高血壓防治指南解讀

中國高血壓防治指南2017版目前一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點中國高血壓指南《中國高血壓防治指南2010》中華心血管病雜志2011年7期《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識2011

》《清晨血壓臨床管理中國專家指導(dǎo)建議》中華心血管病雜志2014年9期《中國高血壓基層管理指南》中華高血壓雜志2015年1期《高血壓合理用藥指南》

中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2015年6期目前二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點《2014年中國心血管病報告數(shù)據(jù)》

全國有心血管病患者2.9億：高血壓2.7億腦卒中至少700萬肺原性心臟病500萬心力衰竭450萬心肌梗死250萬風(fēng)濕性心臟病250萬先天性心臟病200萬目前三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點中國高血壓患病率不斷升高%%%中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）約2.7億目前四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進步中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢目前五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）目前六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓與心血管風(fēng)險不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。目前七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點腦卒中風(fēng)險隨血壓上升迅速升高80-89歲70-79歲腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)我國腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬，是冠心病事件發(fā)病率的5倍高血壓是卒中的首要可控危險因素1.JNC-7。2.2010中國高血壓指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.目前八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者目前九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓與哪些因素有關(guān)?目前十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素目前十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點超重和肥胖體重： BMI＝體重（公斤）身高2（米2）。 18.5≤BMI<24為體重正常；

24≤BMI<28為超重； BMI≥28為肥胖。

BMI≥24高血壓的風(fēng)險增加3-4倍！

腹型肥胖：高血壓的風(fēng)險增加4倍以上！

成年男性腰圍大于90厘米，

成年女性腰圍大于85厘米。

目前十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性合計中國人群不同年齡高血壓患病率2002年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告2007目前十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點男性女性合計604530150構(gòu)成比例(%)正常血壓正常高值高血壓I級高血壓II級高血壓III級36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.15.42.52.42.4中國成年人群血壓水平分類(2002)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告2007目前十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點中國高血壓人群的特點絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高：≥

60歲：49%合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風(fēng)險是腦卒中目前十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓的診斷性評估確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況目前十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓定義及測量方法高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)血壓測量目前主要有三種方式診室血壓不能代表整體血壓狀況反應(yīng)不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異2010中國高血壓防治指南目前十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓的定義診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日３次測量，收縮壓≥１４０和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓＜１４０／９０ｍｍＨｇ，仍診斷為高血壓。家庭血壓≥１３５／８５ｍｍＨｇ。動態(tài)血壓白天平均值≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４ｈ平均值≥１３０／８０ｍｍＨｇ診斷為高血壓。目前十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點家庭自測血壓

了解患者生活常態(tài)下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓改善治療依從性

推薦使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認證的上臂式電子血壓計（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計。目前十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點如何正確測量血壓2.選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-6mmHg/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)首診時應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。目前二十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點血壓測量方法測血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測壓時患者務(wù)必保持安靜，不講話。初診、血壓未達標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1次，每次連續(xù)測量血壓2～3遍，每遍間隔1min，取兩遍血壓的平均值記錄，因為第一遍測量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第ⅠV時相（變音）為舒張壓。目前二十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

≥140≥90

1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和目前二十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓患者心血管風(fēng)險分層中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群目前二十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·高血壓（1-3級）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡男性<

55歲；女性<

65歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥

10mol/L心血管危險因素中國高血壓防治指南2010修訂版目前二十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素靶器官損害（TOD）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

注：黃色字體為新增或改變；左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超聲心動圖LVMI男125,女120g/m2頸動脈超聲IMT

0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L或，女性107-124mol/L或）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)目前二十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素伴隨臨床疾患·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

注：黃色字體為新增或改變；目前二十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念目前二十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標(biāo)，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標(biāo)，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)。高血壓的治療目標(biāo)根據(jù)我國國情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個治療目標(biāo)目前二十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點血壓目標(biāo)針對不同人群，細化降壓目標(biāo)值高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險目前二十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達標(biāo)的關(guān)鍵。健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可目前三十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點健康生活方式的意義目前三十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點

初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險因素靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的140/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善目前三十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點藥物治療開始后患者的隨診

開始抗高血壓藥物治療難治性高血壓轉(zhuǎn)到高血壓專科門診目前三十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版目前三十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點降壓藥物應(yīng)用的基本原則治療原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓目前三十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點降壓藥物應(yīng)用的基本原則聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑。目前三十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口清晨是24h中血壓最高的時段清晨是24h中心腦血管事件最高發(fā)的時段清晨血壓最容易被忽視清晨血壓的重要性此時由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒，血壓迅速升高缺血性卒中風(fēng)險是其他時段的4倍，心血管死亡風(fēng)險比其他時段增加70%患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段中華心血管病雜志.2014;42(9)目前三十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點清晨高血壓的概念狹義概念廣義概念血壓僅在清晨時段高于正常水平，而其他時段血壓水平正常，是隱匿性高血壓的一種情況。清晨家庭血壓測量平均值≥135/85mmHg和（或）診室測量血壓平均值≥140/90mmHg，不管其他時段的血壓水平是否高于正常。多見于新診斷以及已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者。廣義的清晨高血壓人群更廣，且與靶器官損害和心腦血管事件關(guān)系更密切，故本建議中主要采用廣義的清晨高血壓概念。中華心血管病雜志.2014;42(9)目前三十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點家庭血壓監(jiān)測獲得《建議》優(yōu)先推薦中華心血管病雜志.2014;42(9)目前三十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點家庭測量清晨血壓三大要點應(yīng)該在起床后小時內(nèi)進行，通常在6:00-10:00之間。應(yīng)盡可能在服藥前、早飯前測量血壓。測量血壓前應(yīng)排空膀胱，并盡可能取坐位。

家庭測量清晨血壓值通常低于診室血壓，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為135/85mmHg。中華心血管病雜志.2014;42(9)目前四十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點《建議》提供了3種清晨血壓管理模式系統(tǒng)管理模式（家庭）群體管理模式（社區(qū)）個體管理模式（醫(yī)院）目前四十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點三種清晨血壓管理模式的特點中華心血管病雜志.2014;42(9)目前四十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點《建議》提出的清晨血壓管理流程中華心血管病雜志.2014;42(9)目前四十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點常用的降壓藥物包括五類：1、鈣通道阻滯劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）3、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）4、利尿劑5、受體阻滯劑這五類藥物及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。目前四十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點常用降壓藥種類的臨床選擇目前四十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點利尿劑目前四十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點噻嗪類：氫氯噻嗪、吲達帕胺（壽比山）髓袢類：呋塞米（速尿）、托拉塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）利尿劑目前四十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點作用機制：促進腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。數(shù)周后主要是通過降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。利尿劑目前四十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點利尿劑臨床應(yīng)用指征：

噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定，特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。目前四十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點副作用：小劑量使用通常安全有效，長期大劑量使用可能產(chǎn)生：低鉀血癥胰島素抵抗脂質(zhì)代謝紊亂。吲達帕胺沒有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反應(yīng)。利尿劑目前五十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點目前五十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點CCB（鈣拮抗劑）作用機制:抑制血管平滑肌細胞Ca2+進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)Ca2+濃度下降，血管擴張，總外周血管阻力降低。目前五十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點CCB（鈣拮抗劑）臨床應(yīng)用指征:適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。目前五十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點CCB（鈣拮抗劑）副作用:二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。目前五十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點CCB（鈣拮抗劑）注意事項:不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。目前五十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點ACEI單藥應(yīng)用目前五十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素原ANgⅠANgⅡ

ATⅠ受體

ATⅡ受體結(jié)構(gòu)重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg

血管緊張素ACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT血管緊張素受體

循環(huán)組織

ARB作用機制目前五十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）臨床應(yīng)用指征：可用于治療各級高血壓。尤其適用于高血壓伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重構(gòu)、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。目前五十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）副作用：最常見干咳。首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥。嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。目前五十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）注意事項：妊娠婦女絕對禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用，因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷。應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測血鉀、血肌酐。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。目前六十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點常用ARB單藥應(yīng)用目前六十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)ARB適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI。目前六十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點β阻滯劑單藥應(yīng)用表目前六十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點非選擇性β-受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾（倍他洛克）比索洛爾（博蘇）阿替洛爾（安酰心胺）α、β-受體阻滯劑

拉貝洛爾（柳胺芐心定）卡維地洛（金絡(luò)）β-受體阻滯劑目前六十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點作用機制：

通過選擇性的與β-受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動等。β-受體阻滯劑目前六十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點β-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征:主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。目前六十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點β-受體阻滯劑副作用:常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑。少見：對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。罕見：房室傳導(dǎo)時間延長、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過敏、陽萎及性功能減退等。目前六十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點β-受體阻滯劑注意事項:用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，禁用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、嚴重慢性阻塞性肺病的患者禁用。目前六十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型復(fù)方制劑降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；

二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸目前六十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點固定復(fù)方制劑目前七十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點a受體阻滯劑單藥應(yīng)用目前七十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點α-受體阻滯劑作用機制：選擇性阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后α1-受體相結(jié)合，通過擴張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。目前七十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點α-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征：主要用于輕、中度高血壓。該藥最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。目前七十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點α-受體阻滯劑副作用：主要的副作用為體位性低血壓，尤其多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測立位血壓。目前七十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點α-受體阻滯劑注意事項：為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。由于α受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。目前七十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點

FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BF

C+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低?；颊?/p>

血壓≥160/100mmHg

；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο蟮谝徊降诙?/p>

加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療降壓治療流程強調(diào)血壓≥160/100mmHg或高?；颊咂鹗悸?lián)合目前七十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點聯(lián)合治療方案推薦參考明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢目前七十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑：表示推薦聯(lián)合

：表示有益的聯(lián)合

：表示缺乏證據(jù)

：表示不推薦聯(lián)合目前七十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點CCB的聯(lián)合應(yīng)用特點：CCB聯(lián)合ARB/ACEI，前者直接擴張動脈，后者通過阻斷RAAS，既擴張動脈又擴張靜脈，同時CCB產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。二氫吡啶類CCB具有擴張血管和輕度增加心率作用，抵消了β受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用?！吨袊哐獕悍乐沃改希?010）》目前七十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑：表示推薦聯(lián)合

：表示有益的聯(lián)合

：表示缺乏證據(jù)

：表示不推薦聯(lián)合目前八十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用特點利尿劑常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，它能夠加強其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢互補。這種強化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用?！陡哐獕汉侠碛盟幹改稀纺壳鞍耸豁揬總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑：表示推薦聯(lián)合

：表示有益的聯(lián)合

：表示缺乏證據(jù)

：表示不推薦聯(lián)合目前八十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點ACEI/ARB的聯(lián)合應(yīng)用特點：ACEI/ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不良反應(yīng)，利尿劑亦減少ACEI/ARB擴血管時引起的水鈉潴留。ACEI/ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起下肢水腫等不良反應(yīng)。目前不推薦ARB＋β受體阻滯劑，避免使用ACEI＋ARB聯(lián)合治療，因為ARB＋β受體阻滯劑降壓機制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（1＋1＜2）；而ACEI＋ARB有增加高鉀血癥的風(fēng)險，且對心血管及腎臟保護無協(xié)同作用。《高血壓合理用藥指南》目前八十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點特殊人群降壓治療目前八十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點老年高血壓的定義

2006年WHO建議根據(jù)各國社會經(jīng)濟學(xué)背景確定老年人的年齡切點，即發(fā)達國家（如歐美國家）以≥65歲作為老年人的年齡界限，而發(fā)展中國家則為≥60歲。1982年起我國采用≥60歲作為老年期年齡切點。老齡化社會定義：國際上通用的標(biāo)準(zhǔn)是將65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎亍?%或60歲及以上人口≥10%，作為進入老齡化社會的標(biāo)準(zhǔn)。目前八十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點老年高血壓

根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓的定義：年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。老年單純收縮期高血壓（ISH）的定義：收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg。目前八十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點老年高血壓患病率Framingham心臟研究顯示，年齡<60歲的人群中，27%的人患有高血壓；80歲左右的人群中，75%患有高血壓；年齡≥80歲的人群中，高血壓的患病率>90%。2002年衛(wèi)生部全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群。目前八十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點老年高血壓的臨床特點

收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動大易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多診室高血壓繼發(fā)性高血壓容易漏診目前八十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點老年高血壓合并腦卒中急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時內(nèi)降壓治療應(yīng)謹慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時降壓幅度<15%），并嚴密觀察血壓變化。準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。急性腦出血SBP≥180/100mmHg時應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時后恢復(fù)使用降壓藥物。缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%或存在嚴重顱內(nèi)動脈狹窄時降壓治療應(yīng)謹慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。目前八十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓急癥高血壓急癥(hypertensiveemergencies)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層動脈瘤、子癇等2010中國高血壓防治指南目前九十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓急癥

應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。2010中國高血壓防治指南目前九十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓亞急癥高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。2010中國高血壓防治指南目前九十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥治療原則：及時降低血壓，靜脈滴注給藥，病情允許及早口服降壓藥物控制性降壓：開始1h內(nèi)將平均動血壓降低不超過25%，2-6h內(nèi)血壓降至約160/100mmHg左右，24-48h內(nèi)降至正常，主動脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100-110mmHg左右。合理選擇降壓藥物：起效迅速、半衰期短、副作用小，靜脈用藥如硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平高血壓亞急癥治療原則：24-48h內(nèi)降低血壓，口服快速起效降壓藥目前九十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉10-200ug/min立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-200ug/min2-5分5-10分頭痛、嘔吐尼卡地平0.5-10ug/kg/min5-10分1-4小時心動過速、頭痛、潮紅拉貝洛爾20-100mgIV5-10分3-6小時惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、

24小時不超過300mg體位性低血壓2010中國高血壓防治指南目前九十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點難治性高血壓目前九十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點妊娠高血壓降血壓治療的策略

非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松）是妊娠合并高血壓安全的，有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。

妊娠期間的降壓用藥不宜過于積極，治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進行。治療的策略、用藥時間的長短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度,以及對血壓升高所帶來危害的評估。在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100mmHg時應(yīng)開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。目前九十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點常用妊娠合并高血壓的治療藥物

目前九十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點代謝綜合征我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于農(nóng)村(9.7%vs4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。目前九十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點兒童與青少年高血壓診斷：兒童測量坐位右上臂肱動脈血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準(zhǔn)確測量非常重要。建議實際測量中同時記錄K4和K5。治療：絕大多數(shù)高血壓兒童通過非藥物治療即可達到血壓控制目標(biāo)。

高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療：

出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害，

糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物如α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，因為副作用的限制多用于嚴重高血壓和聯(lián)合用藥。

目前九十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄睡眠呼吸暫停低通氣綜合征鑒別診斷目前一百頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能①高血壓發(fā)病年齡＜３０歲；②重度高血壓（高血壓３級）；③降壓效果差，血壓不易控制；④血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；⑤夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；⑥血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；⑦陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；⑧下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓差值＞２０ｍｍＨｇ，股動脈等搏動減弱或不能觸及；⑨長期口服避孕藥者。目前一百零一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點病因：

急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實質(zhì)性高血壓目前一百零二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點治療：嚴格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要3種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎實質(zhì)性高血壓目前一百零三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點

是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓目前一百零四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音腎動脈多普勒超聲、放射核素腎圖、腎動脈CT及MRI有助于診斷.

腎動脈造影可明確診斷腎血管性高血壓目前一百零五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點治療：經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓目前一百零六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥，血壓輕、中度升高，1/3表現(xiàn)為頑固性高血壓。實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血漿和尿醛固酮增多（血漿醛固酮/腎素活性比值增大）超聲、放射性核素、CT、MRI可確定病變性質(zhì)和部位。治療：腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫：首選手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)增生：腎上腺大部切除，術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥目前一百零七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：大多為良性，10%為惡性，手術(shù)切除效果好；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細胞瘤目前一百零八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點嗜鉻細胞瘤危象首選酚妥拉明1－5mg快速靜注待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后靜滴維持：0.5-1mg/min阻滯劑不能單獨使用目前一百零九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音主動脈造影可確定診斷治療：介入擴張支架植入或血管手術(shù)方法主動脈縮窄目前一百一十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于二十三點皮質(zhì)醇增多癥發(fā)病機制：

促腎上腺皮質(zhì)激素過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。臨床特點：高血壓、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等。診斷：實驗室：24小時尿17羥或1