北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科(精)

北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科(精)第一頁，共46頁。概述2023/5/42第二頁，共46頁。脾腎虛衰，氣化不利，而致濁邪內(nèi)蘊(yùn)的一類病癥。臨床以小便不利與嘔吐并見為特點(diǎn)。多見于水腫、癃閉、淋證等的晚期，為內(nèi)科重癥。2023/5/43第三頁，共46頁。張仲景：小便不通與吐逆為主癥稱為關(guān)格。巢元方：大小便俱不通稱為關(guān)格。張銳：上有吐逆，下有大小便不通稱為關(guān)格。2023/5/44第四頁，共46頁。歷史沿革2023/5/45第五頁，共46頁。指脈象《靈樞·終始篇》：人迎四盛，且大且數(shù)，名曰溢陽，溢陽為外格。……脈口四盛，且大且數(shù)者，名曰溢陰，溢陰為內(nèi)關(guān)，內(nèi)關(guān)不通，死不治。人迎與太陰脈口俱盛四倍以上，名曰關(guān)格。2023/5/46第六頁，共46頁。指病理《靈樞·脈度篇》：陰氣太盛，則陽氣弗能榮也，故曰關(guān)。陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格。陰陽俱虛，不能相榮，故曰關(guān)格。2023/5/47第七頁，共46頁。巢元方

關(guān)格則陰陽氣否，結(jié)于腹內(nèi)，腹脹，氣不行于大小腸，故關(guān)格而大小便不通也。又風(fēng)邪在三焦，三焦約者，則小腸痛閉，大小便不通。為后世通腹泄?jié)岱ǖ倪\(yùn)用奠定了基礎(chǔ)。2023/5/48第八頁，共46頁。孫思邈病機(jī)：中焦實(shí)熱閉塞。下焦熱結(jié)。治療：應(yīng)“開關(guān)格，通隔絕”，用大黃泄熱湯，首個(gè)應(yīng)用大黃通腑邪濁治療關(guān)格。2023/5/49第九頁，共46頁。

張銳

主證：關(guān)格病上有吐逆，下有大小便不通。

張景岳

病因：酒色傷腎，情欲傷精。病機(jī)：真陰敗竭，元海無根。2023/5/410第十頁，共46頁。清、何廉臣癥候：頭痛而暈，視力蒙朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發(fā)癲癇狀，甚或神昏痙厥，不省人事，循衣摸床攝空。病機(jī)：溺毒入血，血毒上腦。2023/5/411第十一頁，共46頁。范圍2023/5/412第十二頁，共46頁。

急性腎功能衰竭

原因：腎前性：失血、休克、創(chuàng)傷等。腎性：藥物：氨基甙類、其他抗生素。毒物：魚膽、毒蕈、感染：敗血癥、出血熱等。腎后性：梗阻：前列腺肥大、腫瘤等。2023/5/413第十三頁，共46頁。慢性腎功能衰竭原發(fā)性：各種原發(fā)性腎小球疾?。?/p>

IgA病、膜性腎病等。繼發(fā)性：糖尿病、高血壓、狼瘡腎、紫癜腎、腫瘤性腎損傷、藥物性(抗菌素、化療)腎盂腎炎、尿路結(jié)石2023/5/414第十四頁，共46頁。病因病機(jī)2023/5/415第十五頁，共46頁。一．病因水腫、淋證、癃閉、消渴、感冒、血證、哮證、積聚、鼓脹、痹證等。2023/5/416第十六頁，共46頁。二．病機(jī)—脾腎虧虛，濁邪壅塞各種疾病脾腎陽虛，氣不化精，陽不化水，內(nèi)生水濁壅塞三焦，泛濫五臟2023/5/417第十七頁，共46頁。二．病機(jī)—陽損及陰，濁邪泛濫肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)濁邪內(nèi)盛，蒙蔽心竅痰濁化熱，熱入血分痰濁壅肺濁邪上逆，惡心嘔吐氣化不利，少尿無尿壅塞三焦泛濫五臟2023/5/418第十八頁，共46頁。辨證論治2023/5/419第十九頁，共46頁。辨脾腎虛損的程度

較輕較重病機(jī)：脾陽虛為主脾腎陽虛癥候：嘔吐頻繁尿少尿閉面白神疲面黑浮腫乏力納呆形寒水腫預(yù)后：治療效好治療效差2023/5/420第二十頁，共46頁。辨濁邪性質(zhì)

寒濕濕熱嘔吐稀涎色白嘔吐穢濁色黃大便溏薄大便干結(jié)苔白膩苔黃膩嘔吐納呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄2023/5/421第二十一頁，共46頁。

是否累及它臟肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：手足抽搐內(nèi)陷心包：神昏譫語痰濁壅肺：咳嗽氣急面白唇淡腹瀉不止心悸心慌2023/5/422第二十二頁，共46頁。輔助檢查腎功能：肌酐、尿素氮、尿酸、Ccr尿滲、24h尿蛋白血清電解質(zhì)：鈉、鉀、氯、CO2-CP血常規(guī)：RBC、HbB超：雙腎大小肝功：白蛋白其他：血壓2023/5/423第二十三頁，共46頁。類證鑒別2023/5/424第二十四頁，共46頁。關(guān)格與癃閉關(guān)格癃閉必有嘔吐無嘔吐多種病因所致可導(dǎo)致關(guān)格尿量減少，尿無疼痛2023/5/425第二十五頁，共46頁。關(guān)格與走哺

關(guān)格走哺

病機(jī)：脾腎陽虛實(shí)熱壅滯腸道主癥：嘔吐伴小便不通嘔吐伴大便不通嘔物：飲食痰涎先飲食痰涎，后膽汁糞便伴隨癥：多種多樣腹痛為主嘔吐飲食痰涎2023/5/426第二十六頁，共46頁。治療原則2023/5/427第二十七頁，共46頁。

攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧扶正：補(bǔ)益脾腎祛邪：降濁，即通利大便化濁，即化痰祛濕2023/5/428第二十八頁，共46頁。內(nèi)服外治內(nèi)服：湯藥、成藥外治：灌腸、藥浴、針灸、理療等。2023/5/429第二十九頁，共46頁。分型論治2023/5/430第三十頁，共46頁。

本證累及他臟脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾腎陽虛，寒濕內(nèi)蘊(yùn)肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)脾腎陽虛，痰濁壅肺腎病及心，邪陷心包2023/5/431第三十一頁，共46頁。一．脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)主癥：尿少，惡心嘔吐。尿色黃赤。伴隨癥：面色晦滯，倦怠乏力，不思飲食，腰酸膝軟，頭痛寐差。苔脈：苔薄黃膩而干燥，脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。治法：健脾益腎，清熱化濁。處方：無比山藥丸合黃連溫膽湯。加減：尿少加滋腎通關(guān)丸。2023/5/432第三十二頁，共46頁。脾腎陽虛，寒濕內(nèi)盛主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。尿清。伴隨癥：上述癥+形寒，肢冷，便溏。苔脈：苔白滑，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)脾腎，化濕降濁。處方：溫脾湯合吳茱萸湯。加減：嗜睡，神昏加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志。2023/5/433第三十三頁，共46頁。肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)主癥：同上。+手足抽搦，甚則抽搐。伴隨癥：頭痛頭暈，目眩。牙宣鼻衄(共癥)苔脈：苔黃膩焦黑而干，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)。處方：杞菊地黃丸合羚羊鉤藤湯。加減：大便秘結(jié)，加生大黃。2023/5/434第三十四頁，共46頁。脾腎陽虛，痰濁壅肺主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。尿清?？人詺饧?，痰聲漉漉，倚息不能平臥。伴隨癥：形寒肢冷，汗出不止，肌膚甲錯(cuò)。苔脈：苔薄舌淡，脈沉細(xì)。治法：健脾滲濕，溫化痰飲。處方：苓桂術(shù)甘湯加減。加減：兼風(fēng)寒，合用小青龍湯。2023/5/435第三十五頁，共46頁。腎病及心，邪陷心包主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。心悸胸悶，心前區(qū)痛。嗜睡、神昏譫語。伴隨癥：形寒肢冷，肌膚甲錯(cuò)。苔脈：苔白膩，脈沉緩。治法：豁痰降濁，辛溫開竅。處方：滌痰湯合蘇合香丸。加減：痰熱壅盛改用安宮牛黃丸。2023/5/436第三十六頁，共46頁。癥候分析關(guān)格主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：痰濁壅肺：邪陷心包：伴隨癥：面色晦滯，倦怠乏力，不思飲食，腰酸膝軟，頭痛頭暈，寐差。形寒，肢冷，便溏。牙宣鼻衄，肌膚甲錯(cuò)。各型主癥手足抽搦，甚則抽搐?？人詺饧保德曚蹁?，倚息不能平臥。心悸胸悶，心前區(qū)痛。嗜睡、神昏譫語。2023/5/437第三十七頁，共46頁。其他治法灌腸：附子、黃芪、黨參、太子參、生大黃、生龍牡、六月雪、蒲公英、敗醬草、丹參、紅花、當(dāng)歸、

2023/5/438第三十八頁，共46頁。其他治法藥?。焊阶印⒋簏S、黨參、黃芪、澤瀉、茯苓、地骨皮。桂枝50、地膚子200、當(dāng)歸100、大黃粉100、蘇打粉2502023/5/439第三十九頁，共46頁。轉(zhuǎn)歸2023/5/440第四十頁，共46頁。肌酐走勢(shì)圖首先理解關(guān)格的腎功能狀態(tài)一．帶病延年：2023/5/441第四十一頁，共46頁。一．帶病延年，長(zhǎng)期治療。二．命門衰竭。

換一種生活方式：血液凈化：血液透析腹膜透析首先理解關(guān)格的腎功能狀態(tài)2023/5/442第四十二頁，共46頁。預(yù)防與護(hù)理2023/5/443第四十三頁，共46頁。預(yù)防1積極治療原發(fā)病(水腫、淋證、癃閉、消渴等)