癌癥疼痛的規(guī)范化治療

關(guān)于癌癥疼痛的規(guī)范化治療第1頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容一、癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查二、癌痛的評估三、癌痛的治療現(xiàn)狀四、癌痛的藥物治療五、癌癥疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)及處理注意事項第2頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月一、癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計第4頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月癌癥確診時約30~40%的患者有疼痛;在接受治療過程中約50%的患者有不同程度的疼痛;晚期病人中60~90%的患者伴有疼痛。癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;30%的患者為難以忍受的重度疼痛;50%~80%的癌痛患者未能得到規(guī)范的止痛治療。第5頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO的策略

1982年成立了WHO癌痛治療專家委員會，提出了“癌痛能夠控制，而且必須得到控制”、“到2000年讓癌癥病人無痛苦”的奮斗目標(biāo)。制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案。第6頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

2001年2月，澳大利亞悉尼召開的第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議（APSPC），學(xué)者們提出“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2002年第10屆國際疼痛大會（IASP）達成共識：1、疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征2、慢性疼痛是一種疾病第7頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月我國癌痛工作取得的成效1、開展各層次的癌癥疼痛培訓(xùn)工作；2、調(diào)整有關(guān)麻醉藥品供應(yīng)的政策；3、我國嗎啡的醫(yī)療年消耗量明顯增長，從1989年的10kg增加到1994年的106kg和2001年的211kg。保證了癌痛病人的止疼需要。4、加強麻醉藥品的生產(chǎn)和研制，保證麻醉藥品的醫(yī)療供應(yīng)：麻醉性鎮(zhèn)痛新藥品種增多，如嗎啡控、緩釋片，制劑種類增多如口服、舌下含片、栓劑等。第8頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月二、有效科學(xué)的評估——

是充分鎮(zhèn)痛的開始第9頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）評估的步驟和方法1.相信患者的主訴2.收集全面、詳細的疼痛病史3.注意患者的精神狀態(tài)，分析有關(guān)的心理社會因素4.仔細體格檢查5.評估患者疼痛程度第10頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）疼痛評估三要素評估依據(jù)：相信病人的疼痛主訴評估方法：病人自我評估為主評估態(tài)度：動態(tài)評估疼痛第11頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）疼痛強度評估方法

第12頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月目前常用的評估疼痛的四種疼痛分級法1、根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）

0級：無痛

1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。

2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾。

3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。第13頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0

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9102、數(shù)字評分晚上我會疼醒？疼痛使我徹夜難眠??！第14頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月3、目測模擬法（VAS，劃線法）

“請標(biāo)出您認為的疼痛程度”無痛最劇烈疼痛012345678910

無痛（0）輕度（1-3）中度（4-6）重度（7-10）第15頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月4、疼痛強度評分Wong-Baker臉譜法

解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情Wong-Baker臉適用于3歲及以上人群第16頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）疼痛評估的三個重點1、疼痛原因：癌癥，非癌癥2、描述部位，持續(xù)時間等3、發(fā)病機制及類型：

病理損傷（感受傷害性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛）功能性因素（軀體；內(nèi)臟）第17頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）動態(tài)評估要點疼痛程度及療效滴定用藥劑量調(diào)整治療方案

第18頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月三、癌痛的治療現(xiàn)狀

——嚴(yán)峻的現(xiàn)實在我國，癌癥患者的疼痛未能得到充分的止痛治療。經(jīng)濟、文化越落后的地區(qū)這種現(xiàn)象越突出！第19頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛控制不理想的原因患者的依從性差——歷史因素醫(yī)生對癌痛的管理欠規(guī)范——專業(yè)教育方面的不足，包括對疼痛治療關(guān)注不足以及鎮(zhèn)痛相關(guān)知識的匱乏管理部門——政府政策與西方國家截然不同的價值觀——不愿就診，費用對成癮性和副反應(yīng)的危懼第20頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛控制不理想的原因：鎮(zhèn)痛藥劑量不足許德鳳等，《中國腫瘤》（2001）10（7）第21頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月四、癌癥疼痛的治療第22頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療是控制癌痛的主要手段。選擇理想藥物并正確使用，可以使90%以上的癌痛病人無痛。第23頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月有效控制疼痛無不可接受的副作用使用方便依從性高提高生活質(zhì)量藥物治療癌痛的目標(biāo)第24頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月1、癌癥疼痛治療的現(xiàn)代觀念

癌癥疼痛治療更強調(diào)綜合療法和規(guī)范化治療。包括：藥物、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損等。第25頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

未來的給藥趨勢——靶向給藥：如基因治療、受體水平的止痛、細胞移植止痛、新的給藥系統(tǒng)、新的分子等，包括口服、經(jīng)直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、植入、吸入給藥等方法等。第26頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月2、WHO癌癥鎮(zhèn)痛三階梯原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服／無創(chuàng)給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節(jié)第27頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月第四階梯止痛問題

遵循WHO三階梯止痛原則仍然是癌痛治療的基本原則，對于難治性癌痛的處理，有學(xué)者提出第四階梯用藥，即干預(yù)性止痛治療措施，包括脊神經(jīng)鞘內(nèi)或鞘外注射、神經(jīng)根阻滯麻醉、神經(jīng)松解手術(shù)等有創(chuàng)性止痛治療。但有爭議，有學(xué)者認為三階梯概念的焦點在于藥物止痛治療，是依據(jù)疼痛程度分階梯，而不是根據(jù)治療方法分階梯，干預(yù)性止痛治療可根據(jù)病情需要用于三階梯中的每一階梯。第28頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月一線藥物二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類±可樂定±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長效）突發(fā)性疼痛即釋（短效）

±NSAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物改良后的癌痛階梯治療方案

第29頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月遵循三階梯治療原則-1口服給藥能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法口服—癌痛治療的首選給藥途徑第30頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-2直腸給藥的特點：首過效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無法接受專家通常建議：無法口服的患者或兒童的選擇第31頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-3舌下給藥的特點：沒有首過效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議：由于舌下給藥的藥物吸收特點，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療的需要。第32頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-4經(jīng)皮膚給藥的特點：無首過效應(yīng)有藥物吸收影響因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。對患者生活習(xí)慣有影響專家通常建議：不能口服時的一種選擇如芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）第33頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月口服給藥的優(yōu)勢簡單，經(jīng)濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調(diào)整長期應(yīng)用，患者依從性好，獨立性強第34頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月遵循三階梯止痛原則-2按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予。目的——使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑第35頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月遵循三階梯止痛原則-2第36頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強阿片類藥物劑量無極限：

藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物。第37頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月遵循三階梯止痛原則-4用藥個體化個體差異明顯，個體化選擇藥物，個體化滴定藥物劑量藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理。根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量。第38頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月遵循三階梯止痛原則-5注意具體細節(jié)：目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量。密切觀察，認真評估，耐心滴定，及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)。第39頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月處方內(nèi)容及形式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+暴發(fā)痛用藥+預(yù)防不良反應(yīng)藥醫(yī)囑形式：長期醫(yī)囑處理慢性痛短期醫(yī)囑處理突發(fā)痛第40頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月五、鎮(zhèn)痛藥物的選擇第41頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月非甾體類抗炎藥弱阿片類藥物強阿片類藥物輔助用藥三環(huán)類抗抑郁藥抗驚厥藥WHO三階梯為癌痛病人提供的藥物第42頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月理想的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點能對抗臨床常見的各型急、慢性疼痛；鎮(zhèn)痛域內(nèi)發(fā)生耐藥性低；良好的長期應(yīng)用耐受性；依賴性和濫用傾向無或低；與其他藥物無相互作用；多種劑型，抗痛譜廣泛。阿片類藥物——理想的鎮(zhèn)痛藥物第43頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

嗎啡是全球日益受到重視的強阿片類藥物——WHO推薦的常用止痛藥第44頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月硫酸嗎啡控釋片的劑量滴定初始劑量的確定根據(jù)疼痛程度、年齡及鎮(zhèn)痛藥物的服藥史，一般從10~30mg12h開始劑量滴定原則劑量滴定方案（TIME）原則第45頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月硫酸嗎啡控釋片劑量滴定方法TIME原則

Elevate

當(dāng)患者使用MST后達不到12小時鎮(zhèn)痛并需要增加即釋嗎啡時，應(yīng)考慮增加下一次MST用量；

Manage

當(dāng)暴發(fā)痛發(fā)生時，如果用即釋嗎啡處理，劑量是12小時嗎啡的1/4—1/3；

Increase

應(yīng)按30％—50％的幅度增加劑量；

Titrate

每24小時調(diào)整劑量一次。

第46頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物常見不良反應(yīng)

及處理辦法第47頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月各系統(tǒng)副反應(yīng)惡心、嘔吐－短期耐受便秘－終身不耐受呼吸抑制－短期耐受鎮(zhèn)靜作用－短期耐受心血管系統(tǒng)－中度耐受瘙癢－短期耐受尿潴留－短期耐受第48頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛輔助藥物抗憂郁藥常用藥物：阿密替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等劑量：10~25mg/日，睡前頓服每隔數(shù)日可增加10~25mg，在達到150mg/日后維持使用1~2周，極量300mg/日注意：需緩慢滴定劑量,穩(wěn)定顯效約需2周出現(xiàn)口干時表明藥量已足，用藥期間應(yīng)密切注意其并發(fā)癥（抗膽堿、奎尼丁樣作用）的出現(xiàn)第49頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛輔助藥物

抗痙厥藥常用藥物：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,國外多用加巴噴?。╣abapentin）注意：需緩慢滴定劑量,穩(wěn)定顯效約需2周長期應(yīng)用本類藥物會引起肝、腎、胃腸道及造血系統(tǒng)功能異常,故應(yīng)在密切監(jiān)測下應(yīng)用或交替使用第50頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛輔助藥物皮質(zhì)類固醇常用藥物：地塞米松注意：應(yīng)用不當(dāng)，會產(chǎn)生嚴(yán)重后果被稱為“危險的靈藥”NMDA(N–甲基–天門冬氨酸)受體拮抗劑藥物：美沙酮，氯胺酮第51頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移性疼痛的診斷癥狀體征SPECTX線CTMRIPET—CT必要時骨活檢骨密度測定第52頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療化療－－化療敏感腫瘤放療－－局部手術(shù)－－指征介入－－核素治療－－慎用藥物：止痛藥物雙膦酸鹽類藥物第53頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽類藥物骨轉(zhuǎn)移抑制劑抑制破骨細胞活性減少骨質(zhì)吸收分類不含氮類雙膦酸鹽類：氯膦酸含氮類雙膦酸鹽類：阿侖膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑來膦酸安全性：腎功能損害、頜骨壞死、消化道反應(yīng)等第54頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月六、癌癥疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)第55頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-1——3-3（4-3）原則疼痛強度評估NRS評分法<3分或達到024小時暴發(fā)痛次數(shù)<

324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時間在5天以內(nèi)完成，最好2-3天第56頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛第57頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月需要進一步進行劑量調(diào)整的依據(jù)治療后疼痛強度評估NRS評分≥3分24小時內(nèi)爆發(fā)痛出現(xiàn)的次數(shù)≥3次24小時內(nèi)給予解救藥物的次數(shù)≥3次第58頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月七、規(guī)范化疼痛處理注意事項第59頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范化疼痛處理注意事項-1科學(xué)地評估疼痛是控制疼痛的前提初始劑量滴定保證不用過量藥物，并可增加患者耐受性要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級、劑量的調(diào)整第60頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范化疼痛處理注意事項-2重視對心理及精神問題的處理醫(yī)生應(yīng)視姑息治療為己任要認識到癌痛是總疼痛，它的特點是：引起和加重疼痛的因素除了軀體因素外，還受心理、精神、社會、經(jīng)濟因素的影響第61頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范化疼痛處理注意事項-2避免“走馬燈”的治療方法●避免一種非甾體藥物換另一種非甾體藥物或二階梯復(fù)方制劑的相互轉(zhuǎn)化●避免長期一種強阿片類藥加另一種強阿片類藥第62頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范化疼痛處理注意事項-3杜冷丁不能代替嗎啡用于治療癌痛。止痛作用為嗎啡的1/8。止痛時間可維持2.5~3.5h。嗎啡的止痛時間可維持4~6h。杜冷丁在體內(nèi)代謝為去甲杜冷丁，去甲杜冷丁的止痛效果為杜冷丁1/2，而半衰期為3~18h,是杜冷丁的10倍，神經(jīng)毒作用是杜冷丁的2倍。大劑量重復(fù)使用使去甲杜冷丁積聚，出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)。第63頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范化疼痛處理注意事項-4

（急性嗎啡過量的臨床表現(xiàn)及處理）臨床表現(xiàn)：呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松馳、發(fā)冷、皮膚濕冷、縮瞳、有時心動過緩或血壓低。處理納絡(luò)酮0.4~2mg溶于10ml鹽水中，靜脈緩入，每分鐘用藥0.5ml(0.02mg)，隨呼吸調(diào)節(jié)，直至呼吸恢復(fù)正常。如5分鐘不恢復(fù)呼吸，再加50~70%的起始量。如伴有循環(huán)衰竭，心律紊亂時應(yīng)按常規(guī)處理。第64頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范化疼痛治療任重道遠！疼痛控制是全社會的問題