閉經(jīng)的規(guī)范化中西醫(yī)診治

閉經(jīng)的規(guī)范化中西醫(yī)診治第1頁/共57頁閉經(jīng)的規(guī)范化中西醫(yī)診治第2頁/共57頁定義和分類凡年過18歲仍未行經(jīng)者稱為原發(fā)性閉經(jīng);在月經(jīng)初潮以后，正常絕經(jīng)以前的任何時間內(nèi)(妊娠或哺乳期除外)，月經(jīng)閉止超過6個月者稱為繼發(fā)性閉經(jīng)。按閉經(jīng)時間分為原發(fā)性,繼發(fā)性中醫(yī)”經(jīng)閉,不月,月事不來”第3頁/共57頁概念閉經(jīng)是婦科疾病最常見癥狀之一,不是疾病診斷子宮內(nèi)膜周期性變化---卵巢周期性變化---腦垂體前葉分泌的促性腺激素---下丘腦分泌促性腺激素釋放激素和催乳素抑制因子下丘腦-垂體-卵巢軸中任何一個環(huán)節(jié)受到干擾,或子宮內(nèi)膜對性激素的周期性反應(yīng),均可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂閉經(jīng)涉及病種繁多,不同病種診斷方法與處理各異,需要系統(tǒng)進行檢查與分析,才能正確地診斷與選擇治療措施第4頁/共57頁閉經(jīng)有生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)后月經(jīng)的停止，均屬于生理性閉經(jīng)。此處討論的只是病理性閉經(jīng)的問題。月經(jīng)是由下丘腦-垂體-卵巢軸的周期性調(diào)節(jié)造成子宮內(nèi)膜周期脫落形成的，因此在下丘腦、垂體、卵巢和生殖道特別是子宮的各個環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的任何器質(zhì)性或功能性的變化，均可能引起閉經(jīng)。其他內(nèi)分泌腺的器質(zhì)性和功能性異常，也可能影響月經(jīng)以致發(fā)生閉經(jīng)。第5頁/共57頁分類1.生理性閉經(jīng)的臨床表現(xiàn)(1)青春前期閉經(jīng)：下丘腦-垂體-卵巢軸尚待進一步發(fā)育完善，雌激素水平尚低，子宮內(nèi)膜增殖較差，還不會引起出血，故月經(jīng)推遲來潮。初潮前這一階段未見月經(jīng)來潮屬于生理現(xiàn)象，有些女孩在初潮后尚有一年半載的月經(jīng)數(shù)月來潮一次，且為無排卵月經(jīng)也屬正常。(2)妊娠期閉經(jīng):(3)哺乳期閉經(jīng)：母乳喂養(yǎng)的婦女可能不來月經(jīng)，則常在斷奶后2個月恢復(fù)月經(jīng)。(4)絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后閉經(jīng)：絕經(jīng)過渡期可能數(shù)月出現(xiàn)一次子宮出血，絕經(jīng)后生殖器官逐漸萎縮，子宮也縮小。第6頁/共57頁2.病理性閉經(jīng)的臨床表現(xiàn)(1)子宮性閉經(jīng)及隱經(jīng)：①無孔處女膜：②先天性無陰道：③陰道橫隔：④陰道閉鎖：⑤宮頸閉鎖：⑥先天性無子宮：第7頁/共57頁⑦始基子宮：⑧米勒管發(fā)育不全綜合征：⑨創(chuàng)傷性宮腔粘連：臨床表現(xiàn)與粘連部位和程度有一定關(guān)系，但二者間不完全一致。月經(jīng)量少、經(jīng)期縮短、閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥是主要臨床癥狀。在宮腔手術(shù)后月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，尤其是在產(chǎn)后1周子宮內(nèi)膜再生時刮宮或人工流產(chǎn)手術(shù)后易于損傷內(nèi)膜或葡萄胎患者連續(xù)多次清宮術(shù)后。第8頁/共57頁部分患者有周期性腹痛，雙合診可捫得子宮稍大或正常大，有輕壓痛及雙附件區(qū)壓痛。宮頸內(nèi)口粘連的患者多為人工流產(chǎn)術(shù)后即閉經(jīng)，部分患者因?qū)m腔積血和經(jīng)血逆流入腹腔可表現(xiàn)為腹痛，宮頸舉痛，宮體增大壓痛，陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血液，表現(xiàn)類似異位妊娠。宮腔探針檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口阻塞或狹窄，探針沿子宮屈曲方向及子宮腔軸向前進時，粘連輕者可在受阻后有突破感之后進入宮腔，同時可能有少量暗紅色很稠的血液流出。如為宮腔粘連，探針進入宮腔后感到活動受限。宮頸內(nèi)口嚴(yán)重粘連者則探針不能進入內(nèi)口，需在持續(xù)骶神經(jīng)阻滯麻醉下進行探宮頸口，這種嚴(yán)重的宮頸內(nèi)口粘連也可發(fā)生在非妊娠子宮患者作子宮頸激光或電烙時，手術(shù)傷及宮頸管內(nèi)膜及內(nèi)口。第9頁/共57頁10.嚴(yán)重子宮內(nèi)膜感染:表現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng),伴結(jié)核史或低熱,常見流產(chǎn)或產(chǎn)后感染11.神經(jīng)反射性刺激:哺乳過久,婦檢子宮萎縮而軟第10頁/共57頁1.子宮性閉經(jīng)處理

對先天性無子宮或子宮內(nèi)膜完全受損目前尚無計可施。由陰道或處女膜畸形所致的假性閉經(jīng)可通過手術(shù)打通通道，使經(jīng)血順利排出。宮腔粘連者應(yīng)探宮腔，視粘連情況行分離術(shù)，術(shù)后放置宮內(nèi)避孕器數(shù)月以防止再粘連。第11頁/共57頁(2)卵巢性閉經(jīng)：①Turners綜合征：16歲后仍無月經(jīng)來潮；身材矮小、第二性征發(fā)育不良、蹼狀頸、桶胸、肘外翻；可能主動脈狹窄,腎臟畸形,積水,感覺器官近視,先天白內(nèi)障,耳聾,輕度智力障礙高促性腺激素，低性腺激素；染色體核型為45，XO；46，XX/45，XO；45，XO/47，XXX。第12頁/共57頁②先天性性腺發(fā)育不良：即無反應(yīng)性卵巢綜合癥,原發(fā)閉經(jīng),染色體核型和身高正常，第二性征發(fā)育大致正常。余同Turner’s綜合征E低,FSH高,卵巢肥厚條索狀組織,許多始基卵泡,不發(fā)育。第13頁/共57頁③卵巢早衰：A.40歲前絕經(jīng)；B.高促性腺激素和低性腺激素；C.約20%左右有染色體核型異常；D.約20%伴有其他自身免疫性疾??；E.病理檢查提示卵巢中無卵泡或僅有極少原始卵泡；F.腹腔鏡檢查見卵巢萎縮；G.有醫(yī)源性損壞卵巢的病史；H.對內(nèi)源性和外源性促性腺激素刺激無反應(yīng)；I.氯米酚試驗，于周期第5天起，口服氯米酚50～100mg，1次/d，共5天。于周期第3天和10天分別測血清FSH，如第10天FSH值＞20U/L，提示卵巢功能低下。第14頁/共57頁表現(xiàn):繼發(fā)性閉經(jīng)20-30歲婦女病史中可能受放射,病毒,藥物,自身免疫及其他因素影響伴更年期癥狀:潮紅,出汗,煩躁,白帶減少,陰道干澀,性交困難,不孕E<73nmol/L,FSH和LH升高,且FSH更高更早第15頁/共57頁④抵抗綜合征：A.原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)；B.高促性腺激素和低性腺激素；C.病理檢查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡；D.腹腔鏡檢查見卵巢大小正常，但無生長卵泡和排卵痕跡；E.對內(nèi)源性和外源性促性腺激素刺激無反應(yīng)。第16頁/共57頁⑤多囊卵巢綜合征：臨床表現(xiàn)可見有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕的慢性無排卵現(xiàn)象；有多毛、痤瘡和黑棘皮病等高雄激素血征現(xiàn)象；肥胖。輔助檢查:BBT單相,LH高,FSH低或正常,活檢或診刮多為無排卵型增生期子宮內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜增生過長第17頁/共57頁(3)垂體性閉經(jīng)：①垂體腫瘤和高泌乳素血癥：臨床表現(xiàn)可見閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)；多數(shù)開始于20-30歲,泌乳；如垂體腫瘤較大可引起頭痛和視力障礙；如為空蝶鞍綜合征可有搏動性頭痛；繼發(fā)性甲狀腺功能減退,腎上腺皮質(zhì)功能低下,,有時腫瘤壓迫產(chǎn)生尿崩癥,排除服藥引起的高泌乳素血癥。第18頁/共57頁②垂體功能衰竭：席漢氏綜合癥,臨床表現(xiàn)可見有產(chǎn)后大出血或垂體手術(shù)的病史；有產(chǎn)后感染,特別伴有休克者;消瘦、乏力、畏寒、蒼白，產(chǎn)后無乳汁分泌，無性欲，無卵泡發(fā)育，生殖道萎縮；檢查有性激素水平低下及甲狀腺功能低下和腎上腺功能低下的癥狀、體征。顱腦外傷,垂體切除手術(shù)或垂體放射后也可引起本病第19頁/共57頁(4)中樞和下丘腦性閉經(jīng)：①單一促性腺激素釋放激素低下：A.原發(fā)性閉經(jīng)，卵泡存在但不發(fā)育；B.有的患者有不同程度的第二性征發(fā)育障礙；C.Kallmann’s患者伴嗅覺喪失；D.FSH、LH、E2均低下；⑤對GnRH治療有反應(yīng)；⑥X染色體(Xp22.3)的KAL基因缺陷。②功能性下丘腦性閉經(jīng)：A.閉經(jīng)或不規(guī)則月經(jīng)；B.常見于青春期或年輕女性，多有節(jié)食、精神緊張、劇烈運動及不規(guī)律生活史；C.體型多瘦弱；D.TSH水平正常，T3和T4較低；E.FSH和LH偏低或接近正常，E2水平偏低；F.超聲檢查提示卵巢正常大小，多個小卵泡散在分布，髓質(zhì)反光不增強。第20頁/共57頁(5)甲狀腺功能失調(diào)性閉經(jīng):甲亢:20-40歲最多見,月經(jīng)稀發(fā),經(jīng)量過少,繼而閉經(jīng),心悸多汗畏熱急躁,多食,體重下降乏力,頸粗,眼球突出,T3,T4升高或T3高T4不高甲減:可有子宮出血,月經(jīng)過多,周期不準(zhǔn),嚴(yán)重發(fā)生閉經(jīng),性欲,不孕,流產(chǎn),畏寒,疲乏,少汗無力,厭食,便秘,心率慢,聲音嘶啞,智力減退,TSH高達(dá)10-150毫單位/100ml第21頁/共57頁(6)使用避孕藥后閉經(jīng)1.陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查:表層細(xì)胞,中層細(xì)胞,底層細(xì)胞2.宮頸粘液結(jié)晶檢查:多,透明,羊齒狀結(jié)晶3.子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查:靜止型,萎縮型,增生過長型第22頁/共57頁診斷要點:1.詳細(xì)詢問病史2.體格檢查:全身,婦檢3.輔助檢查:BBT,診刮,B超,子宮輸卵管碘油造影,蝶鞍多向斷層攝片,外周血染色體檢查,腹腔鏡檢查,放免法測性激素,甲狀腺功能測定,腎上腺功能測定4.鑒別早孕第23頁/共57頁實驗室檢查：1.陰道脫落細(xì)胞檢查

是較常用的了解雌激素水平的方法。用棉棍浸生理鹽水后取陰道上段側(cè)壁的脫落細(xì)胞，涂在玻片上，固定和染色后，觀察表、中、底各層細(xì)胞的百分比。表層細(xì)胞所占百分比越高，反映雌激素水平越高。2.宮頸黏液

如發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)患者宮頸黏液為透明的、拉力好的稀薄黏液，涂在玻璃片上干燥后在顯微鏡下可見羊齒狀結(jié)晶，表明該患者卵巢有分泌雌激素的功能。3.藥物性試驗

這是臨床上常用的對閉經(jīng)診斷性試驗，尤其是在缺乏激素測定的實驗設(shè)備時，藥物試驗對估價卵巢功能及子宮內(nèi)膜功能有重要幫助。第24頁/共57頁1)孕激素試驗：對閉經(jīng)患者應(yīng)用黃體酮，肌注20mg/d，連續(xù)3～5天；或甲羥孕酮（安宮黃體酮）5～10mg/d，連服5～7天，停藥后3～7天(一般最長不超過2周)出現(xiàn)撤藥性出血者為試驗陽性，提示：子宮內(nèi)膜有功能，可排除子宮性閉經(jīng)；卵巢有分泌雌激素的功能，子宮內(nèi)膜受一定水平雌激素影響后才能對孕激素起反應(yīng)而脫落出血。表明閉經(jīng)不是缺乏雌激素，而是因各種無排卵所致孕激素缺乏。若孕激素試驗陰性，即停藥后無出血，提示以下幾種可能：一是卵巢功能低下，沒有適當(dāng)?shù)拇萍に刈饔糜谧訉m內(nèi)膜；二是卵巢功能正常，但子宮內(nèi)膜缺陷或受損，不能對雌激素發(fā)生反應(yīng)，即不排除子宮性閉經(jīng)；三是不排除妊娠。第25頁/共57頁(2)雌激素試驗：對孕激素試驗陰性的閉經(jīng)患者口服己烯雌酚1mg/d，或炔雌醇10μg/d，或相當(dāng)生物效應(yīng)的其他雌激素，連續(xù)20天。最后3～5天加黃體酮20mg/d，肌注。停藥后3～7天觀察有無撤退出血。若仍無出血，提示病變可能在子宮，即子宮性閉經(jīng)。用上述試驗有撤退出血者，說明子宮內(nèi)膜對雌、孕激素的作用有反應(yīng)，能發(fā)生正常的生長和脫落變化，閉經(jīng)的原因應(yīng)在卵巢或更高部位。應(yīng)進一步測性激素水平來確診。第26頁/共57頁其他輔助檢查：1.基礎(chǔ)體溫測定

可間接了解排卵功能。排卵后的黃體分泌孕酮，孕酮有升高體溫的作用。正常月經(jīng)周期中卵泡期體溫比較平穩(wěn)，一般波動在36.5℃以下。排卵后體溫上升O.3～0.5℃，維持12～16天，在月經(jīng)前1天或月經(jīng)來潮當(dāng)天下降至卵泡期水平。這種前半周期低而后半周期升高的基礎(chǔ)體溫稱雙相體溫，一般提示有排卵或黃體形成。無此變化的體溫稱單相體溫，表示無排卵。閉經(jīng)患者基礎(chǔ)體溫多為單相，但子宮性閉經(jīng)因其卵巢功能是正常的，因此可表現(xiàn)有雙相基礎(chǔ)體溫。第27頁/共57頁2.其他檢查

盆腔B超可協(xié)助診斷是否有先天性子宮缺如或畸形。鞍區(qū)的影像學(xué)檢查可診斷是否有垂體瘤。診斷性刮宮，子宮碘油造影及內(nèi)鏡檢查可了解宮腔及內(nèi)膜情況。此外若需除外其他內(nèi)分泌異?；虬l(fā)育畸形時，還應(yīng)檢查其他有關(guān)腺體如甲狀腺、腎上腺等的激素水平，生化，病理生理檢查及染色體檢查等。第28頁/共57頁4.性激素水平的測定

垂體激素的測定對診斷閉經(jīng)的原因尤其有重要意義。閉經(jīng)且雌激素低下的患者應(yīng)進一步測定血FSH，LH和泌乳素(PRL)的水平。若FSH與LH升高，提示為卵巢性閉經(jīng)，若FSH，LH低下，病因可能在垂體或下丘腦；FSH，LH相當(dāng)于正常卵泡期水平，閉經(jīng)是由于下丘腦分泌功能失調(diào)所致；若LH升高而FSH相對不足，多囊性卵巢綜合征的診斷應(yīng)當(dāng)考慮；若PRL異常升高，閉經(jīng)是由于高泌乳素血癥所引起，應(yīng)進一步檢查高泌乳素血癥的原因，特別應(yīng)注意垂體瘤的可能。第29頁/共57頁當(dāng)FSH、LH水平均低下時，垂體興奮試驗可進一步區(qū)別病變在垂體還是在下丘腦。垂體興奮試驗是將黃體生成激素釋放激素(LHRH)100μg溶于生理鹽水5ml，靜脈注入，30s內(nèi)注完。于注射前和注射后15，30，60，120min取血測LH。若注射后30～60minLH值升至注射前3倍以上，提示垂體功能良好，對下丘腦激素LHRH反應(yīng)正常，閉經(jīng)的原因在丘腦下部或更高部位。若注射后，LH不增加或增加不明顯，表明垂體缺乏反應(yīng)，閉經(jīng)的原因可能在垂體。第30頁/共57頁治療:一.一般治療:1.適當(dāng)鍛煉身體,合理安排學(xué)習(xí)工作生活,避免精神緊張,改善環(huán)境,解除精神壓力2.積極治療原發(fā)病,分離宮腔粘連,治療子宮內(nèi)膜結(jié)核,切除卵巢腫瘤,治療垂體腫瘤,切除性腺,停止避孕藥第31頁/共57頁二.內(nèi)分泌治療:1.人工周期:小劑量周期性雌激素,孕激素治療,雌激素-孕激素序貫療法2,誘發(fā)排卵:人類絕經(jīng)期促性腺激素,絨毛膜促性腺激素,人類絕經(jīng)期促性腺激素-絨毛膜促性腺激素,黃體生成素-釋放激素3.提高新陳代謝率:甲狀腺制劑第32頁/共57頁三.手術(shù)治療:多囊,高泌乳素癥四.放射線治療,X線同時照射垂體或卵巢,嚴(yán)格掌握劑量五.治療提示:1.器質(zhì)性閉經(jīng)使用病因治療方法;2.功能性閉經(jīng)激素治療;3.有生育要求結(jié)合誘發(fā)排卵;4.原發(fā)卵巢功能不全長期應(yīng)用少量雌激素;5.一時性閉經(jīng)常不需治療,病因解除后,3-6月自然恢復(fù);6.治療同時,注意七情調(diào)護第33頁/共57頁1.子宮性閉經(jīng)

對先天性無子宮或子宮內(nèi)膜完全受損目前尚無計可施。由陰道或處女膜畸形所致的假性閉經(jīng)可通過手術(shù)打通通道，使經(jīng)血順利排出。宮腔粘連者應(yīng)探宮腔，視粘連情況行分離術(shù)，術(shù)后放置宮內(nèi)避孕器數(shù)月以防止再粘連。第34頁/共57頁2.卵巢性閉經(jīng)

因卵巢本身功能低下，只能用性激素補充治療。一般用雌、孕激素聯(lián)合周期給藥，模擬正常月經(jīng)制造人工周期。以保持正常女子的心理狀態(tài)，更重要的是性激素補充治療能預(yù)防她們的生殖道萎縮和發(fā)育不良，預(yù)防骨質(zhì)疏松，促進性征發(fā)育。絕大多數(shù)卵巢性閉經(jīng)因卵巢中沒有卵泡發(fā)育故終身不能生育。除非接受由他人供卵的人工助孕技術(shù)。偶有卵巢早衰或卵巢不敏感綜合征因卵巢中仍有少量殘存的未發(fā)育卵泡，刺激后偶有排卵受孕的報道，但十分罕見。性染色體有Y的性腺功能低下者應(yīng)切除性腺后用性激素補充治療第35頁/共57頁3.垂體性閉經(jīng)

對垂體性閉經(jīng)，促性腺激素HMG(人絕經(jīng)后促性腺激素)應(yīng)當(dāng)是最好的選擇，并能獲得相當(dāng)高的排卵率和妊娠率。因其價格較貴，且需要每天注射及嚴(yán)格的監(jiān)測程序，只適用于已婚且希望生育的婦女。對未婚或不要求生育的垂體性閉經(jīng)，主要治療原則仍為激素替代治療。方法同卵巢性閉經(jīng)。溴隱亭：治療高泌乳素血癥引起的閉經(jīng)，該藥是一種多巴胺促效劑，作用于下丘腦，激活泌乳素抑制因子，抑制垂體分泌泌乳素，使血催乳素(PRL)水平下降一般劑量為5～7.5mg/d。因可能產(chǎn)生直立性低血壓、惡心、嘔吐、頭暈，便秘等副作用，應(yīng)從小劑量開始，逐漸緩慢加量，并與食物同服，副作用會大大減輕。服藥期間測基礎(chǔ)體溫監(jiān)測排卵。第36頁/共57頁4.下丘腦性閉經(jīng)

這是閉經(jīng)中最復(fù)雜的一種，但一般來講又是預(yù)后最好的一種。除治療相應(yīng)的原發(fā)病因外，根據(jù)患者體內(nèi)雌激素水平和是否有生育要求采用以下原則。

對無生育要求的雌激素水平低下的下丘腦性閉經(jīng)，其治療仍以性激素補充為主，未婚者待婚后需要生育時，再酌情選擇上述誘導(dǎo)排卵治療。

第37頁/共57頁(1)有生育要求者，應(yīng)積極誘導(dǎo)排卵。誘導(dǎo)排卵有以下幾種方法：氯米芬：常用于多囊性卵巢綜合征和體內(nèi)有一定雌激素水平的某些下丘腦性閉經(jīng)。先用孕激素撤退出血，于出血第5天始口服氯米芬50～100mg/d，連服5天。測基礎(chǔ)體溫以觀察排卵。因其價格便宜，用法簡便，是目前臨床上應(yīng)用最多的一種。人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)：幾乎可用于所有下丘腦性閉經(jīng)。黃體生成激素釋放激素(LHRH)：此種方法僅適用于下丘腦GnRH分泌異常而垂體與卵巢有正常反應(yīng)的閉經(jīng)患者。給藥必須模擬生理性的GnRH脈沖分泌釋放形式，斷續(xù)地脈沖式靜脈或皮下、肌內(nèi)給藥，亦有經(jīng)鼻黏膜、肛門或陰道途徑給藥，以靜脈給藥最理想。每90分鐘注入5～20μg，給藥期間監(jiān)測排卵。第38頁/共57頁中醫(yī)最早記載<<內(nèi)經(jīng).素問.陰陽別論>>,稱女子不月,月事不來,血枯,第一張婦科處方四烏賊骨盧茹丸比較復(fù)雜，可分虛、實兩種。虛者精血不足，血?？仗?，無血可下；實者邪氣阻，脈道不通，經(jīng)血不得下行。原則虛者補,實則瀉,切記不分虛實,濫用通利之法

第39頁/共57頁中醫(yī)病因病理

1.肝腎不足

由于稟賦不足、房勞多產(chǎn)、久病等傷腎而致精血不足，無血可下。

2.氣血虛弱

勞傷心脾或大病、久病失血等以致沖任大虛，無血可下。

3.陰虛血燥

素體陰虛或久病傷陰，陰虛血燥或精虧陰竭而致虛勞閉經(jīng)。

4.氣滯血瘀

七情內(nèi)傷，氣血瘀滯或經(jīng)、產(chǎn)受寒，寒凝血脈而致閉經(jīng)。

5.痰濕阻滯

肥胖痰濕阻絡(luò)而致閉經(jīng)。

第40頁/共57頁古言“月經(jīng)不行者，胞脈閉也?！比话}之閉，多由腎氣虛衰及“經(jīng)水皆出諸于腎”，或沖任二脈損傷，任脈不通，沖脈不盛，月經(jīng)難以以時而下。故閉經(jīng)者其因有三：一則腎氣虛衰，二則沖任不調(diào)，三則胞宮失常也。此外，也可見肝失調(diào)和，疏泄無度，脾虛水精不化，氣血不充，血無余所下而致。第41頁/共57頁【辯證分型】

1.肝腎不足

閉經(jīng)或由經(jīng)少漸至閉經(jīng)，體質(zhì)虛弱，腰酸腿軟，頭暈耳鳴。舌紅，脈細(xì)弱。

2.氣血虛弱

閉經(jīng)，頭暈?zāi)炕ǎ衿舛?，面色萎黃，形體瘦弱。舌淡，脈細(xì)數(shù)。

3.陰虛血燥

閉經(jīng)，五心煩熱，兩顴潮紅，低熱盜汗，或咳嗽吐血。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

4.氣滯血瘀

閉經(jīng)，抑郁煩怒，胸脅脹滿，少腹脹痛或拒按。舌紫，脈弦。

5.痰濕阻滯

閉經(jīng)，肥胖多痰，胸脅滿悶，倦怠浮腫，帶多黏膩。苔白膩，脈滑。

第42頁/共57頁【分型治療】

閉經(jīng)治療原則：虛者補而通之，實者瀉而通之。

1.肝腎不足治法：補腎養(yǎng)肝通經(jīng)。

方藥：歸腎丸加減。

熟地12克

淮山藥12克

山茱萸9克

茯苓10克

當(dāng)歸10克

枸杞子10克

杜仲12克

菟絲子10克

香附9克

懷牛膝10克加減：經(jīng)期者，加赤芍12克、路路通12克、紅花6克、雞血藤15克。經(jīng)前中藥治療過程中，發(fā)現(xiàn)乳脹、下腹隱痛者，此是月經(jīng)將行之先兆，可加柴胡9克、郁金9克、路路通12克、穿山甲12克（先煎）、蘇梗9克。

第43頁/共57頁2.氣血虛弱治法：補氣養(yǎng)血通經(jīng)。

方藥：十全大補湯加減。

黨參10克

黃芪15克

白術(shù)10克

茯苓12克

當(dāng)歸9克

川芎6克

五味子6克

熟地12克

陳阿膠9克（烊沖）木香9克

赤芍9克

陳皮6克

棗仁9克加減：閉經(jīng)者如服藥后有行經(jīng)先兆癥狀，如乳脹，下腹脹、腰膝酸軟，帶下增多，提示藥物起效，此時應(yīng)加柴胡9克、益母草15克、香附12克、路路通10克、懷牛膝9克、菟絲子10克；如行經(jīng)量少者，加獲術(shù)15克、仙靈脾10克、雞血藤12克，去阿膠、五味子。

第44頁/共57頁

3.

陰虛血燥治法：養(yǎng)陰清熱通經(jīng)。

方藥：秦艽鱉甲煎加減。

秦艽12克

炙鱉甲15克（先煎）地骨皮10克

青蒿10克

知母10克

銀柴胡9克

當(dāng)歸9克

丹參15克

黃芩9克

桃仁9克加減：有結(jié)核可疑者，加百部12克、白薇10克、赤芍9克、生地12克；有低熱者，加金銀花9克。

第45頁/共57頁

4.

氣滯血瘀治法：理氣活血通經(jīng)。

方藥：隔下逐瘀湯加減。

當(dāng)歸9克

川芎9克

赤芍12克

桃仁9克紅花9克

機殼12克

延胡索12克

丹皮9克烏藥10克

制香附9克

炙甘草5克加減：經(jīng)凈后宜加仙靈脾9克、巴戟天10克、山茱萸9克，以補腎調(diào)沖任；腹脹墜者，加木香9克、小茴香6克。

第46頁/共57頁5.

痰濕阻滯治法：豁痰除濕通經(jīng)。

方藥：啟宮丸加減。

制半夏12克

香附10克

蒼術(shù)10克

陳皮6克

茯苓

15克川芎

6克

丹參

15克

紅花

6克

皂角刺9克

石菖蒲9克加減：基礎(chǔ)體溫單相者，加鎖陽9克、肉桂3克（后下）、仙靈脾9克、蛇床子10克；肥胖浮腫者，加豬苓15克、澤瀉12克、薏苡仁10克；挾瘀者，加三棱10克、莪術(shù)12克、炮山甲10克。

第47頁/共57頁【中成藥】

1.大黃現(xiàn)蟲丸

每日2次，每次3克，吞服。用于氣滯血瘀者。

2.礞石滾痰九

每日3次，每次3克，吞服。用于痰濕阻滯者。

3.十全大補丸

每日2次，每次4.5克，吞服。

用于氣血虛弱者。也可用十全大補膏。

4.大補陰丸

每日2次，每次4.5克，吞服。用于陰虛血燥者。

5.左歸丸

每日2次，每次4.5克，吞服。用于肝腎陰虛者。

第48頁/共57頁【簡便方】

1.紅花30克、黃酒500克、紅棗200克，將紅花及紅棗浸入黃酒內(nèi)，加適量冰糖，一月后飲酒，每次15～20毫升。用于氣滯血瘀者。

2.茯苓15克、桂枝6克、白術(shù)15克、蒼術(shù)9克、澤瀉12克、仙靈脾12克，水煎。用于肥胖閉經(jīng)者。

3.地龍10條，焙干研粉，每日2次，每次3克。

第49頁/共57頁【其它療法】

閉經(jīng)者先予中藥或西藥通經(jīng)，經(jīng)凈開始中醫(yī)周期療法，按照月經(jīng)期，卵泡期，排卵期，黃體期四期，參照BBT調(diào)整

治療閉經(jīng)難易三種情況1.白帶情況2.閉經(jīng)時間3.