機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置演示文稿

機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置演示文稿目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)優(yōu)選機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)牢記治療目的明確治療終點(diǎn)參考病人的具體情況反對統(tǒng)一參數(shù)和模式主導(dǎo)思想目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

開始通氣時(shí)身材(H＆W)疾病和病情通氣需要

機(jī)械通氣后通氣療效動(dòng)脈血?dú)庑姆伪O(jiān)測結(jié)果臨床病情初始設(shè)置參數(shù)調(diào)整目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

1．潮氣量(VT)6．吸氧濃度(FiO2)

2．頻率(f)7.呼氣末正壓(PEEP)

3．吸氣流速(VI)8．通氣模式

4．吸氣時(shí)間(TI)或吸呼比

9．濕化器溫度

5．觸發(fā)敏感度10．報(bào)警范圍

現(xiàn)代通氣機(jī)參數(shù)選擇目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)病人身材基礎(chǔ)VT水平肺胸順應(yīng)性氣道阻力可壓縮容量的丟失氧合和通氣狀況成人選擇VT：6~12ml/kg體重一潮氣量VT定容型呼吸機(jī)可預(yù)設(shè)VT目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

機(jī)體代謝率VT、VD／VT比值通氣模式PaCO2的目標(biāo)水平自主呼吸水平成人通氣頻率12-20次/分老年人或限制性通氣障礙20-25次/分二通氣頻率目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

容量預(yù)設(shè)型通氣可直接設(shè)置吸氣峰流速三吸氣流速成人40~100L/min

平均約60L／min嬰兒約4~10L／min目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)壓力預(yù)設(shè)型通氣一般不能設(shè)置吸氣流速呼吸阻力病人用力預(yù)設(shè)壓力目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

波形方形波正弦波減速波在氣道峰壓、氣體的分布和病人－通氣機(jī)協(xié)調(diào)性方面尤于其它兩者目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)氧合狀態(tài)自主呼吸水平四吸氣時(shí)間或吸呼比(I:E比)一般吸氣時(shí)間

0.8~1.2sI:E比大約

1:2~1:1.5應(yīng)用1:2的I:E一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

I:E＝(吸氣時(shí)間+暫停時(shí)間)／呼氣時(shí)間“吸氣暫?！睍r(shí)間吸氣末暫停改善通氣的分布影響血流動(dòng)力學(xué)

PTABIE目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

吸氣流量吸氣時(shí)間

設(shè)置I:E比

吸氣時(shí)間百分比

吸氣時(shí)間幾種設(shè)置方法目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

不敏感增加吸氣負(fù)荷消耗呼吸功五觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)通常設(shè)于-0.5~-2.0cmH2O壓力觸發(fā)太敏感呼吸機(jī)f過高可引起呼堿目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

流量觸發(fā)時(shí)，通氣機(jī)是對吸氣流量而不是氣道內(nèi)壓力減低發(fā)生反應(yīng)。延遲時(shí)間＜l00ms，可減少CPAP時(shí)的呼吸功，流量觸發(fā)一般設(shè)置于：1~3L/min。目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

吸氧濃度氧合狀況

PaO2目標(biāo)值

PEEP水平平均氣道壓血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)六吸氧濃度初始通氣高FiO2酌情降低FiO2至0.50以下SaO2＞90％，維持氧合困難加用PEEP等措施目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)七呼氣末正壓PEEP減少P(A-a)O2，有利于氧向血液內(nèi)彌散使萎陷的肺泡復(fù)張有利于容量和血管外肺水在肺內(nèi)分布增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功改善V／Q比例好處目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

PEEP增加氣道峰壓和平均氣道壓減少回心血量降低CO和肝腎等重要臟器的血流灌注增加靜脈壓和顱內(nèi)壓副作用目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭水腫和萎陷的肺泡復(fù)張?jiān)黾庸δ軞垰饬繙p少靜脈血混合增加PaO2PEEPPEEP＞25cmH2O影響CO和組織器官的血流灌注組織缺氧加重目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

近年研究認(rèn)為：COPD病人存在肺過度充氣和隱性PEEP時(shí)，加用PEEP可改善觸發(fā)敏感度。加用PEEP以不增加總PEEP（設(shè)置的PEEP+PEEPi)水平為宜，外加PEEP大約為PEEPi的80％。PEEP一般不用于COPD伴Ⅱ型呼衰病人①病人的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施易于糾正；②病人常伴嚴(yán)重肺氣腫，加用PEEP對血流動(dòng)力學(xué)影響較大。目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

控制通氣(CMV)輔助控制通氣(A-CV)同步間歇指令通氣(SIMV)壓力支持通氣(PSV)連續(xù)氣道正壓（CPAP）指令每分鐘通氣(MMV)適應(yīng)性支持通氣（ASV）氣道壓力釋放通氣（APRV）適應(yīng)性壓力通氣（APV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)容量支持通氣(VSV)容量保障壓力支持通氣(VAPS)成比例通氣（PAV）分側(cè)肺通氣（ILV）八通氣模式目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)通氣模式選擇醫(yī)院的習(xí)慣傾向醫(yī)師的熟悉程度病人的病情特點(diǎn)各模式的優(yōu)缺點(diǎn)通氣開始完全通氣支持病情改善部分通氣支持A-CV、高頻率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV。目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

CMV

頻率(f)和潮氣量(VT)是預(yù)設(shè)的，不會被病人的呼吸所改變。各種通氣模式的特點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)A-CV

通氣機(jī)預(yù)設(shè)的VT和預(yù)設(shè)的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但VT或壓力維持預(yù)設(shè)水平不變。目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)SIMV機(jī)械呼吸則與病人自主呼吸同步。實(shí)際上，如果通氣機(jī)上設(shè)置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么和A-CV通氣是相似的。現(xiàn)在SIMV已常用于A-CV的替代。tP0目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

PSV病人的吸氣用力靠預(yù)設(shè)的壓力水平來輔助，但病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時(shí)間。

VT是由壓力支持的水平，病人自己的吸氣用力，以及呼吸系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性決定的。

PSV可以和SIMV一起應(yīng)用，此時(shí)在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。tP0PEEPTrig目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

CPAP是一自主呼吸模式

CPAP模式常用于評價(jià)病人撤機(jī)和拔管之前病人的自主呼吸能力。為了病人能長期的自主呼吸，在CPAP時(shí)醫(yī)師喜歡同時(shí)加用低水平的PSV，以降低通過通氣機(jī)系統(tǒng)和氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)所附加的呼吸功。

目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)PRVCV醫(yī)師設(shè)置目標(biāo)VT和最大壓力水平，通氣機(jī)以最低的氣道壓來努力達(dá)到容量目標(biāo)，應(yīng)用于非自主呼吸的病人。VAPS也稱壓力擴(kuò)增，將壓力和容量通氣的好處結(jié)合以保證最小容量輸送，并滿足病人高流量的需要。

VSV將容量目標(biāo)通氣和壓力支持通氣結(jié)合，是為了供自主呼吸病人應(yīng)用。目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

九

濕化器

常用濕化器熱濕交換器(HME)加熱濕化器適應(yīng)證：短期機(jī)械通氣、在運(yùn)輸病人時(shí)適應(yīng)證：長期機(jī)械通氣、應(yīng)用HME有禁忌目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)溫度一般設(shè)置于332℃濕化量約每日500ml為宜。高溫報(bào)警設(shè)置不能高于37℃，低溫報(bào)警設(shè)置不能低于30℃。加熱濕化器目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)十報(bào)警一類：設(shè)備功能異常，會立即危及生命，需立即處理。特點(diǎn)是重復(fù)性，指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的聲音，且不能消除。二類：功能狀態(tài)報(bào)警，有潛在的危險(xiǎn)，也需立即處理。特點(diǎn)為間斷、柔和的聲光報(bào)警，可消除報(bào)警聲音。三類：不會危及生命，僅有光報(bào)警，如呼吸動(dòng)力變化、

PEEP>5cmH2O等。

分類目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

常用報(bào)警指標(biāo)的設(shè)定

報(bào)警指示設(shè)定

MV上限

高于設(shè)定或目標(biāo)MV10~15%

MV下限低于設(shè)定或目標(biāo)MV10~15%

TV上限高于設(shè)定或目標(biāo)TV10~15%

TV下限低于設(shè)定或目標(biāo)TV10~15%

氣道壓力上限高于平均氣道峰壓力10cmH2O

氣道壓力下限低于平均氣道峰壓力5~10cmH2O

PEEP/CPAP下限低于設(shè)定PEEP/CPAP3~5cmH2O

FiO2

±5~10%設(shè)定值目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)初始參數(shù)監(jiān)測和報(bào)警參數(shù)治療終點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)等監(jiān)測結(jié)果發(fā)展趨勢和變化速度病人病情變化調(diào)整參數(shù)目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)一、PaO2目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整嚴(yán)重呼吸衰竭在FiO2＜0.6情況下，

PaO2＞60mmHg，SaO2＞90％。慢性呼吸衰竭在FiO2＜0.6情況下，

PaO2＞50mmHg，SaO2＞85％。目標(biāo)值目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)機(jī)械通氣時(shí)影響PaO2的因素

肺疾?。悍置谖镤罅?、感染、支氣管痙攣、肺不張、

ARDS、充血性心衰、液體過度負(fù)荷心臟疾病：混合靜脈血PaO2降低藥物：血管擴(kuò)張劑氣道壓：平均氣道壓、PEEP

吸氧濃度

：目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施1．增加FiO2，盡快使PaO2和SaO2達(dá)目標(biāo)值，再逐漸降低2．加用PEEP，從3~5cmH2O開始逐漸增加，直至達(dá)目標(biāo)值，一般ARDS時(shí)8~12cmH2O，非ARDS3~5cmH2O；3．延長Ti，增加I：E比，直至反比通氣4．增加VT5．降低氧耗6．增加氧輸送量目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)二、PaCO2和pH目標(biāo)值的參數(shù)調(diào)整

慢性呼吸性酸中毒病人的目標(biāo)值

PaCO2＜60mmHg以下，pH≥7.30。PaCO2下降的速度不宜過快，在2~3天內(nèi)讓PaCO2降至目標(biāo)值即可。目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)調(diào)節(jié)pH和PCO2的方法調(diào)整通氣量改變VT頻率不變改變VTVT和頻率同時(shí)改變調(diào)節(jié)通氣頻率最直接目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)不同類型呼吸衰竭機(jī)械通氣時(shí)的治療終點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)標(biāo)志呼吸衰竭肺衰竭通氣泵衰竭典型例子低氧血癥高碳酸血癥COPDARDS增加呼氣末肺容量，使萎陷和充滿滲出液的肺泡重新擴(kuò)張，從而減少分流減少動(dòng)態(tài)肺過度充氣，保護(hù)呼吸肌使之避免過度使用而疲勞治療目標(biāo)從通氣的角度分目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)謝謝Let’sworkhardtogether!目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

關(guān)注有效潮氣量，注意通氣機(jī)是否有自動(dòng)補(bǔ)償死腔氣量功能。

有效VT＝VT-VD定壓型通氣機(jī)VT預(yù)設(shè)壓力水平氣道阻力肺內(nèi)順應(yīng)性自主呼吸方式目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)潮氣量吸氣流量吸氣時(shí)間呼吸頻率呼氣時(shí)間

頻率越快，呼氣時(shí)間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時(shí)間。目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

吸氣流速氣體在肺內(nèi)的分布VD／VT和Qs／QTCO2排出量吸氣峰壓和TI影響目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)延長吸氣時(shí)間(Ti>1.5s)增加I:E時(shí)比增加Paw,改善通氣的分布和氧合內(nèi)源性呼氣末正壓檢測控制通氣模式下縮短吸氣時(shí)間減少I:E時(shí)比吸氣流量氣道峰壓血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定尤其反比通氣目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

最佳PEEP的選擇最佳PEEPPVPflex顯著減少分流不影響血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步減少分流顯著減少CO減少氧向組織運(yùn)輸不能保持肺泡開放不能避免肺泡的牽拉和SP的擠壓作用易致通氣機(jī)相關(guān)肺損傷目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)指令每分通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制、容量支持和壓力擴(kuò)增是閉合環(huán)通氣形式MMV允許病人自主呼吸，它保證最低的通氣水平。通氣機(jī)監(jiān)測VE，如果VE減少到低于預(yù)定的水平，通氣機(jī)則增加指令呼吸頻率或壓力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤機(jī)期間。目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)低氧血癥性呼吸衰竭時(shí)通氣模式的選擇

疾病通氣策略廣泛的肺不張A-CV用大潮氣量、高吸氣流量和PEEP

不太嚴(yán)重用IMV加PSV和（或）CPAP

局限性肺泡疾病CV或A-CV用高VI和減速波形對難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣肺栓塞A-CV用高VI

對不太嚴(yán)重的用IMV、PSV或AP

非心源性肺水腫PCV或A-CV加PEEP(包括ARDS)壓力控制反比通氣(PC-IRV)、HFV

心源性肺水腫CV或A-CV加PEEP

目前五十頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)模式的選擇

疾病通氣策略

急性神經(jīng)肌肉疾病CV用大潮氣量、嘆氣、高VI、不太嚴(yán)重的用部分通氣支持，如A-CV、IMV或PSV

急性胸或肺限制性疾病A-CV應(yīng)小潮氣量可用IMV或PSV代替呼吸性堿中毒者可用HFV

急性阻塞性疾病CV或A-CV用高VI

控制性低通、PSV目前五十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

三、病人—通氣機(jī)不協(xié)調(diào)的參數(shù)調(diào)整

主要原因措施

Trig不當(dāng)增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)

F過高或過低改變峰流速，試用不同波形、試用PCV或PSV

VT過大或過小試用較高或較低的VT

I:E或f不當(dāng)重置通氣頻率煩躁不安給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜目前五十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)一、缺氧性呼吸衰竭增加FiO2的危險(xiǎn)是氧中毒經(jīng)常在通氣開始時(shí)用100％的FiO2，認(rèn)為數(shù)小時(shí)內(nèi)應(yīng)用100％FiO2不致會引起氧中毒。博來霉素或胺碘酮等藥物極大提高了肺對氧毒性的敏感性。

(一)吸入氧濃度通氣策略目前五十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

(二)控制呼氣末肺容量通氣治療應(yīng)設(shè)法使萎陷和充盈水腫液的肺泡復(fù)張，恢復(fù)通氣功能。通過加用適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP來增加肺容量或直接顯著升高肺容量。加用