盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座

盆腔器官膨出壓力性尿失禁尿失禁、排便功效障礙、尿潴留、陰道腫物、會陰部疼痛、性生活不滿意、性交不適女性盆底功效障礙性疾病盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第1頁子宮脫垂發(fā)病率為0.04～0.14%51～60歲婦女發(fā)病率為0.33%60歲以上為0.71%子宮脫垂年紀分段中,50～59歲占12.5%,≥60歲以上者占76.7%

發(fā)病概況盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第2頁國外大樣本SUI流行病學調(diào)查顯示：

12.5％婦女患有SUI60歲以上老年婦女SUI患病率高達26.7％國內(nèi)大樣本流行病學調(diào)查顯示（福建、武漢）SUI發(fā)病率分別為9.1～16.3%和18.5％老年婦女SUI發(fā)病率高達29％

發(fā)病概況盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第3頁尿失禁定義和分類

客觀存在不自主尿液排出,并對社會活動和衛(wèi)生造成不良影響。以壓力性、緊迫性和混合性尿失禁最為常見。

盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第4頁壓力性尿失禁

(stressurinaryincontinence,SUI)

定義：咳嗽、大笑、噴嚏及運動時發(fā)生尿失禁。原因：分娩、產(chǎn)傷造成膀胱頸、尿道支撐結(jié)構(gòu)破壞，尿道周圍結(jié)締組織損傷和松弛，尿道活動度過大。結(jié)締組織彈性下降，尿道內(nèi)括約肌功效缺點或創(chuàng)傷等，致尿道不能正常關(guān)閉。盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第5頁女性SUI常見病因盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第6頁腹內(nèi)壓傳至尿道和膀胱頸，并壓向支持它宮頸恥骨筋膜和陰道前壁，將尿道口關(guān)閉。盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第7頁吊床假說（DaLancey1994）陰道前壁被肛提肌恥尾肌及其附著筋膜支持，形成吊床，支持尿道。盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第8頁

緊迫性尿失禁

(urgeurinaryincontinenceＵＵＩ)

指有強烈尿意，又不能由意志控制而尿液經(jīng)尿道流出。分兩類：特發(fā)性膀胱過動癥、神經(jīng)病理型逼尿肌功效亢進。盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第9頁混合性尿失禁

(mixeduriaryincontinence,ＭＵＩ)

指壓力性尿失禁和緊迫性尿失禁同時存在。對壓力性尿失禁進行任何手術(shù)嘗試前,逼尿肌不穩(wěn)定性必須得到藥品治療，以免影響手術(shù)療效。盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第10頁充溢性尿失禁

(overflowurinaryincontinence,OUI)

膀胱過分充盈，當膀胱內(nèi)壓升高，超出了最大尿道壓時引發(fā)尿液連續(xù)或間斷溢出稱之為充溢性尿失禁；臨床表現(xiàn)：尿頻、尿淋漓不盡、尿殘留等膀胱不穩(wěn)定癥狀；常見病因：糖尿病、脊髓下部損傷、盆腔腫瘤根治性手術(shù)瘢痕狹窄、結(jié)石及藥品等。盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第11頁完全性尿道關(guān)閉機能不全定義:尿道關(guān)閉壓呈連續(xù)負值,無膀胱壓升高,尿失禁為連續(xù)性時為完全尿道關(guān)閉機能不全。也稱括約肌缺失性尿失禁。病因：先天性尿道括約肌發(fā)育不全或缺失外傷、產(chǎn)傷及醫(yī)源性尿道括約肌損傷冰凍尿道亦稱之為管狀尿道。盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第12頁

后天性尿道外尿失禁最常見于分娩、盆腔手術(shù)后引發(fā)膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺

先天性尿道外尿失禁見于各種先天畸形，如輸尿管異位、尿道憩室

尿道外尿失禁類型盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第13頁診療步驟分四步：確定是否尿失禁；確定尿道內(nèi)尿失禁或尿道外尿失禁；確定尿道內(nèi)尿失禁類型；病因?qū)W診療。診療與判別盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第14頁重視病人主訴；問卷形式；應詳盡問詢病史；體格檢驗深入確定尿失禁存在：體檢時應在不一樣膀胱容量、不一樣體位、腹壓增加、體力活動下觀察；注意尿失禁量及方式（如滴狀、噴射狀、排尿狀）。護墊試驗確定有沒有尿失禁盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第15頁尿道內(nèi)尿失禁與尿道外尿失禁判別

有陰道手術(shù)、盆腔手術(shù)、骨盆外傷及難產(chǎn)史，患者，應注意排除各種類型尿瘺；會陰部及陰道檢驗初步作出判別診療；用稀釋美藍液150ml注入膀胱，判別膀胱、尿道陰道瘺、膀胱宮頸陰道瘺和輸尿管陰道瘺；排除尿道憩室；大型憩室經(jīng)過陰道檢驗可基本確定小憩室應結(jié)合X光造影、膀胱鏡檢驗確診盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第16頁各種類型尿道內(nèi)尿失禁診療泌尿生殖系統(tǒng)解剖和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；測定殘余尿及尿常規(guī)檢驗；特殊診療試驗；尿流動力學測定；Ｂ超檢驗及內(nèi)窺鏡檢驗；Ｘ線檢驗。盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第17頁讓病人膀胱充盈后排尿，統(tǒng)計尿量；導尿測殘余尿，殘余尿>100ｍl為異常；經(jīng)過B超測定殘余尿量(長×寬×深×0.6)；尿常規(guī)檢驗及尿細菌培養(yǎng)。殘余尿及尿液檢驗盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第18頁張力性試驗(stresstest)

護墊試驗(padtest)誘發(fā)試驗(valsalvatest)棉簽試驗(Ｑ-tiptest)

膀胱頸抬高試驗

(Mashall-Marchetttest)感覺和運動神經(jīng)系統(tǒng)反射

盆底肌功效檢測

特殊診療試驗盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第19頁讓病人膀胱充盈,取膀胱截石位或站立位雙腳平肩寬，要病人重復咳嗽或用力10次左右，觀察病人尿道有否漏尿。壓力性尿失禁者腹壓增高時出現(xiàn)漏尿，而且表現(xiàn)為短暫少許或滴狀漏尿。張力性試驗(stresstest)盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第20頁0分:開始：墊好尿墊，在15分鐘內(nèi)飲完500ml水，坐在椅子上或床上不動15分：連續(xù)行走30分鐘，上下樓梯1次①坐椅子，站起，重復10次②強烈咳嗽10次③在一個地方往返走動10分鐘④彎腰拿床上物品動作10次⑤流水洗手1分鐘60分：終止試驗Padtest方法盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第21頁Padtest結(jié)果評價檢驗前：測定紙尿墊重量——g(a)檢驗后：測定紙尿墊重量——g(b)排尿，測尿量——ml尿失禁量＝(b)－(a)＝——g結(jié)果分析：≤2g，無尿失禁

2.1—5g，輕度尿失禁

5.1—10g，中度尿失禁

10.1—50g，重度尿失禁

250.1g，極重度尿失禁盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第22頁誘發(fā)試驗(valsalvatest)充盈膀胱,患者取膀胱截石位，用力屏氣或咳嗽，觀察尿道口溢尿情況及程度。如在相對排空狀態(tài)下仍有尿液溢出，多尿道內(nèi)括約肌功效缺點。

誘發(fā)試驗（valsalvatest）盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第23頁

能粗略反應膀胱尿道角度和尿道活動度；以特制棉簽插入尿道約4cm，其尖端達膀胱頸水平，囑患者重復咳嗽或誘發(fā)試驗(Valsalva狀態(tài))下觀察棉簽擺動角度；正?！?0度，如＞30度，膀胱頸及尿道活動度較大，支持壓力性尿失禁診療。棉簽試驗（Q-tiptest）盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第24頁棉簽試驗應力狀態(tài)時棉簽角度改變超出30度，表明有尿道下移。盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第25頁膀胱尿道造影 檢驗體位為側(cè)坐 位，攝片時間靜止期和排尿期，主要了解膀胱支撐缺失程度。 后尿道膀胱角 (Posteriorurethrovesical Angle,PUV) >115o為異常盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第26頁膀胱頸抬高試驗

(Mashall-Marchetttest)檢驗者把中、食指放入陰道前壁尿道兩旁,指尖位于膀胱與尿道交界處，向前上將膀胱頸抬高，再行誘發(fā)試驗。如漏尿現(xiàn)象消失則為陽性。用張開無齒卵圓鉗將移動尿道上提置于恥骨聯(lián)合后方(兩鉗葉分別置于尿道兩旁,勿壓住尿道),當病人用力時觀察有否遺尿。卵圓鉗所置有效部位就是庫柏氏韌帶懸吊術(shù)所需縫合部位。這一試驗目標是了解手術(shù)糾正高度移動尿道后效果。盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第27頁感覺和運動神經(jīng)系統(tǒng)反射主要是骶2～4相關(guān)神經(jīng)反射,包含陰蒂反射、肛周皮膚感覺、肛門括約肌收縮。反射、感覺亢進或提醒神經(jīng)性損害。盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第28頁囑患者緊縮陰道，收縮提肛肌,如收縮≥10秒為正常，收縮過短，提醒肛提肌損傷。盆底肌功效檢測盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第29頁盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第30頁盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第31頁壓力性尿失禁膀胱造影臨床意義傳統(tǒng)膀胱尿道造影不論參考何種參數(shù)， 主要用于判斷膀胱頸后尿道下移程度逼尿肌靜止狀態(tài)下，膀胱頸處于開放狀態(tài)， 提醒尿道固有括約肌缺點型壓力性尿失禁盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第32頁膀胱功效評定尿道功效評定尿動力學評定目標盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第33頁正常女性膀胱容積殘余尿量(residualurinevolume)<50ml膀胱內(nèi)靜止壓:5-10cmH2O

膀胱充盈時內(nèi)壓:10-25cmH2O初感容量:150-250ml最大膀胱容量:400-600ml膀胱順應性（V/Pdet）>40ml/cmH2O排尿時尿流率15ml/sec，Pdet<50cmH2O盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第34頁膀胱充盈期CMG圖盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第35頁膀胱測壓各項指標均屬正常，殘余尿為零。膀胱空虛壓＜

10cmH2O。逼尿肌充盈壓＜

25cmH2O。無逼尿肌不穩(wěn)定收縮，順應性正常。腹壓增高時漏尿。SUI尿動力學改變盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第36頁壓力性尿失禁圖(GSI)盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第37頁緊迫性尿失禁：有逼尿肌不穩(wěn)定收縮，順應性降低(<40ml/cmH2O)。

充溢性尿失禁：膀胱順應性降低，逼尿肌充盈壓高達52.0±29.54cmH2O，并有大量殘余尿。高張性逼尿肌功效失調(diào)：排尿期逼尿肌壓(Pdet)連續(xù)性升高或在高水平波動。尿動力學改變盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第38頁膀胱過動癥圖(DI)盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第39頁尿道壓力測驗(UPP)盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第40頁測定解剖尿道長度、功效尿道長度、控制帶長度、最大尿道壓和最大尿道關(guān)閉壓。若功效性尿道長度縮短、最大尿道壓及最大尿道關(guān)閉壓下降，是診療壓力性尿失禁主要指標。若最大尿道關(guān)閉壓<20cmH2O，提醒尿道括約肌功效不全。

尿道壓力測驗（UPP）盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第41頁尿道功效評定標準尿道固有括約肌功效缺失（intrinsicsphincterdeficiency,ISD）或稱III型壓力性尿失禁尿道壓力描記：最大尿道閉合壓≤20cmH2O腹壓漏尿點壓力測定：ALPP≤60cmH2O盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第42頁經(jīng)陰道和直腸B超，了解膀胱位置改變和膀胱頸移動度；B超診療壓力性尿失禁三項指標：休息狀態(tài)膀胱角≥95°膀胱角與恥骨弓距離≥2.3ｃｍ膀胱頸活動度≥20°其中二項符合則可作診療B超殘余尿計算公式：長×寬×深×0.6B超檢驗盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第43頁了解尿道長度；了解尿道張力；了解瘺管位置；排除膀胱粘膜病變。

尿道鏡和膀胱鏡檢驗盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第44頁膀胱尿道造影：了解尿道角度改變，膀胱尿道位置改變及膀胱頸改變。尿動力學電視膀胱尿道造影錄像(video-CMG)：動態(tài)和連續(xù)地觀察膀胱頸改變及準確判斷腹壓性漏尿點壓。video-CMG：最直觀、最準確檢驗方法壓力性尿失禁診療和判別診療。X線檢驗盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第45頁有利于了解膀胱功效；統(tǒng)計24小時液體攝入質(zhì)和量；排尿時間和次數(shù)；排尿量；尿失禁發(fā)生次數(shù)；尿量和發(fā)生時伴隨活動及癥狀；是否有咳嗽、尿急、尿淋漓不盡。排尿日志盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第46頁天天排尿日志時間飲水排尿意外其它類型數(shù)量（毫升）次數(shù)尿量（毫升）意外漏尿少中多尿急那時在做什么？6-8AM□□□□是□否8-10AM□□□□是□否10-12AM□□□□是□否12-2PM□□□□是□否2-4PM□□□□是□否4-6PM□□□□是□否6-8PM□□□□是□否8-10PM□□□□是□否10-12PM□□□□是□否盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第47頁壓力性尿失禁臨床分度標準輕度：尿失禁僅發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時中度：尿失禁發(fā)生在日常活動如走路及從椅子上站起來時重度；在站立位即有尿失禁盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第48頁

1分2分

發(fā)生尿失咳嗽、打噴嚏、舉爬樓梯、行走、大禁狀態(tài)重物、跑步運動笑、性交頻率每七天每日數(shù)量<1張墊子/天>2張墊子/天輕度：1-3分中度：4-7分重度：>8分

張力性尿失禁臨床評分盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第49頁I型：單純型壓力性尿失禁II型：壓力性尿失禁併有膀胱頸過動Ⅲ型：壓力性尿失禁併有尿道括約肌功效不全

壓力性尿失禁分型盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第50頁盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第51頁Cystocele盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第52頁Rectocele盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第53頁盆底功能障礙性疾病的診療和康復治療的評價專家講座第54頁盆底器官脫垂檢驗步驟第一步:了解有沒有陰道前、后、側(cè)壁及陰道頂端損傷及程度；第二步:了解陰道后壁損傷部位，區(qū)分腸疝和高位直腸