兇險型前置胎盤的處理

兇險型前置胎盤處理

及大量輸血策略

2021/10/1012015.4.3北醫(yī)三院2021/10/1022021/10/1032021/10/1042021/10/1052021/10/1062021/10/107兇限性前置胎盤

胎盤與疤痕附著有關

肌瘤剔除史

剖宮產史

前置胎盤兇限性前置胎盤變遷2021/10/1082021/10/1092021/10/10102021/10/1011

如何提高胎盤植入的識別能力良好確診制度和管理流程合理使用影像學方法婦產科從業(yè)人員的警惕意識胎盤植入識別2021/10/1012

孕期確診制度管理流程1孕早期：孕囊與子宮疤痕關系2B超MRI影像學方法3追蹤隨訪掌握既往手術史警惕意識2021/10/10132021/10/10142021/10/1015

終止妊娠時機擇期手術無癥狀：植入者達孕36周完全性者孕37周邊緣性者孕38周部分性者根據(jù)遮蓋宮口情況定緊急手術大出血休克胎兒窘迫2021/10/1016兇險型前置胎盤處理術前1、全面檢查：包括血、尿常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，DIC全套，心肌酶，輸血前檢查，ECG，心臟B超，肝膽脾胰雙腎B超；2、動態(tài)復查B超：注意子宮下段及宮頸是否形成桶狀，胎盤與膀胱的關系；3、MRI：對診斷植入較B超有價值（明確是否穿透性植入，宮頸植入、膀胱植入）。2021/10/10174、糾正貧血，血色素在100克/L以上；5、報告制度：向科主任、醫(yī)務科報告；6、科室內討論，重點管理；7、制定急診手術備用方案；8、術前討論：相關專家參與討論，決定手術時間，手術方案，麻醉方式，手術人員，制定術中術后處理預案；相關科室包括：醫(yī)務科、麻醉科、檢驗科、輸血科、放射科、血管外科、泌尿科、婦科腫瘤、新生兒科等。2021/10/10189、術前充分溝通，理解手術難度和出血風險甚至危及生命，強調子宮切除的必要性，簽署相關手術同意書，包括子宮切除手術同意書。10、評估出血風險，征求產婦及家屬意見決定是否選擇術前動脈球囊導管介入11、充分備血：10單位紅細胞、10單位新鮮血漿、10單位冷沉淀、10單位血小板（手術開始常規(guī)帶6單位紅細胞進手術室)2021/10/101912、藥物及器械物品的準備：宮縮劑、纖維蛋白原、凝血酶原、血管活性藥物、宮腔堵塞球囊、宮腔堵塞紗條、止血帶等。13、如術前明確穿透性植入，膀胱植入，可術前膀胱鏡下置入輸尿管支架，以免術中損傷輸尿管，有條件的在腹主動脈或髂內動脈放置球囊導管。2021/10/1020剖宮產子宮切口選擇避開胎盤避開迂曲擴張的血管子宮下段橫切口：“L”或“J”型子宮體部縱切口子宮上下段縱切口子宮體部橫切口（出血最多一般不采用）2021/10/1021

如何選擇適宜的手術（止血）方法縮宮劑保守性手術子宮切除剖宮產術終止妊娠2021/10/1022手術方式保守性手術治療子宮切除術血管阻斷結扎栓塞子宮壓迫內壓迫球囊、紗條子宮下段縫合壓迫經典子宮縫合壓迫外壓迫契形切除或胎盤原位保留2021/10/1023子宮切除預防性子宮切除胎兒取出不剝離胎盤避免大出血急診子宮切除出血延期子宮切除出血少胎盤全部或部分保留在宮腔配合血管栓阻塞后子宮切除2021/10/1024子宮切除時機？最糾結何時啟動圍產期急診子宮切除術?出血達到多少考慮子宮切除？指南有嗎？標準有嗎？底線：產婦生命安全??！

切除的決策基于多種考量：背景情況？孕產婦當時情況？血源？更多的是共識或經驗2021/10/10252021/10/10262021/10/10272021/10/1028胎盤植入子宮切除與保留子宮的選擇1、子宮切除：核心目標—止血是治療胎盤植入傳統(tǒng)和最常見方式①對于胎盤植入程度較重，患者無生育要求又同意子宮切除者為首選。②產前或產時子宮大量出血及感染。③保守治療過程中出現(xiàn)嚴重出血及感染。中央性前置胎盤并植入，建議全子宮切除避免殘端出血。2021/10/1029子宮切除操作注意事項切除子宮已不可避免時，不可強行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單連續(xù)全層縫閉，以減少出血用導尿管綁扎子宮下段，暫時阻斷子宮動脈血流2021/10/1030如胎盤穿透子宮壁甚至穿透膀胱，可從側路或后路行子宮切除，以最快速度“鉗夾、切斷、下移”直至子宮動脈水平以下，然后縫扎打結。如穿透膀胱需行膀胱部分切除，或部分子宮壁及胎盤原位保留在膀胱上。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應緊貼子宮，連續(xù)少量鉗夾組織2021/10/1031保守性手術或胎盤原位保留

2、保守治療：核心目標—止血+保留子宮患者：迫切要求保留生育能力病情：完全性／部分性植入，血液動力學穩(wěn)定，無凝血功能異常醫(yī)療機構：“三個”條件①及時輸血條件：15～30分鐘②緊急子宮切除條件③監(jiān)測條件：MRI、超聲、感染指標2021/10/1032保守性手術多措并舉：

①血管結扎術：子宮動脈、髂內動脈、子宮下段環(huán)形縫所術。②子宮縫合法：B-lynch縫合、子宮下段壓迫縫合術、局部子宮出血灶縫合、宮頸提拉式縫合。③部分子宮切除術：胎盤附著處子宮部分切除。④宮腔填塞：紗條、子宮球囊導管。⑤介入治療：血管栓塞、球囊壓迫。2021/10/10332021/10/10342021/10/10352021/10/1036血管結扎—子宮動脈結扎2021/10/10372021/10/10382021/10/10392021/10/10402021/10/10412021/10/10422021/10/10432021/10/10442021/10/10452021/10/10462021/10/10472021/10/10482021/10/1049植入胎盤原位保留術時如何處理剖宮產過程中①完全性胎盤植入：胎盤附著端切除臍帶，縫合子宮②部分性植入：盡量切除可剝離部分，無法剝離部分胎盤原位保留，切忌強行剝離2021/10/1050胎盤植入原位保留并發(fā)癥出血和感染2021/10/10512021/10/10522021/10/1053胎盤植入保守手術（胎盤原位保留后）處理術后立即給予預防性抗感染治療嚴密觀察感染相關征象，應盡快完善相關病原學檢查感染多為需氧和厭氧菌多種菌混合感染，建議聯(lián)合用藥（首選青霉素/頭孢類+甲硝唑）一般用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時，膿毒血癥并發(fā)多器官損傷等需較長的療程。2021/10/1054宮縮劑的使用出血：子宮動脈栓塞保守治療失?。盒凶訉m切除術2021/10/1055胎盤原位保留后

MTX使用問題5-FU米非司酮2021/10/10562021/10/10572021/10/10582021/10/10592021/10/10602021/10/10612021/10/10622021/10/1063植入胎盤原位保留后的監(jiān)測①一般監(jiān)測：生命體征、血常規(guī)、凝血功能②胎盤植入深入、范圍及血管改變情況：動態(tài)超聲、MRI③感染指標監(jiān)測：降鈣素原、CRP、宮腔分泌物細菌培養(yǎng)等2021/10/1064④B-HCG監(jiān)測：？低水平的B-HCG并不代表胎盤已吸收，應輔助影像學RCOG,2011B-HCG水平與胎盤吸收程度并不成正比

——不推薦作為常規(guī)獨立監(jiān)測手段2021/10/1065小結①早孕期重視孕囊著床部位確定，孕期明確診斷重點管理②各科間溝通合作，團隊合作尤其重要。術前多學科討論，制定手術方案、成立搶救小組、充分備血、充分溝通③根據(jù)術時情況決定行子宮切除術或保守手術治療（需慎重選擇病例）④子宮切口選擇：避開胎盤避開迂曲血管符合適應癥的胎盤植入者胎盤原位保留的保守治療有效2021/10/1066⑤每種止血方法都是有用的，但每種止血方法都不是肯定有效的，故需要多種方法靈活應用，多措并用，保守治療方法無效時，及時果斷切除子宮。⑥難治性產后出血要考慮其他原因，尤其，當病情變化，用產后出血無法解釋時，要隨時調整思維，需要考慮不典型羊水栓塞等。2021/10/1067⑦胎盤原位保守治療的主要并發(fā)癥：出血和感染⑧MTX不再作為胎盤植入保守治療的常規(guī)用藥⑨B-HCG不作為胎盤植入療效的常規(guī)獨立監(jiān)測指標2021/10/1068大量輸血策略據(jù)報道，胎盤植入孕產婦死亡率高達7%，約有90%的胎盤植入患者需要輸血，有40%輸血超過10U紅細胞懸液，可見輸血在搶救胎盤植入造成的產后出血中是至關重要的。2021/10/1069但是大量輸血后凝血功能障礙、酸中毒以及低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，造成接受大量輸血患者的死亡率亦較高。因此，合理、及時和充足的大量輸血，對降低胎盤植入患者的死亡率具有重要意義。2021/10/1070（一）大量輸血的定義成人患者在24h內輸注紅細胞懸液≥18u(1U紅細胞懸液為200ml全血制備，下同），或者24h內輸注紅細胞懸液≥0.3U/kg。2021/10/1071（二）大量輸血的目標1.宏觀目標：（１）通過恢復血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；（２）止血；（３）合理運用成分輸血治療出血、休克、DIC等。2.具體目標：（１）維持血紅蛋白水平在80g/L以上；（２）血小板計數(shù)在75×109/L以上；（３）凝血酶原時（PT）低于參考值的1.5倍；（４）活化部分凝血酶時間（APTT）低于參考值的1.5倍（5）纖維蛋白原水平在1.0ｇ/L以上；（6）防治DIC。2021/10/1072但是對于產科出血而言，失血早期血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量，且胎盤植入患者止血困難，因此建議在血紅蛋白水平＜100g/L，仍有活動性出血時，就應及時進行輸血治療。

2021/10/1073(三)輸血前有效溝通與準備：（１）產科醫(yī)師充分備血，常規(guī)配紅細胞懸液6～10U，并通知血庫準備新鮮冰凍血漿（FFP）800～1000ml，保證第一時間提供配合性血液成分；（２）產科醫(yī)生盡早通知檢驗科工作人員作相應的血液檢測并實時監(jiān)測，包括術前、術中血常規(guī)，凝血功能，血液生化等，及時了解凝血功能情況，結合臨床情況對擬輸注的血液成分及血液制品作相應調整。2021/10/1074（四）術中出血評估

突然大量的術中出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的、持續(xù)少量的活動性出血易被忽視。常用的估計失血量的方法有：（１）容積法、稱重法、面積法；（２）監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)法；（３）休克指數(shù)法(心率／收縮壓）（４）血紅蛋白量測定法等。2021/10/1075容積法應注意羊水吸引前后及時更換吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的測量不準確，另外此法仍可能遺漏紗布上的血液。2021/10/1076稱重法：目前臨床最準確的估計出血辦法是稱重法，一克重量約等于一毫升。但在緊急情況下沒有時間去稱重，也只有一部分出血可以稱重。2021/10/1077面積法:可以根據(jù)血塊大小和紗布浸血范圍來估計。一般來說，血塊像橙子大小(直徑5厘米)，出血量為250毫升；血塊像棒球大小(直徑10厘米)，出血量為500毫升。一塊45x45厘米的紗墊，50%浸血為25毫升；75%浸血為50毫升；100%浸血但不滴血為75毫升；100%浸血并有滴血為100毫升。雖然每種紗墊的吸收能力不同，但記住這個簡單的方法可以更好地估計失血量。在美國所使用的紗布和紗墊規(guī)格是相同的2021/10/1078血紅蛋白法：血紅蛋白每下降10g/L，失血約400~500ml，但出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反應實際出血量。2021/10/1079休克指數(shù)與估計失血量休克指數(shù)估計失血量（ml）估計失血量占血容量比例＜0.9＜500＜201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥502021/10/1080生命體征法：如低血壓、心率過快、皮膚蒼白、少尿、無尿、意識狀況改變等，但只有失血量＞15%才會有上述表現(xiàn)。2021/10/1081任何單一方法都存在一定的缺陷，且容易低估失血量，因此建議將幾種方法聯(lián)合使用，綜合評估失血情況，及時合理復蘇、輸血治療失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重度情況有：失血速度＞150ml/分鐘；3小時出血量超過血容量的50%；24小時出血量超過全身血容量。2021/10/1082（五）血庫及實驗室檢查準備

１．血庫：ABO血型正反定型，Rh（Ｄ）血型鑒定，抗體篩查和交叉配血。２．檢驗科：有專人負責產科危急病患，實時監(jiān)測胎盤植入患者術前、術中血常規(guī)，凝血常規(guī)，血氣分析及生化等情況。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)、血細胞比容及血小板計數(shù)；凝血常規(guī)：血漿PT，國際標準化比值，血漿APTT，凝血酶時間，纖維蛋白原，必要時檢測降解產物，血漿Ｄ-二聚體。2021/10/1083３．實驗室檢測頻率：（１）連續(xù)輸注紅細胞懸液15~18U，或輸注紅細胞懸液0.3U/kg體重時，應立即檢測血小板計數(shù)；（２）當輸血量1~1.5倍于患者血容量時，應每隔1~2h檢測1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)及血氣相關項目，以準確反映患者體內血凝及內環(huán)境狀態(tài)；（３）手術過程中，當輸液輸血量達到患者1倍血容量時，應檢測1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)，特別注意血小板計數(shù)及血漿纖維蛋白原水平的變化。

2021/10/1084(六)胎盤植入患者的大量輸血策略

復蘇治療主要包括：液體替代和成分輸血治療兩個方面。復蘇治療的關鍵在于容量復蘇，恢復組織器官的灌注和氧供，防止低血容量性休克。復蘇治療的目標為：達到2個“100”，即收縮壓＞100ｍｍHg（1ｍｍHg＝0.133kPa，心率＜100次/min；達到2個“30”，即尿量＞30ml/h，血細胞比容＞30％2021/10/1085失血初期，應進行液體替代治療，選用晶體液與膠體液同時輸注，一般兩者比例為2：1（或3：1）；晶體液以平衡鹽液為好。2021/10/1086當失血量達到血容量的30%時，或血紅蛋白＜70g/L時，或血紅蛋白為70～100ｇ/L仍有活動性出血時，開始進行成分輸血，首先輸注紅細胞懸液，輸入4U紅細胞懸液后可考慮輸注FFP，且FFP與紅細胞懸液比例為1∶1，當血小板計數(shù)＜75×109/L時，如需繼續(xù)輸注紅細胞和血漿，應早期輸注血小板，血小板計數(shù)＜50×109/L時，必須輸注血小板。推薦使用紅細胞懸液、FFP、血小板懸液的比例為1∶1∶1。當大量失血致DIC且纖維蛋白原＜1g/L時，輸注冷沉淀。2021/10/1087冷沉淀是補充纖維蛋白原和纖維結合素的重要來源。妊娠期纖維蛋白原的濃度成倍增加，產婦的纖維蛋白原濃度低于150mg/dL時，雖然還是非妊娠婦女的正常值，但是已經提示產婦病情危重了。纖維蛋白原濃度低于100mg/dL時應考慮輸冷沉淀，2021/10/108810個單位冷沉淀含2克纖維蛋白原，可增高65毫克～70mg/dL纖維蛋白原的血漿濃度。冷沉淀不需要交叉配血，最好ABO相符，但不絕對需要ABO相符。纖維蛋白原降低是產科非常常見的問題，在臨床處理中必須特別關注（簡單記?。?000ml新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3.0克，輸4克纖維蛋白原升高血漿纖維蛋白原1.0克/升，一次可輸入2～4克）2021/10/10891、液體替代治療

（１）．失血初期輸液：選用晶體液與膠體液同時輸注，一般兩者比例為2∶1（或3∶1）；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。英國皇家婦產科醫(yī)師協(xié)會產后出血指南（2009）建議當失血達500ml時即需液體替代治療，當失血達到1000ml時，在輸血前最多快速予2000ml晶體液，輸注完畢若血液還未送到，最多輸注1500ml膠體液。WHO產后出血指南（2012）建議將等滲晶體液作為產后出血容量復蘇首選，而非膠體液。（２）．保持體溫：低體溫將增加患者器官衰竭和凝血功能障礙的風險，復蘇的同時注意給患者保溫，將液體、血液加溫后再輸入。2021/10/10902、成分輸血治療

常用血液制品有：紅細胞懸液、FFP、血小板懸液（機采血小板懸液和手工采血小板懸液）、冷沉淀及重組活化因子VIIa（recombinantactivatedfactorVIIa,rFVIIa。各種血液成分制品的單位：國內將來源于200ml全血的血液制品定為1U，1U紅細胞懸液容量為120ml，取自200ml全血；1U血漿為100ml，取自200ml血；1U血小板相當200ml全血中的血小板數(shù)量，1個治療量血小板為10～12Ｕ，相當于2000～2400ml全血中的血小板；1U冷沉淀相當于200ml全血中的纖維蛋白原。2021/10/1091（１）．紅細胞懸液：紅細胞的主要功能是運氧到組織細胞，而非用于擴容，紅細胞通過血小板邊緣化利于止血。當患者失血量達到自身血容量的30%～40%時考慮輸注紅細胞懸液，失血量＞40%血容量時應立即輸注，否則生命受到威脅。失血量的評估往往不準確，還需結合患者的血紅蛋白水平。當患者的血紅蛋白＞100g/L時不考慮輸注，血紅蛋白＜70g/L時應考慮輸注，血紅蛋白為70～100g/L，應根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況，如心率、血壓、肺毛細血管楔壓、心輸出量等決定是否輸注，如有活動性出血，應輸注。對心肺功能良好的患者，血紅蛋白維持在80～100g/L，或血細胞比容維持在28%～30%即可。血紅蛋白與血細胞比容應每1～2h檢驗1次。2021/10/1092（２）．FFP：FFP的主要作用是補充凝血因子和擴充血容量，在大出血時預防凝血因子稀釋。當PT/APTT＞1.5倍正常值，和（或）輸注紅細胞懸液4U后，應加輸FFP，并且FFP與紅細胞懸液比例為1：1（或1：2）。FFP輸注量按15～30ml/kg輸注可降低患者死亡率；在24～72h內輸注的FFP量不宜超過紅細胞懸液輸注量，即FFP與紅細胞懸液比例為1：1（或1：2）。