2021英國及歐洲的勃起功能障礙臨床診治指南推薦資料

英國及歐洲(ōuzhōu)的勃起功能障礙臨床診治指南第一頁，共52頁。英國的勃起(bóqǐ)功能障礙診治臨床指南

DavidRalph,TomMcNicholas

BrMedJ2000,321:19-26第二頁，共52頁。制定指南的目的：

有助于正確的診療，避免不必要的診療費用。

制定指南的方法：

資料來源于相互交流的文章、會議和論著。

電子查詢Cochrane圖書館、荷蘭醫(yī)學文摘、Medline和Embase，選出勃起功能障礙（ED）及相關主題的隨機對照實驗的文章。

手工查詢了睪酮與ED、性腺功能減退癥與ED以及過去三年國際ED研究雜志的相關文章。

資料也來自歐洲ED研究會（馬德里，1998會議）、英國泌尿外科協(xié)會（1998和1999會議）和1996至1998年間各種(ɡèzhǒnɡ)關于萬艾可的會議。第三頁，共52頁。資料的種類1a：文章(wénzhāng)中有隨機對照實驗的分析Ib：至少有一個隨機對照實驗IIa：至少有一個非隨機的空白對照研究IIb：至少有一個其他類型的類似的實驗研究III：非實驗的描述性研究如對比研究、相關性研究和病例研究IV：專家委員會的報道或意見或權威學者的臨床經(jīng)驗，或兩者都有第四頁，共52頁。推薦等級A級（1a，Ib）：至少有一個隨機對照實驗作為文章主體的一部分，全文質量高，前后一致，受到特別推薦B級（IIa，IIb，III）：有很好的臨床研究，但沒有推薦主題的隨機臨床實驗C級（IV）：專家委員會的報道或意見(yìjiàn)或權威學者的臨床經(jīng)驗，或兩者都有，沒有高質量的直接臨床研究。第五頁，共52頁。一、病史詳盡的病史是評價一個患者最重要的方面。在治療前應該詳細了解患者可能患有的某些重要精神疾病如：焦慮狀態(tài)、抑郁癥、精神病、性別認定(rèndìng)障礙和酗酒等。(GradeC,levelIV.)另外，還應該牢記ＥＤ與多種藥物有關。第六頁，共52頁。第七頁，共52頁。第八頁，共52頁。二、體格檢查對大多數(shù)患者而言，體格檢查應限制在最小范圍，即血壓和外生殖器檢查（包括檢查睪丸大小是否異常、陰莖纖維化和包皮過長）。此外，體格檢查要根據(jù)年齡或病史－特別是關于心血管、神經(jīng)(shénjīng)、內分泌和泌尿系統(tǒng)。(GradeC,levelIV.)第九頁，共52頁。三、其他(qítā)檢查

前列腺特異抗原濃度測定和直腸檢查，應該作為激素替代療法患者的基本檢查。如果病史和體格檢查提示性腺功能減退可能，則首先評估游離(yóulí)睪酮和雄激素指標。(GradeC,levelIV.)第十頁，共52頁。四、治療對大多數(shù)患者而言，最終治療(zhìliáo)的決定將取決于他們自己的選擇。專家的作用是告知患者病情，并幫助他們做出合理的選擇。大部分勃起功能障礙是多因素的，器質性和心理因素都需要明確。第十一頁，共52頁。治療(zhìliáo)原則①向患者告知所有可行的治療方法、優(yōu)缺點和可能的危險因素，使他們能夠進行合理選擇；②最終(zuìzhōnɡ)的治療選擇取決于病情的需要和患者的意見，鼓勵患者伴侶參與討論和選擇治療方式；③在開始治療時，醫(yī)患雙方治療目標應達成一致；④治療中專家應給予相關的指導，包括當問題和并發(fā)癥出現(xiàn)時的處理方法和聯(lián)系人。(GradeC,levelIV.)第十二頁，共52頁。1.性心理治療(xīnlǐzhìliáo)性心理治療的成功取決于患者的動機，它需要患者和醫(yī)生共同合作，找到阻止患者體驗正常性喚起的心理原因。有一篇(yīpiān)研究性心理治療效果的報道中指出，自1970年以來，有50～80%的患者治療成功。(GradeC,levelIV.)性心理治療應和物理治療聯(lián)合運用。第十三頁，共52頁。優(yōu)點(yōudiǎn)生理上無創(chuàng)傷性，患者及其性伴侶能持續(xù)改善性功能和滿意度，能增進其相互交流，解決心理問題。缺點并不適用于各種情況，患者及性伴侶可能不愿合作，且耗時，成功率報道不一。第十四頁，共52頁。2.口服(kǒufú)西地那非西地那非（萬艾可，輝瑞）對勃起功能障礙有顯著的療效。據(jù)報道50～88%的患者勃起功能得到改善。3700多例患者使用(shǐyòng)證明其臨床安全性。(GradeA,levelIb.)第十五頁，共52頁。優(yōu)點有效，副作用小且短暫，無創(chuàng)傷性。缺點不適用于所有患者（使用硝酸鹽類藥物和肝功能損害嚴重、高血壓、遺傳性退行性視網(wǎng)膜病變、近期患中風和心肌梗死的患者）；起效比陰莖(yīnjīng)海綿體內注射和經(jīng)尿道給藥慢。第十六頁，共52頁。3.前列腺素海綿體內注射(zhùshè)Caverject海綿體內注射治療有多種注射方案可供選擇。由于(yóuyú)影響患者及其伴侶的滿意度和合作性，因此在選擇這種方法時要慎重考慮。第十七頁，共52頁。優(yōu)點能使陰莖(yīnjīng)迅速有效勃起，適應證廣，禁忌癥少，患者及伴侶滿意度高，一部分患者能恢復勃起功能。缺點副作用有陰莖(yīnjīng)異常勃起、陰莖(yīnjīng)疼痛和海綿體纖維化。有創(chuàng)傷性，患者需要學習使用和熟練掌握。第十八頁，共52頁。4.前列(qiánliè)地爾經(jīng)尿道給藥前列地爾（MUSE）經(jīng)尿道給藥能使陰莖有效勃起。在器質性勃起功能障礙的患者中，有65.9%在臨床測試(cèshì)中能勃起達到性交的要求，其中又有64.9%在3個月內，自己在家中使用能完成性交至少一次。(GradeA,levelIb.)第十九頁，共52頁。優(yōu)點能使陰莖有效勃起，陰莖異常勃起比海綿體內注射的發(fā)生率更低，適應證廣，包括對針頭有畏懼心理的患者。缺點長期有效率尚不肯定。副作用有陰莖疼痛(téngtòng)和低血壓。需要熟練操作和良好的視力，且要在排尿后使用，比海綿體內注射起效慢。第二十頁，共52頁。5.真空(zhēnkōng)負壓裝置真空治療適應證廣，包括各種原因引起的長期或短暫的勃起功能障礙。有研究報道臨床總有效率約90％，80％以上的患者仍繼續(xù)使用該裝置。但在另一項研究中，經(jīng)過2周的試用，僅有23%的患者要求繼續(xù)使用，53%的患者感到(gǎndào)完全滿意。(GradeA,levelIb.)第二十一頁，共52頁。優(yōu)點可長期使用，適應證廣，包括其它治療無效的患者。缺點副作用包括陰莖疼痛、麻木和射精延遲。使用不當可導致出血障礙，缺少自發(fā)性，操作(cāozuò)復雜。患者及性伴侶達到性高潮的能力和滿意比注射治療要低。第二十二頁，共52頁。6.陰莖(yīnjīng)假體器質性因素導致的ED、不愿意接受藥物和外用裝置治療、或使用后效果不佳以及(yǐjí)不能再繼續(xù)治療的患者，應考慮行假體植入。(GradeB,levelIII.)第二十三頁，共52頁。優(yōu)點手術(shǒushù)成功率高，隨訪研究表明，兩年內假體調整率為2.5%和取出率為4.4%?；颊呒靶园閭H信心增強，滿意度報道為80%。遠期效果好，特別為陰莖纖維化的患者提供了有價值的治療方法。第二十四頁，共52頁。缺點創(chuàng)傷性手術操作，感染是最普遍的并發(fā)癥，報道為2～16%（其它并發(fā)癥如潰爛、移位和陰莖壞死少見(shǎojiàn)）。會陰部疼痛可持續(xù)1～2月。手術及材料費用高。第二十五頁，共52頁。第二十六頁，共52頁。使用不當可導致出血障礙，缺少自發(fā)性，操作(cāozuò)復雜。西地那非作為首選治療(zhìliáo)療效肯定；但應盡可能地向病人及其伴侶介紹這種治療的用藥途徑、創(chuàng)傷性、費用(fèiyong)和是否可逆性。9%在3個月內，自己在家中使用能完成性交至少一次。詳盡的病史是評價一個患者最重要的方面。有效，副作用小且短暫，無創(chuàng)傷性。第四十四頁，共52頁。(GradeC,levelIV.病史，包括詳盡的藥物史、手術史、藥物濫用或其他事件史。但在另一項研究中，經(jīng)過2周的試用，僅有23%的患者要求繼續(xù)使用，53%的患者感到(gǎndào)完全滿意。第三十八頁，共52頁。最常見的副作用有頭痛、潮紅、消化不良及鼻塞。因此，在治療ED之前應對病人的心臟狀態(tài)進行適當評估。醫(yī)生應告誡(gàojiè)病人性交是一種劇烈的體力活動，可明顯增加心率和心臟負擔。9%在3個月內，自己在家中使用能完成性交至少一次?；颊叩臐M意度和熟練操作是治療的基本要素。陰莖異常(yìcháng)勃起的治療治療勃起功能障礙必須注意陰莖異常勃起的發(fā)生，且患者和醫(yī)生均應知道如何進行(jìnxíng)處理。(GradeC,levelIV.)第二十七頁，共52頁。隨訪隨訪對統(tǒng)計治療方法、患者滿意度和治療效果十分重要。在四周至六個月之間的隨訪要考慮到治療的改變或停止。然而，沒有一種單一的隨訪適合于所有的患者和所有類型的治療。隨訪應該個體化，隨訪計劃應該在特殊(tèshū)治療開始時就與患者討論并達成一致。第二十八頁，共52頁。護理措施

治療勃起(bóqǐ)功能障礙的理想服務措施是多學科的，這種觀念已深入人心。多學科康復綜合小組的具體組成結構不一。第二十九頁，共52頁。專業(yè)護理人員

專業(yè)護理人員在向患者告知病情、實施和監(jiān)測治療過程(guòchéng)中起著重要作用。

專業(yè)護理人員必須接受適當?shù)呐嘤?。第三十頁，?2頁。藥劑師

藥劑師在討論和決定購買(gòumǎi)治療藥物時起一定的作用，包括當?shù)靥幏轿瘑T會所制定的藥方和評估相對的價格。在患者不愿意尋求適當幫助的地方，社區(qū)的藥劑師在指導患者進行正確護理中起著關鍵性作用。第三十一頁，共52頁。歐洲的勃起功能障礙臨床(línchuánɡ)診療指南E.Wespes(Chairman)E.Amar.D.HatzichristouDr.F.Montorsi,J.Pryor,Y.VardiEuropeanUrology2002，41：1～5第三十二頁，共52頁。男性勃起功能障礙（ED）指持續(xù)（超過6個月以上）不能獲得和維持足夠的勃起以完成滿意的性交。該診療(zhěnliáo)指南，是基于該領域現(xiàn)有的科學信息，以及在當前研究和臨床實踐的綜合回顧基礎上，為臨床治療和評估制定的標準。第三十三頁，共52頁。一、該病診斷應基于以下(yǐxià)步驟1.病史，包括詳盡的藥物史、手術史、藥物濫用或其他事件史。2.該疾病特殊病史，包括持續(xù)時間和癥狀的嚴重程度、晨起勃起狀態(tài)、性欲(xìngyù)、情感狀態(tài)、人際關系和ED治療史。3.體格檢查，應著重于生殖泌尿、內分泌、血管和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。50歲以上者還應進行直腸指診檢查。4.實驗室檢查，內容應包括血糖、睪酮、催乳素、前列腺特異性抗原和血脂。第三十四頁，共52頁。二、特殊(tèshū)檢查和實驗需要一些特殊的診斷性檢查的情況：某些(mǒuxiē)原發(fā)性勃起障礙患者，除精神因素外，需要排除一些器質性疾病；有會陰或盆腔創(chuàng)傷病史，有可能采用血管外科手術治療的年輕病人；因患者或其伴侶要求，也可能是某些(mǒuxiē)特殊檢查的指征；因醫(yī)療法律原因。第三十五頁，共52頁。特殊檢查(jiǎnchá)包括：夜間陰莖脹大實驗(NPTR)。應連續(xù)進行兩夜，如出現(xiàn)一次硬度達到60％以上的勃起事件、并能維持10分鐘以上應該被認為是有效(yǒuxiào)勃起。血管檢查，如海綿體內活性藥物注射、多普勒超聲結合動脈造影或海綿體造影。神經(jīng)系統(tǒng)研究，如球海綿體反射潛伏時間和神經(jīng)傳導、內分泌研究和精神診斷性評估。第三十六頁，共52頁。三、治療對于ED患者而言，處理的首要目的是找到病因及進行治療。治療措施包括改變不良生活方式、去除藥物相關因素、激素替代、盆底損傷后的外科重建及Peyronie’s病相關的治療等。當尚無特殊的治療方法時（這些情況在ED病人中比較常見），應該采取以下的策略性的方法。但應盡可能地向病人及其伴侶介紹這種治療的用藥途徑、創(chuàng)傷性、費用(fèiyong)和是否可逆性。第三十七頁，共52頁。一線(yīxiàn)治療1.口服治療－西地那非西地那非（萬艾可）是一種強有力的選擇性抑5-磷酸二酯酶抑制劑。性交(xìngjiāo)前60分鐘口服并在性刺激下即可起效。最常見的副作用有頭痛、潮紅、消化不良及鼻塞?？梢鹗鎻垑汉褪湛s壓的輕度下降，但一般不會造成低血壓。第三十八頁，共52頁。對下列病人服用西地那非可能是有害的：活動性冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)缺血充血性心力衰減及血壓位于正常值下限心容積狀態(tài)位于正常值下限正采用復雜而多種抗高血壓藥物正在服用能影響西地那非半衰期的藥物禁忌癥：不能與硝酸甘油類擴血管藥物合用（無論長效或短效）第三十九頁，共52頁。2.口服治療(zhìliáo)－阿樸嗎啡阿樸嗎啡為D1多巴胺受體激動劑，能增強性反應中正常的神經(jīng)信號，促進(cùjìn)陰莖外周血管的活動?？诜?0分鐘后，在性刺激下即可起效。最常見的副作用包括輕度至中度惡心，反復使用后該副作用可以消失。可有頭痛和眩暈癥狀。第四十頁，共52頁。禁忌癥陰莖解剖異常(yìcháng)（在進行相關研究）服用其他中樞性多巴胺類制劑（在進行相關研究）第四十一頁，共52頁。建議(jiànyì)劑量輕度至中度患者建議劑量為2mg和3mg。該劑量有很好的耐受性，并未發(fā)現(xiàn)與其他藥物(yàowù)、食物和酒精的相互作用。劑量過高會引起惡心。有心血管疾病，或心血管疾病相關危險因素，或服用各類抗高血壓藥物(yàowù)和硝酸甘油等服用阿樸嗎啡可能有發(fā)生不良事件的低度危險。第四十二頁，共52頁。醫(yī)生應告誡(gàojiè)病人性交是一種劇烈的體力活動，可明顯增加心率和心臟負擔。因此，在治療ED之前應對病人的心臟狀態(tài)進行適當評估。第四十三頁，共52頁。3.真空負壓(fùyā)裝置不愿接受藥物治療的病人可以采用該治療。通常更適用于年齡較大者。副作用有陰莖疼痛、麻木(mámù)和延遲射精。第四十四頁，共52頁。4.精神性治療(zhìliáo)對于(duìyú)有明顯精神問題的病人，精神性治療可單獨或與其他治療合并應用。精神性治療需要時間，而且效果各異。第四十五頁，共52頁。二線(èrxiàn)治療1.陰莖海綿體內注射多種藥物可以單獨或聯(lián)合用于陰莖海綿體內注射（前列腺素E1、酚妥拉明-血管活性腸肽、酚妥拉明-罌粟堿、Maxislititrimx）?；颊叩臐M意度和熟練操作是治療的基本要素