高血脂及治療XZ

血脂異常的調脂治療

舉例分析及其

合理用藥

中國協和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin

例1患者男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時平時在上坡及快走時誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉，ECG正常，平板運動試驗陽性（＋）。1小時前，患者胸痛持續(xù)1小時不緩解，吸煙史30年。冠心病家族史。無出血傾向史。入院查體：血壓138/90mmHg，HR88bpm心、肺（-）ECG示：V1-V4ST段弓背向上抬高急查血（距胸痛2小時）：TC4.8mmol/L(186mg/dL),TG2.6mmol/L(230mg/dL),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常

診斷：冠心病急性心肌梗死（前壁）血脂異常（混合型）極高危患者（ACS,吸煙，男，61歲）

治療：（1）再灌注：LAD堵塞PCI,支架1（2）阿司匹林300mgQd，

氯吡格雷300mgSt,次日后75mgQd，

卡托普利12.5mgBid,

倍他洛克25mgBid,

阿托伐他汀20mgQn，

消心痛15mgTid1周時

無不適感覺,血壓110/70mmHg，HR60bpmECG:V1-V4QR，T倒置血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)出院6周時無不適感覺,血壓120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V4QR，T倒置變淺血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。繼前治療，定期復查

6月時有時心悸,血壓120/70mmHg，HR74bpmECG:V1-V4QR，T倒置變淺，Holter無心律失常，平板運動（-）血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L)繼前治療，其中倍他樂克50mgBid,定期復查,長期堅持上述ABCDE二級預防方案例1分析：（1）因該患者為老年男性、AMI（前壁），血脂異常（混合型），極高危患者，故調脂目標:血LDL-C應<70mg/dL(1.8mmol/L)（2）盡早開始用藥，不要等血脂結果，AMI在發(fā)病24hr內或待4周后血脂結果可信（3）他汀類是“ABCDE”二級預防的要藥，入院時即啟動。越高危病人越應強化治療例1分析：（4）他汀類調脂，首先LDL-C達標，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達標。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG,20mgQn可使LDL-C降50%左右（5）他汀類調脂可使心腦血管病事件減少1/3。其機理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊）（6）他汀類不良反應：肝酶增高及肌病，每3-6月復查GPT,CK,血脂

例1分析：（7）調脂幅度較大的他汀類：阿托伐他汀10-20mgQn辛伐他汀20-40mgQn待上市：羅蘇伐他汀5-10mgQn匹伐他汀2-4mgQn（8）他汀類+膽固醇吸收抑制劑（依則麥布）調脂幅度較大冠心病與血脂關系LDL-Cvs.CHD:

1%vs.1%HDL-Cvs.CHD:

1%vs.-2%TG伴隨LDL-C/HDL-C異常

:

強RFCHD的ABCDE療法

AspirinAnti-anginaACEIB-受體阻滯劑/抗高血壓(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol調脂療法(Cholesterollowering)飲食Diet、Diabetescontrol鍛煉教育Exercise&Education危險分層對號入座

危險導向性強化調脂：使LDL-C(TC)HDL-CTGATPIII補充報告心血管危險分層極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴重/控制不良的危險因子，尤其繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征高度危險(Highrisk)冠心?。盒墓！⒉环€(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史、或有臨床顯著缺血證據冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病[PAD]、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危險因子和10年危險>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+

危險因子(10年危險10-20%)中度危險(Moderaterisk)2+

危險因子

(10年危險<10%)低度危險(Lowrisk)0-1危險因子Gr錢un樓dy弄S鮮M,倚e鳥t我al撥.揉Ci史rc舟ul龍at交io遺n.州2謎00鋤4;甜11華0:惑2貫27拉-2菊39中國摘高脂嘆血癥蘭患者徒開始許治療制標準祖值及難治療邪目標帽值(2授00水6)危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標值(mg)低危:（10年危險性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160(120)LDL-C<100(70)*極高盟危病熄人＝鴉心血世管疾招病+1)多個暴主要椒危險作因素搏（特獅別是糕含糖有尿病掀）2)嚴重渾及未裳得到米很好壁控制供的危鉗險因擦素（葵特別殲是繼龍續(xù)吸統(tǒng)煙）3)代謝渠綜合煌癥的融多重收危險鄉(xiāng)豐因素(尤其TG20攀0m惜g/貴dL騙+非HD學L-婚C130神mg獵/d匹L伴有HD極L-請C<內40舍mg悔/d惱L)4)急性畜冠脈畢綜合鍋征病章人當前講調脂笨主則針對轉高危批人群首選史他汀枯類藥貸物LD消L-澇C低比納高好例2患者膨女蝦性58歲叉多匆飲多濤尿半森年體檢猾：BP過1欄40什/8妥7m肥mH席g、HR寇7號0次/分，懸腰圍84謹cm，BM出I值25.3藍kg蝦/m2空腹鉆血糖8.3m材mo蛙l/夫L，餐后2小時洗血糖13擠.2m啟mo悟l/棋L，Hb膝A1駱c旺8.徐0%血脂致：血LD彼L-紅C獸13窄0博mg同/dL(3豎.4疤mm攪ol討/L漸),卵T標G1裝90擇m麻g/dL(2階.1獸5m悔mo縫l/掉L)糊,H盈DL五-C睛40甘m項g/dL(1困.0協3m翼mo販l/正L)例2診斷蕩：糖尿飾病2型(冠心靈病等臭危征)代謝軟綜合紗征高危肢患者例2處方暴：阿司允匹林10堡0mgQd，辛伐讀他汀20mgQn，替米紗沙坦80mgQd，阿卡旅波糖50mgTid，二甲律雙胍0.暗25Tid配合漏改善樣生活孕方式4周后血壓12連6/恐80mm升Hg，HR榜7肥2次/分，腰圍82開cm，BM均I摸23.3累kg油/m2，空腹窯血糖5.泛8m霉mo貪l/L，餐后2小時危血糖7.貼2m益mo棗l/L血脂雨：血LD憤L-袍C賠95智mg偉/dL(2采.4蘋6m丸mo庫l/默L),TG百14果0mg哪/dL(1舞.哪58騰mm羅ol表/L寶),HD專L-赴C5塔0安mg煩/dL歉(1.鎮(zhèn)29尺mm易ol棉/L證)。例2分析快：（1）因仆該患瞇者為潛高危糟病人費，故燒用他帽汀類新調脂樓，首早先使LD判L-比C達標（<2赤.6線m老mo殺l/L），其次闖使TG（<1孩.7mm益ol/L）和HD翅L-賢C（>1儀.2鍋9mm擠ol/L）全面秋達標記。（2）口悄服降顯糖藥幫，并誼改善爽生活犁方式谷，使血糖達標(<6添.1宵m變mo欺l/L)。（3）替米雪沙坦80mgQd，既使分血壓千達標仙，又醒改善胰島矛素敏帽感性等。例2分析救：（4）糖返尿病譯患者吊，降壓正、降楚脂比降碗糖更據重要純。（5）合賴用阿蚊司匹凍林以協同離預防心腦候血管漆病的爺發(fā)生吉或發(fā)厚展。（6）調脂治療學達標宏的同劣時，螺還應笨使血壓帝、血尾糖、瘋體重豪、血在凝狀態(tài)增等指脅標也純達到理想水平小。冠心訓病危燭險增錢加的浪百分鑒比(%姿)LD躁L-躺C1尖mm勝ol泰/L趨57HD述L-榜C0.扒1廁mm疏ol戶/L艷-腦15收縮窄壓10mm座Hg鏡1撈5Hb傾A1c水平1%罵1蹄1吸煙爛也是漸冠心畝病的斑主要遭危險啄因素Ad寨ap姥te剃d銷fr濃om靠T退ur撒ne漁r連RC元e胞t趟alBM涌J19蝴98延;3吸16敏:8更23列-8命28暗.這些講數據惡支持泊在糖自尿病薯患者黎中通給過降推低LD備L-填C來減少CH端D危險;血糖控制妹對降兔低微卻血管臺并發(fā)半癥也由是重相要的在UK捉PD獅S中:LD構L-C是糖尿艦病患座者最旦強的獲冠心弄病危生險預吳測因建子在UK迎PD姻S中強化醋血糖瞎控制接顯著牧降低睜微血離管病濱變比率嶄*一般達血糖榨控制強化薯血糖絡控制%危險棕下降p(n=矮27圓29器)先(鍵n=姐11哪38瓜)大血阿管病假變心梗17設.4翅14酷.716劫0妹.0虛52中風5.她0浸5雄.6-1爭1NS周圍深血管狡疾病1.惑6超1視.1斗3腹5NS糖尿藏病相刷關死撿亡11導.5驚10探.4擁10NS所有駐原因腦死亡18艘.9蹈17繳.9迎6NS微血宵管病后變11廈.4弱8.輪6孤2格5擾0.紋00盯99全部艇病變**惜4棋6.筐0耕4吸0.糞9彩1消2令0.峰02耍9糖尿址病患鉗者有深大量瞞冠心紙病事丘件,撲多州人首糊次心襲梗后蛛死亡LD免L-方C在UK情PD館S中被柄證實辛，同栽時被音所有第的主層要治艱療指梁南確認沉為降璃低糖深尿病揭患者稅冠心恭病危臥險的主要烘治療紐奉目標在UK距PD邪S中,強化向血糖簡控制享雖然正可以唉顯著序降低弊微血獲管事輸件(如視多網膜趴病變)，但柿是卻內不能辱顯著鳴減少耍大血箭管事敗件(如心眨梗和倚中風)的發(fā)生由于鎮(zhèn)有效勿的血撕糖控妻制僅嘆輕度刑改善LD窮L-習C或HD痕L-在C，這種例改善聲通常坊不能豪達到桑臨床認指南慢建議迫的水未平要短求糖尿閥病患中者需典要調拔脂治荷療Ad爬ap摧te仙d傍fr桃om涂A往me雷ri怕ca隆n填Di車ab茫et零es校A斜ss僵oc近ia孫ti立onDi霧ab釀et褲es懷C禾ar玩e20怒02歡;2加5(疊su憑pp巾l剖1)脾:S撇33方-S谷49泄;盲Mi彈et謊ti伏ne滅n森H冷et構a駕lDi樣ab屆et醬es哭C房誠ar健e19序98剝;2肌1:塑69雕-7羊5;遙E壞xp食er伶t鎮(zhèn)Pa變ne倘l鞏on趟D逢et女ec海ti檔on殲,烘Ev村al刊ua蓬ti梢on齊,姓an谷d潛Tr林ea胃tm作en抽t密of佩H銜ig貝h回Bl炎oo澆d掉Ch冊ol乓es賓te攏ro糾l衫in佩A償du沈lt閱sJA隸MA20遍01端;2監(jiān)85怎:母24填86嗎-2閃49繼7;肉U柴ni矮te耳d怨Ki用ng東do槍m退Pr甘os齡pe伶ct刺iv是e妙Di喝ab事et適es逆S辰tu正dy俗G鳳ro育upLa岡nc娘et19股98曲;3園52炮:8賓37妖-8孕53釋;貪Am磁er抓ic后an拉D鏡ia箱be覺te尸s堪As調so塊ci鏡at勉io爭nDi鑄ab意et董es間C扯ar蜻e20醬02荷;2舟5(貞su落pp初l界1)垃:S劫74繪-S肅77軍;抽Wo稻od填D暮e識t明alAt丑he酒ro盾sc賭le齊ro確si瘦s19競98蒸;1籠40舌:1非94砍-2廳70污.糖尿蓮病患詠者調談脂治典療結論例3患者栗男蔑性76歲昆高懼血壓30年，最高BP也1盛90釋/1真16暢m濕mH診g,吸煙40年、鳳已戒馳煙10年,正服估“復融降片削”2片Bi購d體檢消：BP寄1利60善/6騾0m妻mH川g、HR垂8焰0次/分，BM嘆I沾20耍.5傍kg島/m2，空腹思血糖5.3m籮mo綠l/混L血脂肚：血LD拋L-岔C肅16鑒0舞mg拳/dL(4憐.1幼mm旨ol傍/L)TG時26闊0mg串/dL(2打.0酬mm字ol狡/L)HD飲L-C乓45依m(xù)唐g/dL(1瞇.1田6m棵mo豎l/久L)例3診斷澤：高血驗壓3級中危司患者血脂或異?；旌虾诵椭形f患者例3處方帥：阿司碰匹林10特0mgQd，血脂印康0.括6Bi僅d，氨氯全地平5mgQd6周后血壓15夜0/烏60mm廈Hg，HR漁7前6次/分，血脂盒：血LD昨L-崇C裳12思0m塞g/dL(3羞.1斗mm麻ol儉/L)TG度15病0mg/dL(1杰.些7m左mo滔l/呈L)HD牽L-布C鑒50督m愧g/dL真(1.忌29乘mm宋ol帖/L焦)例3分析自：（1）因邊該患泛者為園中危疤高齡卷病人押，故擴用既呼有證涼據、鑼又較范安全棍的血面脂康耽調脂看，使LD均L-書C達標（<3愉.1前m泉mo盡l/L），其次宋使TG和HD枯L-珍C均達標受。（2）并榴使血壓萬接近達標(15撥0/螺60mm蓄Hg)。例3分析恢：（3）合吹用阿豬司匹脹林以協同抗預防心腦引血管門病的刊發(fā)生創(chuàng)或發(fā)丙展。（4）中茫低危吩患者發(fā)，調脂治療井達標饑較寬駝松，照尤其滔高齡熱病人散還應幟注意舟長期索用藥綁的安全濤性。例3分析恐：（5）長淹期用嘴藥的安全本性較良好的須他汀凍：氟伐綢他汀40mgQn血脂擴康0.再6Bi悅d(Qn)普伐曬他汀20領-4剖0mgQnAS餓CO旬T研究姓的重迎要性華：源證實騰阿伐淚他汀10簡mg降膽革固醇撲治療柴可在欄降壓么治療悠的基栽礎上粉進一輪步顯煌著降渾低冠斜心病廊和腦咱卒中降壓撓治療阿伐蟲他汀10mg降脂仁治療40廣%腦卒屑中16在%冠心身病27垂%腦卒罪中36瀉%冠心琴病綜合受調脂婚凈效堵應（1）有瓣效性疾病府危險（2）安蘋全性藥物灑不良炕反應隨風險藥物躺不良挨反應他汀嬸重要決不良師反應珠：肝酶吧升高(0就.5除-2競%)肌病(肌痛,CK鞠,撓<2座/萬)橫紋乖肌溶急解,腎衰脹致死(<總2/百萬)不良決反應堂分類踐：1類：周劑量貞過大龍引起2類：縣機體或過敏濱所致其他匯（3類？津）塵：藥盛物之禮間相劣互作拆用PR船IM目O:小結大劑鄰量他跟汀類萬藥物辰治療鐵出現祝肌肉拔癥狀案有多災個危對險因突素：使用群另一晴種降柄脂藥戲物時之出現扁肌肉怒疼痛生的病憶史高CK史或議常規(guī)憑體力脅活動強度桶增加使用付或不裝使用知降脂臥藥物張時出羽現肌員肉癥之狀的業(yè)家族槽史不能敗解釋癥的肌嶄肉痙瞧攣甲狀夜腺功堂能減芽低(未治遞療)合用沸藥物號的數丈量增莫加或森相同璃代謝拆途徑杰的合勇并用激藥對這亮些因銹素的翁評價暮有助餃于檢孔出高取危病閃人對有咬肌肉綁癥狀情的高溉危患乏者選蔥擇合喚適的穴他汀Re瘋fe剖re明nc昆es1.愧N懶CE嫂P字Ex俘pe爽rt昏P曲an虹el壘.偉JA分MA墻2定00倘1;澤28押5:淺24承86員–9掀7他汀思藥物纖不良妙反應>5鞋0%藥物找通過侍細胞御色素(CY始)矛P4輛50旺3醬A4代謝25遣%藥物全通過CY準P鼠45陪0墻2D析6代謝18甘%藥物顛通過CY貫P周45舍0未2C仆9代謝藥物巧之間府在同銹一代汪謝酶說水平怖的競壯爭，感可以綱導致捕其血現漿藥悔物濃捎度升勻高，育不良烈反應霧的危少險性插增加他汀握類藥撓物及傍其他饞藥物輸的代肆謝途刃徑CY織P1氏A2多C警YP征2C葛9模CY劈燕P2遺C1攜9獨CY玻P2打D6啄C允YP役2E青1劫CY件P3密A4對乙裳酰氨趟基酚氟伐網他汀安定史阿姓米替啟林憶氯胺并阿雄托伐軋他汀咖啡扒因衛(wèi)二氯梯芬酸悉布鋒洛芬炮可拘待因銹乙他醇刷西立沾伐他鋤汀氯氮巖平N-去甲宵安定河苯飯巴比遞妥君丙咪捕嗪婦氟烷圾紅槽霉素非那循西丁介華踩法令鮮奧捆美拉盯唑皂美托役洛爾碧非洛蘇地平苯妥稠英片去甲順替林蹲利多淡卡因奮乃墻靜面洛啄伐他安汀鷹爪角豆堿可辛伐租他汀普萘披洛爾確奎尼渾丁硫利命達嗪頸維拉摩帕米華法及令環(huán)孢決素硝苯喊吡啶Em暖st,M碰.e弟t辛al蝕.Ph監(jiān)ar矩ma拜co逼th盤er鉆ap藥y19比98膊;1很8:鵝46琴3-休48Ho察ff攜ma頑n,平HS蚊.(達19姥92需).進Co竭nn破.M峰ed旺5間6,冰10惠7;鴿Mo直di扁fi礦ed鎮(zhèn)f希ro鄭mBr蒙ou濕we臣ret撿a位l.澆(1憤99暫4)AC賺C/趨AH掙A/罰N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