小兒液體療法Microsoft-PowerPoint-幻燈片

小兒液體療法Microsoft-PowerPoint-幻燈片第一頁，共33頁。體液概述及液體療法目的體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。液體療法的目的在于糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度及電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，以恢復(fù)機體的正常生理功能。第二頁，共33頁。體液的總量與分布不同年齡的體液分布（占體重的%）

※年齡越小，體液所占比例越大；※變化的是間質(zhì)液；※血漿及細胞內(nèi)液保持相對恒定。年齡細胞外液細胞內(nèi)液總量血漿間質(zhì)液足月兒78637351歲70525402-14歲6552040成人55-60510-1540-45第三頁，共33頁。體液的電解質(zhì)組成陽離子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+血漿｛陰離子：Cl-、HCO-3、蛋白質(zhì)

※Na+占90%以上。組織間液：電解質(zhì)組成除Ca2+含量較血漿低一半外，其余電解質(zhì)組成與血漿相同。

陽離子：K+、Ca2+、Mg2+、Na+細胞內(nèi)液｛陰離子：蛋白質(zhì)、HCO-3、HPO2-4、Cl

※K+占78%。新生兒：K+、Cl-、HPO42-及乳酸偏高，Na+、Ga2+、HCO3-偏低，余同成人。第四頁，共33頁。兒童水代謝的特點（一）生理需要量大：小兒生長發(fā)育快，細胞組織增長時蓄積水分；小兒活動量大、新陳代謝旺盛，耗水量多；收入熱量、蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排出的溶質(zhì)量均較高，需水多；體表面積大、呼吸頻率快，使不顯性失水較成人多（2倍成人）。年齡每日需水量（ml/kg）<1歲120~1601~3歲100~1404~9歲70~11010~14歲50~90第五頁，共33頁。兒童水代謝的特點（二）水的交換率快：嬰兒每日水的交換量為細胞外液的1/2，而成人為1/7，是成人的3-4倍。嬰兒對缺水的耐受力較成人差，易發(fā)生脫水。第六頁，共33頁。兒童水代謝的特點（三）水的調(diào)節(jié)功能不成熟：年齡越小，腎臟的濃縮、稀釋功能越不成熟，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。第七頁，共33頁。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水的紊亂：水中毒、脫水。電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥。酸堿紊亂：代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒第八頁，共33頁。脫水定義：脫水是指水分攝入不足和（或）丟失過多，致體液總量，尤其是細胞外液減少，還伴鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。程度：脫水的程度常以丟失液體量占體重的百分比來表示。分輕、中、重度。性質(zhì)：指現(xiàn)在體液滲透壓的改變。反映水和電解質(zhì)的相對丟失量，臨床常根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓對其進行評估。分等滲性脫水（多見）、低滲性脫水（少見）、高滲性脫水（罕見）。第九頁，共33頁。輕、中、重度脫水的臨床特點臨床特點輕中重體重減少3%~5%5%~10%10%以上眼窩、前囟輕度凹陷明顯凹陷深度凹陷皮膚濕度輕度干燥明顯干燥極度干燥皮膚彈性正常彈性差彈性極差淚眼正?？迺r淚少哭時無淚尿量輕微減少明顯減少無尿口渴輕微口渴明顯口渴煩躁不安循環(huán)狀況正常基本正常循環(huán)衰竭神志狀況正常精神萎靡或神志不安神志改變損失量(ml/kg)30-5050-100100-120第十頁，共33頁。不同性質(zhì)脫水的臨床特點臨床特點等滲低滲高滲失鈉水比1>1<1血鈉濃度130-150<130>150口渴有不明顯明顯皮膚濕度干燥粘濕干焦皮膚彈性差極差變化不明顯循環(huán)衰竭有易有少有神志改變較少易有易有尿量減少增加-減少明顯減少尿比重正常減低增高常見病因腹瀉病營養(yǎng)不良伴腹瀉高熱脫水、不顯性脫水第十一頁，共33頁。低鉀血癥（一）定義：血鉀濃度<3.5mmol/L時，為低鉀血癥。病因：攝入不足常期不能進食。丟失過多消化道丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流腎臟排鉀過多：酸中毒、利尿劑、腎炎多尿期分布異常堿中毒、胰島素治療鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。第十二頁，共33頁。低鉀血癥（二）臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性降低；心血管癥狀：心肌興奮性增高，心率失常，心電圖改變腎臟損害：多尿、夜尿、口渴、多飲。治療：治療原發(fā)病；口服補鉀3-4mmol/kg（200-300mg/kg）靜脈補鉀4-6mmol/kg（400-450mg/kg）

注意事項：濃度<0.3%,速度>8小時/每天，時間：持續(xù)4-6天，見尿補鉀。第十三頁，共33頁。代謝性酸中毒病因：堿性物質(zhì)丟失：嚴重腹瀉，小腸、胰腺、膽管引流。產(chǎn)酸增多：糖尿病酮癥酸中毒、進食不足或吸收不良所致的肌餓性酮癥。排泄障礙：腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)：呼吸深大，口唇櫻紅、灰白或紫紺，惡心、嘔吐，心率增快，精神萎靡，煩躁不安，昏睡，進一步加重致心力衰竭、休克，同時H+進入細胞內(nèi)，K+向細胞外轉(zhuǎn)移，促發(fā)心率失常。第十四頁，共33頁。代謝性酸中毒的臨床特點輕度中度重度呼吸改變不明顯深大深大、嘆息樣櫻唇紅色輕微櫻紅色紫紺（紅）呼吸酮味無輕微明顯面色蒼白蒼灰灰色或發(fā)紺休克無無、輕重神志改變無無、輕重惡心嘔吐無無、有明顯CO2CP(mmol/L)20-1313-9<9第十五頁，共33頁。代謝性酸中毒處理補充堿劑：公式計算堿劑需要量mmol=（22-測得HCO3根）mmol/LX0.6X體重（kg），先給1/2量。按提高血漿HCO3根5mmol/L計算5%碳酸氫鈉5ml/kg第十六頁，共33頁。液體療法常用液體液體等滲高滲用途葡萄糖5%10%補充水分和熱量氯化鈉0.9%3%，10%補充Na+碳酸氫鈉1.4%5%糾正酸中毒氯化鉀10%不K+第十七頁，共33頁。混合液組成及用途5%葡萄糖0.9%氯化鈉1.4%碳酸氫鈉滲透壓用途2:1含鈉液21等張擴容2:3:1溶液3211/2張等滲性脫水4:3:2溶液3422/3張低滲性脫水2:6:1溶液6211/3張高滲性脫水第十八頁，共33頁。張力計算2:3:1溶液張力=2+1/2+3+1=3/6=1/24:3:2溶液張力=4+2/4+3+2=6/9=2/3第十九頁，共33頁。液體療法基本原則一個計劃：一個24小時計劃。二個步驟：補充累積損失量，維持補液。三個確定：定量、定性、定速度和補驟。四句話先快后慢先鹽后糖見尿補鉀隨時調(diào)整。第二十頁，共33頁。定補液量累積損失量脫水程度輕30-50ml/kg；中50-100ml/kg；重100-120ml/kg。繼續(xù)損失量丟多少不多少10-40ml/kg/d生理需要量基礎(chǔ)代謝60-80ml/kg/d第二十一頁，共33頁。定液體性質(zhì)累積損失量脫水性質(zhì)等滲性2:3:1（1/2張）；低滲性4:3:2（2/3張）；高滲性6:2:1（1/3張）繼續(xù)損失量丟什么補什么腹瀉1/3-1/2張生理需要量生理需要1/4-1/5張第二十二頁，共33頁。補液速度和步驟輕中度脫水分二步：補充累積損失量，8-12小時內(nèi)，8-10ml/kg/h；維持補液（繼續(xù)損失量加生理需要量）：12-16h內(nèi)，5ml/kg/h重度脫水分三步：擴容階段：2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉液20ml/kg（總量<300ml），30-60分鐘后滴完；補充累積損失量，應(yīng)減去擴容量，余同上維持補液，同上。第二十三頁，共33頁。電解質(zhì)的補充：鈉、鉀、鈣糾正酸堿平衡紊亂：按提高5mmol/LCO2CP計算第二十四頁，共33頁。評估監(jiān)測生命體征：防止輸液過快、過多：如突然煩躁不安，心率快，呼吸快，需考慮心里衰竭及肺水腫。觀察脫水情況：還是通過一彈、二陷、三少來觀察；補液后尿量3-4小時增加，皮膚彈性12h內(nèi)恢復(fù)。觀察酸中毒情況：一般6-12h內(nèi)酸中毒可以糾正，注意患兒面色、呼吸、精神，糾酸后注意低血Ca出現(xiàn)驚厥。觀察低血鉀情況：肌張力、心音、心律、腹脹、膝反射，見尿補鉀，在6h內(nèi)有尿即可補鉀，嚴格補鉀濃度和速度。注意液體出入量。第二十五頁，共33頁。注意避免頻繁應(yīng)用高張液體，以免發(fā)生液體高滲狀態(tài)的危險。避免過快完全糾正酸中毒，因HCO3-迅速曾高時，CO2仍繼續(xù)呼出，PACO2仍低，可發(fā)生堿中毒。第二十六頁，共33頁。計算如何配制2：:3:1液360ml？首先計算出每一份液體量=360÷6=60ml5%GS=60×3=1800.9%NaCl=60×2=1201.4%NaHCO3=60×1=605%SB量=60÷3.5=1760-17=43180+43=223故：5%GS2230.9%NaCl1205%SB17第二十七頁，共33頁。病例1歲小孩，因“腹瀉3天，尿少1天”入院。體查：T36.8oC，R28次/分，P100次/分，精神差，皮膚黏膜干燥，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，四肢肌張力正常，腱反射正常，血鈉132mmol/l，血鉀3.6mmol/l，請回答：1診斷是什么？

2第一天補液方案（按體重9kg）第二十八頁，共33頁。答案診斷：腹瀉病、中度脫水、等滲性脫水總量：150×9=1350

選用1/2張含鈉液

1350/2=675在開始8小時滴完，余675在16小時內(nèi)輸入。第二十九頁，共33頁。病例男，1歲，體重10kg，腹瀉2天伴嘔吐1天，大便稀水樣，量多，日10余次，已8小時未見小便，體查：表情淡漠，皮膚花紋，前囟凹陷，眼窩凹陷，口唇櫻紅，唇干，四肢濕冷。輔查：PH7.2，HCO3-13mmol/l，K+2.6mmol/l，Na140mmol/l，PaCO230mmHg。第三十頁，共33頁。答案小兒腹瀉，重度脫水，等滲性脫水，低鉀血癥，代謝性酸中毒。補液量180×10=1800補液