多重耐藥菌課件

多重耐藥菌課件演示文稿目前一頁\總數四十八頁\編于十七點多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)：有多重耐藥性的病原菌。一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株（P-resisitence）：對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶烯、四環(huán)素類、奎諾酮及磺胺類等耐藥。多重耐藥性(multipleresistance,MDR)系指同時對多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性目前二頁\總數四十八頁\編于十七點全球關注的高耐藥多重耐藥菌多重耐藥結核分枝桿菌MDR-TB

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRSA

萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌VRSA

萬古霉素耐藥腸球菌VRE青霉素耐藥肺炎鏈球菌PRSP

三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科陰性桿菌目前三頁\總數四十八頁\編于十七點細菌主要耐藥機制產生水解酶：如β-內酰胺酶、鈍化酶；結合靶位改變：如青霉素結合蛋白PBP-2a；其親和力極低，不易與抗菌藥物結合；通道蛋白改變：滲透性改變；泵出機制；其它：產生生物被膜，休眠狀態(tài)等。目前四頁\總數四十八頁\編于十七點獲知方法：血培養(yǎng)痰培養(yǎng)各種導管、傷口培養(yǎng)目前五頁\總數四十八頁\編于十七點血培養(yǎng)：新鮮離體的血液標本接種于營養(yǎng)培養(yǎng)基上，在一定溫度、濕度等條件下，使對營養(yǎng)要求較高的細菌生長繁殖并對其進行鑒別，從而確定病原菌的一種人工培養(yǎng)法臨床診斷敗血癥的重要方法陽性結果對明確診斷、對癥治療有極高的應用價值目前六頁\總數四十八頁\編于十七點采血量：對嬰幼兒和兒童，一般采血3~5ml用于血培養(yǎng)。成人血培養(yǎng)的標本量為10ml，血液和肉湯比一般推薦為1:5~10血培養(yǎng)的數量：采集血培養(yǎng)都應該在使用抗生素之前進行，推薦同時采集2~3份血目前七頁\總數四十八頁\編于十七點痰培養(yǎng)：將痰液標本接種于營養(yǎng)培養(yǎng)基上，在一定溫度、濕度等條件下，使對營養(yǎng)要求較高的細菌生長繁殖并對其進行鑒別，從而確定病原菌的一種人工培養(yǎng)法目前八頁\總數四十八頁\編于十七點在ICU常見的幾種超級細菌：MRSA:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

VRSA:耐萬古霉素金黃色葡萄球菌

VRE:萬古霉素耐藥腸球菌

Ab:鮑曼不動桿菌P.Aeruginosa:銅綠假單胞菌

Stenotrophomonasmaltophilia：嗜麥芽窄食單胞菌目前九頁\總數四十八頁\編于十七點耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株產金屬酶菌株腸球菌屬銅綠假單胞菌的多重耐藥性

幾種特殊耐藥菌株的藥敏結果解釋目前十頁\總數四十八頁\編于十七點耐甲氧西林的金黃色葡萄球（MRSA）目前敏感的抗生素是糖肽類（如萬古霉素）。對青霉素，頭孢菌素類及β—內酰胺酶抑制劑均耐藥目前十一頁\總數四十八頁\編于十七點萬古霉素中介/耐藥金黃色葡萄球（VISA/VRSA）兼有MRSA的特點，并且對糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）耐藥；但對新藥利奈唑烷，喹奴普汀/達福普汀敏感。

目前十二頁\總數四十八頁\編于十七點萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）

目前尚無單一抗生素可以控制；多采取聯(lián)合治療措施。目前十三頁\總數四十八頁\編于十七點

質粒介導的超光譜β—內酰胺酶（ESBLs）對青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南耐藥；但可被棒酸、舒巴坦抑制。對頭霉素類和碳青霉烯類敏感。(現已有耐藥現象）易產超光譜β—內酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌、大腸埃希菌、產氣腸桿菌、其它腸桿菌、銅綠假單胞菌等。目前十四頁\總數四十八頁\編于十七點產超廣譜β-內酰胺酶菌株（ESBLs）1983年世界首例報道，最初在肺炎克雷伯菌中檢出。CAZCAZ+CAL長期大量使用第三代頭孢后產生此酶，β-內酰胺酶突變（CTM，SHV）。ESBL能水解頭孢類、青霉素類和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制ESBL不能水解炭青霉烯類抗生素(泰能)、頭霉素類。

ESBL檢測CAZ+CAL>=

CAZ5mm為ESBL菌株目前十五頁\總數四十八頁\編于十七點

易產AmpC酶菌株易產質粒介導的產AmpC酶菌株：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌、腸桿菌屬、弗勞地枸櫞桿酸菌等。易產染色體介導的產AmpC酶菌株：腸桿菌屬（陰溝、產氣）、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽性的變形桿菌、摩氏摩根菌、普羅威登斯菌等。目前十六頁\總數四十八頁\編于十七點β-內酰胺金屬酶在金屬離子Ca2+、Mg2+存在時、可激活細菌金屬酶。IPMIPM+EDTA金屬酶可水解β-內酰胺酶類，同時也水解炭青霉烯類。金屬酶不被棒酸、鄰氯西林抑制，可被EDTA抑制。金屬酶檢測酶IPM+EDTA>=IPM5mm嗜麥芽窄食單胞菌易產生金屬酶，還有枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌。目前十七頁\總數四十八頁\編于十七點

易產碳青酶烯酶菌株嗜麥芽窄食單胞菌（天然耐藥）、陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、鮑曼不動桿菌。目前十八頁\總數四十八頁\編于十七點

產碳青酶烯酶細菌感染的治療由于產碳青酶烯酶細菌耐藥機制比較復雜，目前尚無可以高效控制該類產酶菌感染的藥物，臨床治療方案還需依賴藥敏結果進行制定。單環(huán)酰氨類、環(huán)丙沙星、慶大霉素對部分產酶株有活性。對產OXA型碳青酶烯酶的鮑曼不動桿菌，部分可選用含舒巴坦的復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦等，產A類酶菌株可選用三代頭飽菌素。目前十九頁\總數四十八頁\編于十七點嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌的L1酶:天然碳青酶烯酶對多粘菌素B、替卡西林、氨曲南、亞胺培南耐藥。嗜麥芽窄食單胞菌的L2酶：屬于2e類水解頭孢菌素、氨曲南，能被克拉維酸抑制；替卡西林/克拉維酸較敏感。目前二十頁\總數四十八頁\編于十七點銅綠假單胞菌感染由于存在膜通透性低、生物被膜、產生頭孢菌素酶、金屬酶及主動外排等耐藥機制，對許多抗菌藥物天然耐藥。即使對其作用比較強的碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南、三代頭孢菌素的頭孢他啶、第四代頭孢菌素頭孢吡肟、復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙類的阿米卡星及喹諾酮類的環(huán)丙沙星，近年大醫(yī)院的耐藥監(jiān)測發(fā)現其敏感率均在85%以下。目前二十一頁\總數四十八頁\編于十七點

并在耐藥監(jiān)測中發(fā)現碳青霉烯類抗生素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥，因此碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌的感染仍有許多可選頭孢他啶，同樣頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選碳青霉烯類抗生素。

目前二十二頁\總數四十八頁\編于十七點銅綠假單胞菌藥敏結果分析及抗生素選用該菌有多種耐藥機制存在，應根據藥敏試驗結果選擇治療藥物。假單胞菌在治療過程中很容易產生耐藥性，所以治療3～4天后需重新分離細菌做藥敏。目前二十三頁\總數四十八頁\編于十七點

耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗菌藥物選擇性壓力）：由于過多地使用抗菌藥物，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院之間甚至社區(qū)中傳播目前二十四頁\總數四十八頁\編于十七點特殊耐藥菌的檢出率分析ESBLs數量/總數%大腸埃希菌150/24062.5克雷伯菌屬70/13053.8多耐藥銅綠45/19023.7MRSA23/13017.7注：ESBLs=超廣譜β內酰胺酶，

MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。目前二十五頁\總數四十八頁\編于十七點

合理使用抗菌素原則1、根據被檢菌藥敏試驗結果，選擇治療藥物。在未獲得藥敏試驗結果前，可根據經驗選擇藥物。但藥敏試驗結果與經驗用藥不符，應盡早更改。經驗用藥時間盡可能縮短，以免病原菌被抑制而培養(yǎng)不出來。2、盡量選擇對病原菌有效的窄譜抗菌素。廣譜藥不可長期使用，也不可多種藥物同時使用，以免大量殺滅體內正常菌群，導致菌群失調，誘發(fā)二重感染。目前二十六頁\總數四十八頁\編于十七點

合理使用抗菌素原則3、盡可能使用原有抗菌素，如無效再選擇新藥。用藥過程中應注意療效和其他不良反應，如無效或發(fā)現副作用，應及時停藥。4、是否有多耐藥菌株，一定要采取針對該菌株的有效藥物治療。5、不可在皮膚，粘膜傷口處用藥，以免細菌少量多次接觸藥物，誘發(fā)耐藥。6、感染膿腫要切開引流再用藥。目前二十七頁\總數四十八頁\編于十七點

忠告沒有一種抗菌藥物能完全避免耐藥問題盡量減少不必要的使用盡量避免使用高選擇性的品種使用抗菌藥物不能取代良好的感染控制措施及時、準確的病原學檢查有助于抗菌藥物合理應用目前二十八頁\總數四十八頁\編于十七點預防抗菌藥物耐藥的12項措施：

12遏制醫(yī)務工作者傳播

11隔離患者

10及時停用抗菌藥物

9嚴格掌握萬古霉素應用指證

8治療感染，而非寄殖

7治療感染，而非污染

6專家會診

5應用當地資料

4控制抗菌藥物應用

3針對性病原治療

2拔除導管

1接種疫苗

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings目前二十九頁\總數四十八頁\編于十七點預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？目前三十頁\總數四十八頁\編于十七點一、建立健全多重耐藥菌感染和定植病例的監(jiān)測與報告制度完善多重耐藥菌的主動篩查制度：對于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素

--長期入住ICU患者；

--接受過廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染；

--留置各種插管如氣管插管或切開；

--合并慢性基礎疾病患者。常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標本，確定是否存在多重耐藥菌的感染或定植。目前三十一頁\總數四十八頁\編于十七點臨床微生物實驗室當檢測到異常的耐藥模式時能夠迅速通知感染控制人員和病房人員。并在檢驗單上注明。

產NDM-1、KPC泛耐藥腸桿菌科細菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌（VRE）產生超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)的細菌多重耐藥的鮑曼不動桿菌

目前三十二頁\總數四十八頁\編于十七點微生物實驗室每半年至少向全院公布一次臨床常見分離菌株的藥敏情況，包括多重耐藥菌的檢出率或發(fā)病趨勢。臨床醫(yī)生基本知曉常見多重耐藥菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致檢出率和耐藥率目前三十三頁\總數四十八頁\編于十七點二、加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產生嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案；根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物。嚴格執(zhí)行圍術期抗菌藥物預防性應用的相關規(guī)定。目前三十四頁\總數四十八頁\編于十七點加強碳青霉烯和糖肽類抗菌素管理，

促進抗菌藥物的合理應用–推薦使用碳青霉烯的情況：.危及生命的嚴重感染的經驗性治療；.多重耐藥革蘭陰性菌的治療；.需氧、厭氧混合的嚴重感染；–不能使用碳青霉烯的情況：.MRSA和VRE感染；.非難治菌感染；.非危及生命的嚴重感染的一線治療。目前三十五頁\總數四十八頁\編于十七點謹慎使用萬古霉素

–推薦使用萬古霉素的情況：.甲氧西林耐藥的陽性球菌感染.致死性感染，且對β內酰胺過敏.抗生素相關性腹瀉，且滅滴靈無效.院內高度耐藥陽性球菌分離率高，手術預防：心臟瓣膜和全髖置換目前三十六頁\總數四十八頁\編于十七點下列情況不推薦使用萬古霉素

常規(guī)手術預防.中性粒細胞伴發(fā)熱，經驗性治療.預防導管相關性感染.消化道滅菌治療.清除MRSA的定植.抗生素相關腹瀉的一線治療.低體重兒的預防治療.腹透或血透的預防治療.敏感陽性球菌的治療目前三十七頁\總數四十八頁\編于十七點三、強化預防與控制措施（一）嚴格實施隔離措施1、對所有病人均應執(zhí)行標準預防措施。當執(zhí)行有飛濺物產生的操作時如傷口沖洗、口腔吸痰、插管，護理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時醫(yī)務人員應使用口罩。2、對多重耐藥菌感染或定植患者，應在標準預防的基礎上，執(zhí)行“接觸隔離”的措施。目標多重耐藥菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。目前三十八頁\總數四十八頁\編于十七點“接觸隔離”的措施盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染或者定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。相關醫(yī)療器械或物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等專用。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品應當在每次使用后擦拭消毒。

3.實施床邊隔離時，應先對其他患者實施診療護理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。

目前三十九頁\總數四十八頁\編于十七點（二）嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和標準操作規(guī)程

。1、特別是在進行各種侵襲性操作如實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時；2、有效預防泌尿道感染、呼吸機相關性肺炎、導管相關的血流感染、手術部位感染等常見醫(yī)院感染。目前四十頁\總數四十八頁\編于十七點1、要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。2、對醫(yī)務人員和病人手頻繁接觸的物體表面，采取適宜的消毒劑進行擦拭、消毒；3、出現或者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時，應增加清潔、消毒頻次。4、被患者血液、體液污染之處應立即消毒。目前四十一頁\總數四十八頁\編于十七點5、在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的生活垃圾和醫(yī)療垃圾，均應按照醫(yī)療廢物進行處理。目前四十二頁\總數四十八頁\編于十七點（四）嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）：1、洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經濟、最有效地方法。2、醫(yī)務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。消耗量應達到每床日20ml以上。目前四十三頁\總數四十八頁\