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染機(jī)會，增加連接裝置，污染概率將成倍增加2.微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，可導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。第46頁/共56頁6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換條款

6.7.1-6.74輸液附應(yīng)24h更換，輸血器4h更換，附加裝置一并更換；外周靜脈留置針附加肝素或無針接頭宜隨外周靜脈置管針一起更換PICC\CVC\PORT肝素帽或無針接頭，應(yīng)7天更換1次，有血液殘留應(yīng)立即更換第47頁/共56頁第七章靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款7.3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成7.3.1可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高患肢并制動(dòng)，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。7.3.2

應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況。第48頁/共56頁第七章靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則解讀1.靜脈血栓形成的判斷：肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛肢體、肩部、頸部或胸部的水腫肢體、肩部、頸部或胸部的外周靜脈充盈頸部或肢體運(yùn)動(dòng)困難2.患肢制動(dòng)避免血栓脫落3.操作時(shí)降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生4.請血管外科會診，注射抗凝藥物血管超聲可確診第49頁/共56頁第八章8.2抗腫瘤藥物防護(hù)條款8.2.1配制