產后出血指南

產后出血指南產后出血指南第1頁序言產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量>500ml，是當前我國孕產婦死亡首要原因。絕大多數產后出血所造成孕產婦死亡是可防止或創(chuàng)造條件可防止，其關鍵在于早期診療和正確處理。

產后出血指南第2頁一、產后出血原因和高危原因產后出血四大原因：宮縮乏力（70%~90%）產道損傷（20%）胎盤原因（10%）凝血功效障礙（1%）

產后出血指南第3頁產后出血原因和高危原因

產后出血指南第4頁二、產后出血診療產后出血診療不難，難是對失血量測量和預計，大出血時易診療，少許遲緩出血易誤診。失血量絕對值對不一樣體重者意義不一樣。所以，最好能計算出失血量占總血容量百分數。注：妊娠末期血容量（L）簡易計算方法為非孕期體重（kg）×7%×(1＋40％);或非孕期體重（kg）×10%產后出血指南第5頁常見預計失血量方法有：1、稱重法或容積法2、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)3、休克指數法4、血紅蛋白測定

產后出血指南第6頁監(jiān)測生命體征等預計失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細血管尿量中樞神經（%）（次）（次）再充盈（ml/h）系統

<20正常14-20正常正常正常正常(>30)正常

20-30>100>20-30稍下降偏低延遲降低(20-30)不安

30-40>120>30-40下降低延遲少尿(<20)煩躁

>40>140>40顯著下降低缺乏無尿嗜睡或昏迷*CohenWR.Hemorrhagicshockinobstetrics.JPerinatMed,,34:263-271產后出血指南第7頁

休克指數預計失血量休克指數=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）休克指數預計失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9500~<20=1.01000~20~30=1.51500~30~50≥2.02500~≥50~70產后出血指南第8頁血紅蛋白預計失血量血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。不過在產后出血早期，因為血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反應實際出血量。產后出血指南第9頁失血速度也是反應病情輕重主要指標

重癥情況包含：失血速度>150ml/min3h內出血超出血容量50％

24h內出血超出全身血容量產后出血指南第10頁三、產后出血預防1．加強產前保?。寒a前主動治療基礎疾病，充分認識產后出血高危原因，高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件醫(yī)院。產后出血指南第11頁2．主動處理第三產程：循證醫(yī)學研究表明，第三產程主動干預能有效降低產后出血量和發(fā)生產后出血危險度，主動處理第三產程包含3個主要干預辦法：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最終一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素（Ⅰa級證據），使用方法為縮宮素10U肌內注射或5U稀釋后靜脈滴入，也可10U加入500ml液體中，以100~150ml/h靜脈滴注；（2）胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制牽拉臍帶幫助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。產后2h是發(fā)生產后出血高危時段，親密觀察子宮收縮情況和出血量改變，應及時排空膀胱。*ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev,,(4):CD001808*McDonaldS.Managementofthethirdstageoflabor.JMidwiferyWomensHealth,,52:254-261.產后出血指南第12頁四、產后出血處理流程快速開啟應急機制，包含快速建立兩條靜脈通道，向上級醫(yī)生或有經驗助產士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求援邊處理；假如出血量＞1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等幫助搶救。記住，團體協作非常主要！產后出血指南第13頁處理流程產后出血指南第14頁產后出血指南第15頁產后出血指南第16頁五、產后出血處理標準（一）普通處理應在尋找原因同時進行普通處理，包含向有經驗助產士、產科上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求援，通知血庫和檢驗科做好準備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，主動補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，統計尿量；交叉配血；進行基礎試驗室檢驗（血常規(guī)、止血功效檢驗、肝腎功效等）并行動態(tài)監(jiān)測。產后出血指南第17頁（二）針對產后出血原因特殊處理

病因治療是最根本治療，檢驗宮縮情況、胎盤、產道及凝血機制，針對原因進行主動處理。產后出血指南第18頁1、宮縮乏力處理：（1）子宮按摩或壓迫法可采取經腹部按摩或經腹經陰道聯合按壓，時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應用宮縮劑。產后出血指南第19頁子宮按摩產后出血指南第20頁（2）應用宮縮劑：

①縮宮素:

為預防和治療產后出血一線藥品?？s宮素應用相對安全，大劑量應用時可引發(fā)高血壓、水鈉潴留和心血管副作用。

因縮宮素有受體飽和現象，無限制加大用量效果不佳，反而出現副作用，故24h總量應控制在60U內。產后出血指南第21頁

②卡前列素氨丁三醇

[Hemabate（欣母沛）]：為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引發(fā)全子宮協調有力收縮。也是治療產后出血一線藥品產后出血指南第22頁

③米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1衍生物，引發(fā)全子宮有力收縮，在沒有欣母沛時可作為替換品。高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質功效不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。產后出血指南第23頁（3）手術治療①宮腔填塞②B-Lynch縫合③盆腔血管結扎④經導管動脈栓塞術（transcatheterarterialembolization,TAE）⑤子宮切除術產后出血指南第24頁

①宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法陰道分娩后宜選取水囊壓迫剖宮產術中選取紗條填塞宮腔填塞后應親密觀察出血量、子宮底高度、生命體征改變等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、止血功效情況，以防止宮腔積血，水囊或紗條放置24~48h取出，要注意預防感染。

產后出血指南第25頁宮腔水囊填塞

產后出血指南第26頁宮腔紗條填塞

產后出血指南第27頁

②B-Lynch縫合：適合用于宮縮乏力、胎盤原因和止血功效異常性產后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否降低以預計B-Lynch縫合成功止血可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch術后并發(fā)癥報道較為罕見，但有感染和組織壞死可能，應掌握手術適應證。如合并止血功效異常，除手術外，需補充凝血因子等。

產后出血指南第28頁正面觀后面觀正面觀產后出血指南第29頁

③盆腔血管結扎：包含子宮動脈結扎和髂內動脈結扎子宮血管結扎適合用于難治性產后出血，尤其是剖宮產術中宮縮乏力或胎盤原因出血，經宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。產后出血指南第30頁推薦五步血管結扎法：A、單側子宮動脈上行支結扎B、雙側子宮動脈上行支結扎C、子宮動脈下行支結扎D、單側卵巢子宮血管吻合支結扎E、雙側卵巢子宮血管吻合支結扎產后出血指南第31頁子宮血管結扎步驟示意圖

產后出血指南第32頁髂內動脈結扎術手術操作困難，需要對盆底手術熟練婦產科醫(yī)師操作。適合用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守無效產后出血，結扎前后準確識別髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內靜脈，不然可造成嚴重盆底出血。產后出血指南第33頁

④經導管動脈栓塞術（transcatheterarterialembolization,TAE）：

適應證：經保守治療無效各種難治性產后出血（包含宮縮乏力、產道裂傷和胎盤原因等），生命體征穩(wěn)定。

禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動患者；合并有其它臟器出血DIC；嚴重心、肝、腎和凝血功效障礙；對造影劑過敏者。產后出血指南第34頁

⑤子宮切除術：適合用于各種保守性治療方法無效者。普通為次全子宮切除，如前置胎盤或個別胎盤植入宮頸時行全子宮切除。

操作注意事項：因為子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意防止損傷輸尿管。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并主動糾正凝血功效。

產后出血指南第35頁2．產道損傷處理：應在良好照明下,查明損傷部位,注意有沒有多處損傷，縫合時盡可能恢復原解剖關系，并應超出撕裂頂端0.5cm縫合。血腫應切開去除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48h后取出。小血腫可親密觀察，采取冷敷、壓迫等保守治療。產后出血指南第36頁

子宮內翻：如子宮內翻及時發(fā)覺，產婦無嚴重性休克或出血，子宮頸環(huán)還未縮緊，可馬上將內翻子宮體還納（必要時可麻醉后還納），還納后靜脈點滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經陰道還納失敗，可改為經腹部子宮還納術，假如患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術。產后出血指南第37頁

子宮破裂：馬上開腹行手術修補術或行子宮切除術產后出血指南第38頁3．胎盤原因處理（1）胎盤未娩出活動出血可馬上行人工剝離胎盤術（2）胎盤胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，防止子宮穿孔（3）植入性胎盤：胎盤植入伴活動性出血者采取子宮局部楔形切除或子宮切除術產后出血指南第39頁4．止血功效障礙處理：一旦確診應快速補充對應凝血因子（1）血小板（2）新鮮冰凍血漿（3）冷沉淀（4）纖維蛋白原產后出血指南第40頁（1）血小板：血小板低于20～50×109/L或血小板降低出現不可控制滲血時使用。產后