心律失常概述課程

心律失常概述課程第一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第1頁(yè)，共58頁(yè)。內(nèi)容心律失常概述心律失常的分類心律失常的藥物治療心律失常的非藥物治療2第二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第2頁(yè)，共58頁(yè)。心律失常概述3第三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第3頁(yè)，共58頁(yè)。心律失常概述

心臟的電－機(jī)械收縮耦聯(lián)心動(dòng)周期（心房、心室收縮與舒張）聯(lián)律間期房室同步性兩個(gè)心室的同步性4第四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第4頁(yè)，共58頁(yè)。心律失常概述心律失常的定義心律失常的發(fā)生率（兩個(gè)100%)心律失常前三位是室早、房顫、房早心律失常的病因（生理原因100％、病理原因100％）前六位病因分別是：缺血、炎癥、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)體液因素、藥物影響、心臟結(jié)構(gòu)改變（重構(gòu)）心律失常發(fā)生機(jī)制：自律性增高、折返、觸發(fā)5第五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第5頁(yè)，共58頁(yè)。心律失常概述心律失常是心血管內(nèi)科極為常見(jiàn)的一種臨床表現(xiàn)良性心律失常雖不致命但依然可引發(fā)很多臨床問(wèn)題惡性心律失常是許多心血管疾病主要致死原因心衰、心源性休克、心律失常相比孰更重要6第六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第6頁(yè)，共58頁(yè)。心律失常的基礎(chǔ)研究心電技術(shù)光電標(biāo)測(cè)技術(shù)三維電解剖標(biāo)測(cè)技術(shù)膜片鉗技術(shù)頻譜分析技術(shù)信號(hào)疊加技術(shù)7第七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第7頁(yè)，共58頁(yè)。激動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏心律失常分類激動(dòng)起源異常心律失常異位心律被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律（房性、房室交界性、室性）主動(dòng)性：期前收縮（房性、房室交界性、室性）心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界性、室性）撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個(gè)部位）病理性傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度）室內(nèi)阻滯（左、右束支阻滯，左束支分支阻滯）意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征8第八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第8頁(yè)，共58頁(yè)。心律失常的分類沖動(dòng)起源異常9第九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第9頁(yè)，共58頁(yè)。心律失常的分類沖動(dòng)傳導(dǎo)異常10第十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第10頁(yè)，共58頁(yè)。心律失常的藥物治療11第十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第11頁(yè)，共58頁(yè)。心律失常藥物治療的極端重要性盡管各種心律失常非藥物治療方興未艾，如射頻消融技術(shù)、起搏技術(shù)等。但就我國(guó)國(guó)情而言，絕大多數(shù)心律失常患者還需要使用方便、價(jià)廉、安全、有效的藥物治療藥物治療是一切心律失常治療的基石12第十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第12頁(yè)，共58頁(yè)。

避免心律失常的不安全因素

方能提高藥物的安全性惡性心律失常左心功能不全室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)急性炎癥、缺血電解質(zhì)失衡藥物劑量增減過(guò)快不適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物13第十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第13頁(yè)，共58頁(yè)。宏觀把握心律失常的治療高度重視，從病因上預(yù)防心律失常認(rèn)真治療基礎(chǔ)心臟病注重心律失常的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)變化改善左室功能預(yù)防血栓栓塞14第十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第14頁(yè)，共58頁(yè)。心律失常處理程序心律失常發(fā)生的背景—有無(wú)器質(zhì)性心臟病心律失常是否引起血液動(dòng)力學(xué)異常心律失常本身的惡性程度15第十五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第15頁(yè)，共58頁(yè)。抗心律失常藥物(AAD)分類

（Vaughn-Williams分類法）I類：阻滯鈉（離子）通道II類：阻滯β-腎上腺素能受體III類：阻滯鉀通道IV類：阻滯鈣通道

中藥—尚未分類16第十六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第16頁(yè)，共58頁(yè)。I類藥物IA類：具有對(duì)鈉（離子）通道中度阻斷作用，一般僅在心率較快時(shí)引起在心臟組織內(nèi)傳導(dǎo)延長(zhǎng)；奎寧丁，普魯卡因胺，雙異丙吡胺（disopyramide）IB類：對(duì)鈉通道的阻滯作用小，

但在已除極的組織內(nèi)引起明顯的傳導(dǎo)延緩；利多卡因和美西律 IC類：引起顯著的心臟組織內(nèi)傳導(dǎo)延緩氟卡尼和普羅帕酮

17第十七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第17頁(yè)，共58頁(yè)。Vagusnervesβ受體阻滯劑迷走神經(jīng)＋交感神經(jīng)－心率減慢電穩(wěn)定林治湖.醫(yī)師進(jìn)修雜志(內(nèi)科版).2004;27(1):10-2.β1β1中樞β受體阻滯外周β受體阻滯改善心肌缺血II類b受體阻滯作用交感神經(jīng)18第十八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第18頁(yè)，共58頁(yè)。器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致交感激活，引發(fā)室顫WikstrandJ,etal.EurHeartJ.1992;13(SupplD):111-20.心梗、心衰、心肌疾病等應(yīng)激中樞神經(jīng)系統(tǒng)：迷走神經(jīng)活性降低心臟電穩(wěn)定性下降室顫心臟：交感神經(jīng)明顯激活心率增加收縮壓增加心肌收縮力增加心肌缺血心臟性猝死19第十九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第19頁(yè)，共58頁(yè)。III類藥物III類藥物：胺碘酮、索他洛爾、多非利特（dofetilide）和依布利特（ibutilide）抑制一個(gè)或多個(gè)外向鉀離子流，從而使動(dòng)作電位延長(zhǎng)，導(dǎo)致不應(yīng)期變長(zhǎng)。延長(zhǎng)心肌組織的動(dòng)作電位將能防止或終止折返徑路（折返環(huán)）20第二十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第20頁(yè)，共58頁(yè)。IV類藥物鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓21第二十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第21頁(yè)，共58頁(yè)。負(fù)性肌力作用AAD致心律失常作用臨床試驗(yàn)顯示IC類藥物增加發(fā)生致命的猝發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)，一般發(fā)生在冠心病CAST試驗(yàn)CASH和MUSTT試驗(yàn)因此，在有心肌梗死或有持續(xù)性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。 若無(wú)器質(zhì)性心臟病，氟卡尼和普羅帕酮致室性心律失常的發(fā)生率較低。心外毒副作用AAD副作用22第二十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第22頁(yè)，共58頁(yè)。非傳統(tǒng)抗心律失常藥物他丁類藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑醛固酮拮抗劑不飽和脂肪酸（魚(yú)油制劑）黃連素23第二十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第23頁(yè)，共58頁(yè)。非傳統(tǒng)抗心律失常藥物血管緊張素II心臟重構(gòu);可增加心房壓力,導(dǎo)致心房牽張、不應(yīng)期縮短和心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng);通過(guò)促進(jìn)心肌纖維增生以及降低膠原酶活性,使心肌順應(yīng)性降低;促進(jìn)炎癥反應(yīng);引起縫隙連接重構(gòu),提高心肌Cx43的表達(dá)ACEI/ARB24第二十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第24頁(yè)，共58頁(yè)。ACEI/ARBACEI降低高血壓患者房顫的發(fā)生;AFFIRM研究顯示ACEI/ARB顯著降低心功能不全患者房顫的發(fā)生;多個(gè)薈萃分析顯示:使用ACEI/ARB使新發(fā)房顫的危險(xiǎn)性下降18%,使心衰患者新發(fā)房顫的危險(xiǎn)性下降43%。減少電轉(zhuǎn)復(fù)房顫的失敗率和轉(zhuǎn)復(fù)后房顫的復(fù)發(fā)率但近期的GISSI-AF研究卻得出相悖的結(jié)論ACEI/ARB治療房顫的機(jī)制有待深入研究25第二十五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第25頁(yè)，共58頁(yè)。中醫(yī)中藥對(duì)中醫(yī)中藥的理論和實(shí)踐應(yīng)予承認(rèn)中藥的抗心律失常作用更多從整體研究現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)有望能揭示其作用機(jī)制臨床作用的評(píng)價(jià)應(yīng)依靠循證醫(yī)學(xué)的研究常用的抗心律失常中藥：步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒26第二十六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第26頁(yè)，共58頁(yè)。我們?yōu)槭裁催x擇中藥治療心律失常？抗心律失常西藥的毒副作用抗心律失常西藥的致心律失常作用抗心律失常中藥的多靶點(diǎn)作用抗心律失常中藥的安全性及有效性27第二十七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第27頁(yè)，共58頁(yè)。心律失常抑制實(shí)驗(yàn)（著名的CAST實(shí)驗(yàn)）帶給我們的警示作用28第二十八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第28頁(yè)，共58頁(yè)。心律失常的非藥物治療29第二十九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第29頁(yè)，共58頁(yè)。介入性治療外科治療經(jīng)導(dǎo)管消融植入裝置ICD心臟起搏器心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩心律失常非藥物治療藥物治療優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)未钨M(fèi)用較低、使用較方便30第三十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第30頁(yè)，共58頁(yè)。附圖31第三十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第31頁(yè)，共58頁(yè)。各種早搏：房性32第三十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第32頁(yè)，共58頁(yè)。各種早搏：交界性33第三十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第33頁(yè)，共58頁(yè)。各種早搏：室性34第三十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第34頁(yè)，共58頁(yè)。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：室上性35第三十五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第35頁(yè)，共58頁(yè)。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：室性36第三十六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第36頁(yè)，共58頁(yè)。扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

37第三十七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第37頁(yè)，共58頁(yè)。撲動(dòng)與顫動(dòng)：心房撲動(dòng)

38第三十八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第38頁(yè)，共58頁(yè)。撲動(dòng)與顫動(dòng)：心房顫動(dòng)39第三十九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第39頁(yè)，共58頁(yè)。撲動(dòng)與顫動(dòng)：心室撲動(dòng)40第四十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第40頁(yè)，共58頁(yè)。撲動(dòng)與顫動(dòng)：心室顫動(dòng)41第四十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第41頁(yè)，共58頁(yè)。傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯

42第四十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第42頁(yè)，共58頁(yè)。傳導(dǎo)阻滯：房?jī)?nèi)阻滯43第四十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第43頁(yè)，共58頁(yè)。傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯I°44第四十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第44頁(yè)，共58頁(yè)。傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯II°II°Ⅰ型

45第四十五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第45頁(yè)，共58頁(yè)。傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯II°II°II型46第四十六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第46頁(yè)，共58頁(yè)。傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯III°47第四十七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第47頁(yè)，共58頁(yè)。傳導(dǎo)阻滯：束支與分支阻滯

右束支阻滯

48第四十八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第48頁(yè)，共58頁(yè)。傳導(dǎo)阻滯：束支與分支阻滯左束支阻滯

49第四十九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第49頁(yè)，共58頁(yè)。傳導(dǎo)阻滯：束支與分支阻滯左前分支阻滯

50第五十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第50頁(yè)，共58頁(yè)。傳導(dǎo)阻滯：束支與分支阻滯左后分支阻滯

51第五十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第51頁(yè)，共58頁(yè)。題例1病例摘要：患者，男性，28歲，因自數(shù)脈率發(fā)現(xiàn)早搏1天來(lái)診。

患者于1天前無(wú)意中自數(shù)脈搏發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏，頻率數(shù)分鐘1次至5-8次/分不等，與活動(dòng)，飲食無(wú)明顯關(guān)系。無(wú)心悸、胸悶、胸痛，日?；顒?dòng)不受限。近來(lái)進(jìn)食和睡眠正常，體重?zé)o下降。二便正常。既往體健。

查體：T36.8℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。一般狀況無(wú)明顯異常，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染。心界不大，心律不齊，可聞及早搏，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肺部腹部檢查未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：ECG如下圖所示。52第五十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第52頁(yè)，共58頁(yè)。題例1分析步驟：1．診斷及診斷依據(jù)：

初步診斷：心律失?！倚栽绮?/p>

診斷依據(jù)：

（1）青年男性。

（2）偶自數(shù)脈率發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏，無(wú)明顯不適。

（3）既往無(wú)殊。

（4）查體可聞及早搏。

（5）輔助檢查：心電圖示室性早搏。鑒別診斷：房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：也可以出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，但QRS波群前可見(jiàn)提早畸形的P′波。53第五十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第53頁(yè)，共58頁(yè)。題例13．進(jìn)一步檢查

（1）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可詳細(xì)記錄早搏發(fā)生的多少，發(fā)生的規(guī)律，治療效果等。懷疑心肌炎者可行血心肌酶學(xué)檢查。

（2）心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)瓣膜病、心肌病和冠心病等器質(zhì)性心臟病患者。4．治療原則

無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的過(guò)早搏動(dòng)，大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮，由緊張過(guò)度情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的過(guò)早搏動(dòng)可試用鎮(zhèn)靜劑和β受體阻滯劑。

頻繁發(fā)作，癥狀明顯或伴有器質(zhì)性心臟病者，宜盡快找出早搏發(fā)作的病因和誘因，給予相應(yīng)的病因和誘因治療，同時(shí)正確識(shí)別其潛在致命可能，積極治療病因和對(duì)癥治療。54第五十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十三分。第54頁(yè)，共58頁(yè)。題例2病例摘要：患者，女性，30歲，因陣發(fā)心慌3年，復(fù)發(fā)1小時(shí)來(lái)診。

患者于3年前無(wú)誘因間斷出現(xiàn)心慌，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，突然發(fā)作，伴輕度胸悶，無(wú)胸痛，持續(xù)20～30min可以自行突然好轉(zhuǎn)，無(wú)癥狀時(shí)查心電圖正常，每年發(fā)作2～3次，未進(jìn)一步檢查。1小時(shí)前患者再次突然發(fā)作心慌，性質(zhì)程度同前，急來(lái)就診。病來(lái)進(jìn)食和睡眠正常，體重?zé)o下降，二便正常。既往體健。

查體：T36.8℃，P160次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。一般狀況無(wú)明顯異常，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染。心界不大，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肺部腹部檢查未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：ECG如下圖所示。55第五十五頁(yè)，編輯于星期六：十八