廣西臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制與管理年會(huì)資料 2016年3月南寧AMHl臨床應(yīng)用新進(jìn)展

AMH檢驗(yàn)的臨床價(jià)值王

芳2016年2

月

17日目錄12AMH生理基礎(chǔ)AMH在男性的生理及病理生理作用AMH在女性的作用334AMH的臨床應(yīng)用及病例討論生理基礎(chǔ)抗穆勒氏荷爾蒙(Anti-Mullerian

Hormone，AMH)，又稱為Mullerian

Inhibiting

substance(MIS)，其分子結(jié)構(gòu)與卵巢顆粒細(xì)胞所分泌的抑制素(inhibin)及活化索(activin)同屬于TGF-β家族的成員之一，對(duì)于細(xì)胞的生長與分化具有調(diào)節(jié)的功能。AMH/MIS是TGF-β超家族的成員之一，由ProfessAlfred

Jost于1947年首先發(fā)現(xiàn)。AMH由兩個(gè)相同的70kb亞基，通過二硫鍵連接組成的二聚糖蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為140×103。人類AMH基因位于19號(hào)染色體短壁上，

AMH受體：12號(hào)染色體；主要通過其Ⅱ型受體（AMHR

II）發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。生理基礎(chǔ)在男性，在胚胎的第5周由胎兒睪丸支持細(xì)胞合成，抑制繆勒氏管發(fā)育，使胚胎發(fā)育為男性。并持續(xù)一生在女性，最初表達(dá)在36周胎兒的卵巢的原始卵泡或竇前卵泡的顆粒細(xì)胞中。持續(xù)至停經(jīng)作用靶器官：男性繆勒管，及男女性腺目錄12AMH生理基礎(chǔ)AMH在男性的生理和病理作用AMH在女性的作用334AMH的臨床應(yīng)用及病例討論AMH在男性的作用

AMH變化與下丘腦-垂體-性腺軸的活性有關(guān)

胎兒及出生早期：–T通過AR抑制睪丸AMH形成，F(xiàn)SH刺激AMH的表達(dá)。血中AMH濃度較高。

兒童期及青春期前：下丘腦-垂體-性腺軸處于靜止?fàn)顟B(tài)，血中AMH濃度低。

青春期：因下丘腦-垂體-性腺軸的激活，T增多，AMH表達(dá)下降，青春晚期達(dá)成人水平

早熟或青春期延遲

成人期：性腺功能減退的標(biāo)志目錄12AMH生理基礎(chǔ)AMH在男性的生理及病理生理作用AMH在女性的生理作用334AMH的臨床應(yīng)用及病例討論在卵巢的生理基礎(chǔ)

途徑a：抑制原始卵泡啟動(dòng)

途徑b：抑制竇卵泡FSH依賴性的增長

防止卵泡池過快耗竭初級(jí)募集周期募集<8mm8-12mm竇卵泡排卵前卵泡始基卵泡小竇前卵泡大竇前卵泡竇卵泡

AMH主要在卵巢次級(jí)卵泡、竇卵泡直徑<4mm的小卵泡中強(qiáng)表達(dá)，而在較大的竇卵泡(直徑4-8mm)中，AMH表達(dá)逐漸消失，在>8mm的卵泡中幾乎不表達(dá)；

早在36周胎兒卵巢即有AMH分泌，在青春期達(dá)高峰，之后逐漸降低直至絕經(jīng)期，絕經(jīng)后無法檢測(cè)出Frank

J.Broekmans,Trends

inEndocrinologyandMetabolism,

2008

參與主卵泡的選擇在女性一生中的變化AMH在月經(jīng)周期中的變化HumanReproduction,

Vol.29,

No.8pp.

1764–1772,

2014N.

Hadlow,

et

al.Variation

inantim¨ullerian

hormoneconcentration

duringthemenstrual

cycle

maychange

theclinicalclassification

oftheovarian

response,”

Fertility

andSterility,

vol.99,no.6,pp.1791–1797,2013.The

OvarianReserve

of

Primordial

Follicles

and

the

Dynamic

Reserveof

Antral

Growing

Follicles:

WhatIstheLink?BIOLOGY

OFREPRODUCTION(2014)

90(4):85,

1–11AMH在卵巢中作用AMH對(duì)竇前及小竇卵泡的選擇；AMH抑AM性的選擇；卵巢儲(chǔ)備的標(biāo)記AMH是卵巢功能減退反應(yīng)最快的標(biāo)記.AMH與卵巢儲(chǔ)備避孕藥使用前后AMH濃度的變化避孕藥使用前后AMH濃度比較無顯著性差異(p

>0.05)H.W.R.

Li

et

al.

Contraception

83(2011)

,582–585AMH特性AMH是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的客觀準(zhǔn)確指標(biāo)；AMH可以更敏感更準(zhǔn)確反映年齡相關(guān)卵巢儲(chǔ)備功能的下降；AMH受月經(jīng)周期的影響小、穩(wěn)定性強(qiáng)；AMH受短期激素避孕藥影響小，便于臨床使用。AMH

促排卵可以降低AMHDepiction

of

anti-Müllerian

hormone

(AMH)

production

byovarian

follicles.

AMHisexpressed

onactivation

of

follicle

growthand

continues

throughout

the

pre-antreal

stages.

AMHexpressiondeclines

atapproximately

4-mm

follicle

diameter

withlittle

beyond

8mm;thus,

there

is

aswitchfromAMHto

oestradiol

production

at

the

time

whenfollicle

selection

occurs.目錄12AMH生理基礎(chǔ)AMH在男性的生理及病理生理作用AMH在女性的生理作用334AMH的臨床應(yīng)用及病例討論卵巢功能評(píng)估判斷發(fā)病原因，預(yù)測(cè)最佳治療方案(IVF)不孕不育人群PCOS的篩查判斷延緩生育時(shí)間不孕不育的風(fēng)險(xiǎn)非輔助生殖普通人群放/化療中卵巢損傷評(píng)估(是否需保留生育力及判斷化療對(duì)生育的長期影響)卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估卵巢囊腫切除術(shù)后跟蹤—生育治療或自然受孕(AMH)判斷卵巢早衰；預(yù)測(cè)個(gè)體的絕經(jīng)年齡評(píng)估睪丸發(fā)育情況性發(fā)育異常兒童預(yù)測(cè)卵巢過激反應(yīng)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)預(yù)測(cè)最佳妊娠期輔助生殖主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域

卵巢儲(chǔ)備功能

卵巢相關(guān)疾病

輔助生殖技術(shù)（ART）

性別發(fā)育AMH

臨床應(yīng)用卵巢儲(chǔ)備：卵巢功能評(píng)估

卵巢產(chǎn)生卵子的數(shù)量和質(zhì)量的潛能，即能夠發(fā)育形成卵母細(xì)胞的卵泡儲(chǔ)備。

若卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)目減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，可導(dǎo)致生育能力降低或出現(xiàn)過早絕經(jīng)傾向，稱為卵巢儲(chǔ)備降低。臨床意義：

AMH是最早的隨年齡增長發(fā)生變化的卵巢功能評(píng)估指標(biāo)，它可以在早期更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)婦女卵巢儲(chǔ)備功能。

AMH水平在月經(jīng)周期內(nèi)和周期間保持穩(wěn)定，是臨床上評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的良好指標(biāo)。AMH與卵巢儲(chǔ)備不同指標(biāo)與年齡相關(guān)性分析抑制素BE2FSHAFCAMH和AFC水平隨年齡增長顯著下降在眾多卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估指標(biāo)中，AMH是最早隨年齡增長發(fā)生改變的指標(biāo)，可以敏感地評(píng)估年齡相關(guān)的生育能力下降。MitchellP.

Rosen,et

al.

AmericanSocietyfor

Reproductive

Medicine,Fertil

Steril.

2012AMH與卵巢儲(chǔ)備正常生育女性不同時(shí)間卵巢儲(chǔ)備檢測(cè)指標(biāo)的比較（T1:39.6歲，T2：43.6歲，4年后隨訪，n=80）AMH是評(píng)估年齡相關(guān)生育能力下降的最佳內(nèi)分泌指標(biāo)。(FertilSteril

2005;83:979–87.

?2005by

AmericanSocietyfor

Reproductive

Medicine.)AMH與卵巢儲(chǔ)備1.圍絕經(jīng)期是指婦女絕經(jīng)前后的一段時(shí)期

圍絕經(jīng)期的預(yù)測(cè)（從45歲左右開始至停經(jīng)后12個(gè)月內(nèi)的時(shí)期），圍絕經(jīng)期情緒不穩(wěn)定、失眠多夢(mèng)、注意力不集中、抑郁煩躁、骨質(zhì)疏松等，對(duì)圍絕經(jīng)期的預(yù)測(cè)，可以提早做好心理準(zhǔn)備。

絕經(jīng)的確認(rèn)

監(jiān)測(cè)放療、化療對(duì)卵巢功能的影響2.由于放療，化療對(duì)卵巢功能有極大的損傷，利用AMH對(duì)損傷實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可以對(duì)預(yù)測(cè)患者的生育能力。Ages>=38

yearsAMH

<0.7ng/mL.Figure1.Correlation

ofserum

AMHlevelwith

age.

Opencirclesrepresentnon-pregnant

patients

and

closedtriangles

represent

pregnantpatients.Gynecol

Endocrinol,

2015;

31(1):22–25AMH與絕經(jīng)的預(yù)測(cè)van

Disseldorp

J等提出：AMH

0.086ng/ml作為預(yù)測(cè)絕經(jīng)的界值血清AMH與育齡女性年齡關(guān)系A(chǔ)MH（ng/ml）vanDisseldorp

J.

JClin

Endocrinol

Metab,2008年齡（歲）20-50歲正常生育期婦女AMH濃度10年隨訪（

1051例）277例出現(xiàn)絕經(jīng)，平均絕經(jīng)年齡50歲（30-58）；實(shí)際絕經(jīng)年齡與模型預(yù)測(cè)相差0.5（±2.5）年左右；模型預(yù)測(cè)可信度為92%。Tehrani,

FR,et

al.

J

Clin

EndocrinolMetab.2013AMH與相關(guān)疾病卵巢功能早衰（POF)多囊卵巢綜合征（PCOS）卵巢顆粒細(xì)胞瘤性別發(fā)育異常AMH與卵巢功能早衰（POF)不同年齡正常組和POF組的AMH水平比較絕經(jīng)參考濃度(0.086ng/ml)AMH最低檢測(cè)濃度(0.023ng/ml)年齡年齡Knauff

etal.JClinEndocrinolMetab,March

2009,

94(3):786

–792AMH與POF112名POF患者的AMH與FSH水平絕經(jīng)參考濃度(0.086ng/ml)11%POF患者的FSH水平并沒有超過40IU/L診斷界值Knauff

etal.JClinEndocrinolMetab,March

2009,

94(3):786

–792AMH與PCOSPCOS患者血清

AMH與正常水平比較結(jié)論：PCOS患者血清AMH水平高于正常組水平2-3倍，有效反應(yīng)卵巢多囊性改變；AMH水平的變化從一定程度上說明PCOS的治療效果。La

Marca

etal.Hum

Reprod,2009AMH與PCOSPCOS卵巢AMH過度分泌機(jī)制體外培養(yǎng)顆粒細(xì)胞AMH分泌水平比較機(jī)制一：PCOS患者生長卵泡尤其是竇卵泡數(shù)量增加機(jī)制二：PCOS顆粒細(xì)胞過度分泌AMH：體外培養(yǎng)PCOS顆粒細(xì)胞發(fā)現(xiàn)AMH分泌顯著高于對(duì)照組。PCOS患者血清中高AMH水平可能會(huì)降低卵泡對(duì)FSH的敏感性，從而影響卵泡的周期募集，因而造成無優(yōu)勢(shì)卵泡出現(xiàn)和不排卵。ovPCO:

排卵過少患者PCOS

75times

>>

正常對(duì)照anovPCO:無排卵患者Pellatt

L,

et

al.JClinEndocrinolMetab2007AMH與PCOSPCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(ES-HRE/ASRM:2003)(1)

稀發(fā)排卵和(或)無排卵(2)

高雄激素血癥

(排除其他可能病因,如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤、Cushing綜合征等)。(3)

卵巢多囊性改變(PCO)缺陷：（1）超聲下竇卵泡計(jì)數(shù)困難，受主觀因素影響大（2）關(guān)于卵巢多囊性改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)術(shù)上仍存在爭(zhēng)議（3）青春期女性無性生活史無法進(jìn)行陰道B超檢查，且肛門B超分辨率低ChangWYetal.Fertil

Steril83:1717–1723AMH與PCOS血清AMH聯(lián)合AFC、性激素檢測(cè)能更加準(zhǔn)確的診斷PCOSAMH診斷PCOS的ROC曲線AMH的ROC曲線下面積達(dá)0.851，診斷效能良好。以AMH60pmol/L為診斷界敏感度值時(shí)，診斷的敏感度和特異度分別為92%和67%。特異性Pignyetal.JClinEndocrinolMetal,2006,9:941-945AMH與卵巢顆粒細(xì)胞瘤

(GCT)女性卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者AMH水平卵巢顆粒細(xì)胞瘤為最常見的一種具有內(nèi)分泌（以雌激素為主）功能的卵巢腫瘤。占全部卵巢腫瘤的1～2%?？砂l(fā)生于任何年齡，據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)等統(tǒng)計(jì)，平均發(fā)病年齡為52歲，60%在絕經(jīng)期后，青春期前者<5%。卵巢顆粒細(xì)胞瘤（GCTO）屬于性索間質(zhì)腫瘤，發(fā)病率為0.05/10萬～1.70/10萬，約占所有卵巢惡性腫瘤的5%～10%，5年生存率低于50%。左圖GCT患者的AMH水平顯著升高。Reyetal.Am

JObstetGynecol1996,174:958AMH與卵巢顆粒細(xì)胞瘤

(GCT)卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者治療的監(jiān)測(cè)術(shù)后AMH水平明顯降低，復(fù)發(fā)后化療降低，復(fù)發(fā)后再次升高。一般正常絕經(jīng)后婦女不表達(dá)AMH，90%成人型GCT的AMH表達(dá)呈高水平(6.8ng/ml-117.9ng/ml)，因此AMH可作為成人型GCT的腫瘤標(biāo)記物。Reyetal.Am

JObstetGynecol1996,174:958AMH與輔助生殖技術(shù)

(ART)對(duì)于不孕患者進(jìn)行生育能力評(píng)估及促排卵治療前方案選擇AMH預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性（卵巢低反應(yīng)/卵巢過度刺激）卵巢過渡刺激綜合癥（幵發(fā)癥OHHS）決定卵巢刺激方案和劑量個(gè)體化方案通過AMH在輔助生殖技術(shù)（ART）中的預(yù)測(cè)作用可對(duì)患者進(jìn)行正確評(píng)估，制定理想的個(gè)體化治療方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低幵發(fā)癥危險(xiǎn)因素。AMH預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性各指標(biāo)對(duì)卵巢低反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值A(chǔ)MH低反應(yīng)Cut-off（ng/ml）1.5Sensitivityspecificity0.860.78Riggs,Retal.Fertility

andSterility,

2011AMH預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性各指標(biāo)對(duì)卵巢低反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值A(chǔ)MH>

AFC>

Age>

FSH/LH>bFSH葉云等，中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2010AMH預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性各指標(biāo)對(duì)卵巢過度刺激的預(yù)測(cè)價(jià)值A(chǔ)MH>

AFC>FSH/LH>bFSH>bLH葉云等，中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2010AMH預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性AMH和竇卵泡數(shù)相關(guān)性?基礎(chǔ)AMH和卵泡數(shù)呈線性回歸關(guān)系:?

Y

=7.06

+2.48

bAMH?意味著AMH每上升1ng/ml會(huì)增加2.5個(gè)卵泡(95%

CI,1.9–3.1;)Kwee.

AMHforthe

predictionofovarian

reserve.

FertilSteril2008.AMH預(yù)測(cè)患者進(jìn)行ART可能性128例低濃度AMH（<0.4ng/ml）患者行IVF結(jié)局Weghoferetal.HumanReproduction,

2011卵巢刺激方案和FSH劑量個(gè)體化AMH

范圍1-5

pmol/L5-15

pmol/L>15

pmol/LProtocol

1激動(dòng)劑+375IU激動(dòng)劑+225IU激動(dòng)劑+150IU取消率臨床妊娠率OHSS25.7%8.1%02.3%23.2%2%2.7%31.813.9%Protocol

2取消率拮抗劑+300IU

激動(dòng)劑+225/300IU

拮抗劑+150IU8.2%14.7%0%0%32.9%2%2.9%61.70%臨床妊娠率OHSSNelson

et

al.

Human

Reproduction,2009卵巢刺激方案和FSH劑量個(gè)體化高AMH---卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)，小劑量FSH低AMH---卵巢低反應(yīng)，高劑量FSH減少周期取消率減少OHSS的發(fā)生RT）中的預(yù)測(cè)估，制定理想的個(gè)體案，在一定程度上可提高妊娠率，降低幵發(fā)癥危險(xiǎn)因素。ScottMN,

Robin

W

Y,

Helen

L.

et

al.

Anti-Mullerianhormone-based

approach

tocontrolledovarian

stimulationfor

assisted

conception

[J].

Human-

Reproduction,

2009,

24(4):867-875.AMH在普通不孕癥患者中的應(yīng)用

明確卵巢儲(chǔ)備功能，采用何種方式懷孕

治療方案使用的持續(xù)時(shí)間

更能夠明確PCOS患者中OHSS的可能性AMH與性別發(fā)育

胚胎期——引起繆勒氏管退化

兒童期——性別發(fā)育異常、隱/無睪癥

青春期——性早熟與晚熟鑒定影響AMH變化的原因AMH下降A(chǔ)MH上升

AMH不變年齡增長抽煙BMI指數(shù)上升注射排卵針化療/放療后的卵巢

多囊卵巢綜合征（BMI,性激素結(jié)合球蛋白？，二甲雙胍）月經(jīng)周期卵巢早衰或切除高泌乳素血癥甲狀腺功能低下？使用避孕藥二甲雙胍對(duì)AMH影響H.N.Madsen

etal.,

AMHinmetformin-treated

PCOS.

ActaObstetricia

etGynecologica

Scandinavica

94

(2015)

547–551二甲雙胍對(duì)AMH影響H.N.Madsen

etal.,

AMHinmetformin-treated

PCOS.

ActaObstetricia

etGynecologica

Scandinavica

94

(2015)

547–551卵巢囊腫腹腔鏡術(shù)后AMH變化Chang

et

al.Impact

of

cystectomy

on

ovarian

reserveVol.94,

No.1,

June

2010AMH參考范圍的使用

AMH的參考范圍反應(yīng)的是卵巢儲(chǔ)備功能的狀況，研究對(duì)象是各年齡段月經(jīng)正常的女性，并且排除PCOS的患者。

AMH水平高于一般水平的2-3倍時(shí)，可結(jié)合無排卵或高雄激素癥狀，用于PCOS的診斷；

AMH水平過低的患者，慎重考慮進(jìn)行IVF。

結(jié)合AMH水平，制定卵巢刺激方案，提高妊娠率，避免OHSS的發(fā)生?？偨Y(jié)

AMH是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的良好指標(biāo)；

AMH可預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡；

AMH為PCOS的診斷提供新的選擇；

AMH對(duì)卵巢早衰，卵巢顆粒細(xì)胞瘤，兒童性別發(fā)育異常的診斷有重要的意義。

AMH在不孕治療前及ART前能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)，制定個(gè)體化刺激方案，一定程度提高妊娠率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。AMH數(shù)據(jù)提示AMH

<0.5

ng/mL

預(yù)測(cè)獲卵<3個(gè)，妊娠率低下，誘導(dǎo)排卵方案建議考慮微刺激方案AMH

<1.0

ng/mL

在任何年齡都提示卵巢儲(chǔ)備功能下降.

要盡快懷孕，

要使用溫和的促排卵方案.

AMH>1.0

ng/mL

but

<3.5

ng/mL

可采用激動(dòng)劑或拮抗劑方案.

AMH>3.5

ng/mL

可能PCOS,預(yù)防OHSSToner.

Ovarian

reservetesting

via

AMH.FertilSteril.2013AMH單位換算1ng/ml=7.14pmol/L目錄12AMH生理基礎(chǔ)AMH在男性的生理及病理生理作用AMH在女性的生理作用334AMH的臨床應(yīng)用及病例討論病例討論：

一吳丹，女，36歲

主訴：未避孕2+年，未孕。

現(xiàn)病史：G0P0A0，既往月經(jīng)規(guī)律，周期一般提前，5-6天/20天，2012年開始出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，5-6天/30-60天，量中，痛經(jīng)（-），乳脹（-），PMP：2014-4-12，LMP:2014-9-5（注射黃體酮），性生活：2-3次/周。身高：158cm，體重：55kg，家族史：無

初步診斷：原發(fā)不孕/月經(jīng)稀發(fā)/高泌乳素血癥輔助檢查

2012.8.2性激素五項(xiàng)：E2：48pmol/l，F(xiàn)SH：18.99u/l，LH：5.09u/l，T：1.72nmol/l，PRL：152.12ng/ml。

2012.8.8我院垂體MRI：未見明顯微腺瘤。

2012.8.14陰道B超：子宮偏小35*21*27mm，EM:3mm，ROV:17*9mm，LOV:17*7mm，宮腔線欠清晰，內(nèi)膜回聲尚均勻，雙側(cè)卵巢體積較小。

2014.9.7性激素：FSH：7.65u/l，LH：5.79u/l，PRL：99.51ng/ml（2012年曾服一個(gè)月溴隱亭）。

2014.9.10乳腺B超：乳腺增生結(jié)節(jié)。

2014.9.11

AMH：0.02ng/mlE2：684.6pmol/l,T：1.35nmol/l,PRL：76.08ng/ml。

2014.10.5性激素五項(xiàng)：E2：371pmol/l，F(xiàn)SH：8.73u/l，LH：2.26u/l，T：1.44nmol/l，PRL：12.14ng/ml。診療方案

2014.9-2015.1期間予克齡蒙，溴隱亭片、維生素B6片治療

2015.1.27生殖激素懷孕三項(xiàng)：E2：4232pmol/l，P：59.6nmol/l，HCG：95216miu/ml。LMP:2014.12.21

2015.1.27陰道B超：宮內(nèi)妊娠。予VitE、葉酸片

2015.3.10胎兒NT正常

2015.3.10孕12+4周唐篩：低風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)年齡顯示胎兒21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)！

2015.4.10

CMA:低風(fēng)險(xiǎn)

2015.9.10

剖腹產(chǎn)一男嬰，體健病例2：陳某，27歲主訴：“未避孕2年，未孕”于2015年4月就診既往月經(jīng)規(guī)律，3-7/27天，量中，痛經(jīng)（-），乳脹（-）。2013年9月開始出現(xiàn)月經(jīng)期延長，月經(jīng)7天干凈，3-5天后有點(diǎn)滴出血，色暗紅；2013年12月至2015年2月，外院先后予黃體酮、中藥、媽富隆調(diào)經(jīng)?，F(xiàn)月經(jīng)為4-5/27天，量少，色暗紅伴血塊，無痛經(jīng)性生活3-4次/周。身高152cm，體重46kg家族史：無特殊。男方精液無異常。2016-3-262?？魄闆r：外陰（-），陰道暢，分泌物不多，色白，無

異味。宮頸糜爛，肥大。子宮常大，質(zhì)中，活動(dòng)可，雙附件未捫及異常包塊。2015-3-16外院造影：雙側(cè)輸卵管通暢（閱片：雙通，右側(cè)好，初期宮腔顯影不均）B超：子宮：49*36*46mm，Em：10mmROV：35*22mm，LOV：

23*9mmAFC：右側(cè)4個(gè)，RF：18*14；左側(cè)未見明顯卵泡2016-3-2632015年激素：FSH10.8iu/LLHE2PRL6.7TAMH0.08ng/ml3.74iu/L930.84nmol/Lpmol/Lng/ml診斷：原發(fā)不孕/卵巢儲(chǔ)備功能下降2016-3-264日期

左側(cè)右側(cè)Em性激素處置卵巢卵泡未見卵巢卵泡23/4(C9)1.8*1.410E2:1951LH

:16.69

(指導(dǎo)同房未孕)HCG6000U

im

stP

:1.698/5(C3)2.0*1.33.5*1.

F約5個(gè)MP0.6E2:858.3LH:2.83FSH