兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指導(dǎo)修訂解讀醫(yī)學(xué)課件

兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指導(dǎo)修訂解讀定義CAP（小區(qū)取得性肺炎）是指原本健康兒童在醫(yī)院外取得感染性肺炎,包含感染了含有明確潛伏期病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。該定義強(qiáng)調(diào):肺炎,而不是通常泛指“下呼吸道感染”。CAP是肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位急性感染。不包含新生兒肺炎不包含免疫缺點(diǎn)或免疫功效低下、HIV感染患兒不包含真菌、結(jié)核分枝桿菌、原蟲等病原體所致CAP不包含吸入性、過(guò)敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎。不包含重癥CAP呼吸機(jī)支持療法病原學(xué)CAP病原學(xué)包含細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、原蟲等。本指南未包含結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲。必需注意兒童CAP往往有混合病原感染。病原學(xué)1.依據(jù)年紀(jì)能很好地預(yù)示兒童CAP可能病原。2.年幼兒CAP約50%由病毒病原引發(fā),年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、肺炎支原體（MP）感染所致。3.呼吸道合胞病毒（RSV）是引發(fā)CAP首位病毒病原,其次是副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型。4.肺炎鏈球菌（SP）是兒童CAP最常見細(xì)菌病原體,流感嗜血桿菌（HI）、卡她拉莫菌（MC）仍是兒童CAP常見病原,小區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）是CAP關(guān)鍵病原菌之一,多發(fā)生在年幼兒。病原學(xué)5.MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見病原,在1-5歲兒童中亦不少見。6.嬰幼兒常見病毒-細(xì)菌、病毒-病毒混合感染,年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非經(jīng)典病原混合感染。7.提倡采取優(yōu)異分子生物學(xué)技術(shù)及多病原聯(lián)合檢測(cè),提升中國(guó)兒童CAP病原學(xué)診療、研究水平,為科學(xué)合理使用抗菌藥品提供依據(jù)。但即使在發(fā)達(dá)國(guó)家,仍有20%~60%病例病原不明確。病原學(xué)年齡組常見病原少見病原＞28d-3月細(xì)菌

肺炎鏈球菌大腸埃希氏肺炎克雷伯桿菌金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型細(xì)菌非發(fā)酵革蘭陰性菌百日咳桿菌流感嗜血桿菌（b型、不定型）卡他莫拉菌病毒巨細(xì)胞病毒流感病毒A型、B型腺病毒人類偏肺病毒病原學(xué)年齡組常見病原少見病原3月-5歲細(xì)菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌（b型、不定型）卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體病毒呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型流感病毒A型、B型細(xì)菌肺炎克雷伯桿菌大腸埃希氏結(jié)核分枝桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體病毒鼻病毒人類偏肺病毒腸道病毒人禽流感病毒新型冠狀病毒EB病毒、麻疹病毒病原學(xué)年齡組常見病原少見病原5歲-15歲細(xì)菌肺炎鏈球菌

肺炎支原體病毒流感病毒A型、B型細(xì)菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌結(jié)核分枝桿菌流感嗜血桿菌（b型、不定型）肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌病毒腺病毒EB病毒新型冠狀病毒人禽流感病毒臨床特征CAP患兒可有發(fā)燒、咳嗽、喘鳴、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。發(fā)燒是CAP關(guān)鍵癥狀,腋溫>38.5℃伴三凹征,尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發(fā)燒等所致者）應(yīng)視為病情嚴(yán)重。臨床特征1.呼吸增快:<2月齡RR≥60次/min,2月齡～RR≥50次/min,1～5歲RR≥40次/min,>5歲RR≥30次/min提醒肺炎;RR>70次/min常提醒低氧血癥。2.呼吸困難對(duì)肺炎提醒意義比呼吸增快更大。3.病毒性肺炎和MP肺炎可出現(xiàn)喘鳴,喘鳴對(duì)判定嬰幼兒肺炎嚴(yán)重度沒有幫助。4.對(duì)于3歲以上兒童,胸部濕性啰音和管狀呼吸音對(duì)診療肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)。臨床征象對(duì)病原學(xué)提醒細(xì)菌性肺炎特征:(1)腋溫≥38.5℃;(2)呼吸增快;(3)存在胸壁吸氣性凹陷;(4)可有兩肺干濕啰音,喘鳴癥狀少見;(5)臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象,而不是肺不張征象;(6)可并存其她病原感染。臨床征象對(duì)病原學(xué)提醒病毒性肺炎特征:(1)多見于嬰幼兒;(2)喘鳴癥狀常見;(3)腋溫通常<38.5℃;(4)顯著胸壁吸氣性凹陷;(5)肺部多有過(guò)分充氣體征;(6)胸片示肺部過(guò)分充氣,可存在斑片狀肺不張,嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張。臨床征象對(duì)病原學(xué)提醒MP肺炎特征:(1)多見于學(xué)齡期兒童;(2)關(guān)鍵表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽,部分患兒有喘鳴,肺部可出現(xiàn)啰音;(3)胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品正規(guī)診療7d及以上,臨床征象加重、仍連續(xù)發(fā)燒、肺部影像學(xué)所見加重者,可考慮為難治性MP肺炎。嚴(yán)重度評(píng)定重度肺炎簡(jiǎn)易判定標(biāo)準(zhǔn):（WTO推薦）2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者,提醒有低氧血癥,為重度肺炎。假如出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎。小區(qū)取得性肺炎患兒病情嚴(yán)重度評(píng)定臨床特征輕度CAP重度CAP一般情況好差拒食或脫水征無(wú)有意識(shí)障礙無(wú)有呼吸頻率正常或略增快明顯增快*紫紺無(wú)有呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征）無(wú)有肺浸潤(rùn)范圍≤1/3的肺多肺葉受累或≥2/3的肺胸腔積液無(wú)有脈搏血樣飽和度>0.96≤0.92肺外并發(fā)癥無(wú)有判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)存在以上任何一項(xiàng)注:呼吸顯著增快:嬰兒RR>70次/min,年長(zhǎng)兒RR>50次/min1．呼吸空氣條件下,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺;2．呼吸空氣條件下,嬰兒RR>70次／min,年長(zhǎng)兒RR>50次／min,除外發(fā)燒、哭吵等原因影響;3．呼吸困難:胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng);4．間歇性呼吸暫停,呼吸呻吟;5．連續(xù)高熱3~5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者;6．胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者;7．拒食或有脫水征者;8．家庭不能提供合適充足觀察和監(jiān)護(hù),或2月齡以下CAP患兒。住院指征:（關(guān)鍵指征是低氧血癥）收住院或轉(zhuǎn)至ICU指征含有下列1項(xiàng)者:1．吸人氧濃度(FiO2)≥0.6,SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原);2．休克和(或)意識(shí)障礙;3．呼吸加緊、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象,伴或不伴PaCO2升高;4．反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則呼吸。放射學(xué)診療評(píng)定1.對(duì)于通常情況良好且能夠在門診診療疑似CAP患兒,無(wú)需常規(guī)行胸片檢驗(yàn)。2.對(duì)于初始抗菌藥品診療失敗,需要驗(yàn)證是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重患兒應(yīng)立刻做胸片檢驗(yàn)。3.胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)。4.除外肺不張、肺梗死、肺出血等以后,胸片實(shí)變征象可診療肺炎。5.胸片征象對(duì)CAP病原學(xué)提醒性差。6.對(duì)臨床上肺炎已康復(fù),通常情況良好CAP患兒,無(wú)需反復(fù)胸片復(fù)查。以下情形需要行胸部CT檢驗(yàn):(1)臨床高度懷疑肺炎而一般胸片未能顯示肺炎征象;(2)胸片難以明確肺炎部位和范圍者;(3)需同時(shí)了解有沒有縱隔內(nèi)病變;(4)胸片顯示大葉性肺炎或肺不張;(5)臨床懷疑間質(zhì)性肺炎;(6)判別診療需要。下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片1.臨床癥狀無(wú)顯著改善且有加重或在初始48~72h內(nèi)抗菌藥品診療無(wú)效,病情惡化、連續(xù)發(fā)燒;2.全部肺葉不張患兒,應(yīng)接收胸片檢驗(yàn)全程隨訪和觀察;3.有圓形病灶患兒,以確保不漏診兒童肺部腫瘤;4.同一肺葉反復(fù)性肺炎,懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物患者,在確診CAP后4周左右應(yīng)復(fù)查胸片,必需時(shí)應(yīng)有CT復(fù)查;5.間質(zhì)性肺炎應(yīng)有CT復(fù)查。試驗(yàn)室檢驗(yàn)1.最近研究證實(shí)單獨(dú)應(yīng)用外周血WBC計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比作為細(xì)菌或病毒感染篩查工具既不敏感,也非特異。2.紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度,不能單獨(dú)或聯(lián)適用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP。當(dāng)CRP和ESR都增高,而WBC不增高時(shí),應(yīng)該考慮MP肺炎可能。3.CAP死亡危險(xiǎn)性和低氧血癥程度關(guān)系親密,所以全部住院肺炎和疑似低氧血癥患兒,有條件者都應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1．?dāng)M診細(xì)菌性CAP,病情嚴(yán)重,或有并發(fā)癥住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng);陽(yáng)性者經(jīng)診療后應(yīng)復(fù)查,但SP菌血癥患兒經(jīng)診療臨床改善顯著者可不復(fù)查。為提升陽(yáng)性率,應(yīng)同時(shí)送需氧菌和厭氧菌培養(yǎng),最好在使用抗菌藥品之前采集標(biāo)本。2．住院兒童有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng);3．?dāng)M診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒和其她常見呼吸道病毒;4．臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè);通常認(rèn)為MP-IgM≥1:160,有較高診療價(jià)值。急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上升高或下降到原來(lái)1/4是MP感染確診依據(jù)。但雙份血清檢驗(yàn)可行性差,且沒有早期診療價(jià)值。微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5．有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng);6．氣管插管患兒應(yīng)常規(guī)抽取痰液進(jìn)行涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及病毒檢測(cè);7．重癥CAP病原不明,經(jīng)驗(yàn)診療無(wú)效者可依據(jù)病情進(jìn)行支氣管鏡下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢驗(yàn),必需時(shí)經(jīng)皮肺穿刺、開胸肺活檢等方法取材進(jìn)行病原學(xué)診療。治療標(biāo)準(zhǔn)1.輕度CAP能夠在門診／家中診療,由小區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理。如診療48h無(wú)效、高熱不退,或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等,必需立刻轉(zhuǎn)診診療。2.重度CAP應(yīng)收住院診療,選擇區(qū)／縣級(jí)及以上醫(yī)院。治療對(duì)癥支持診療1.海平面、呼吸空氣條件下,SaO2≤0.92或PaO2≤60mmHg應(yīng)予吸氧;氧療患兒應(yīng)最少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈率、RR和脈搏血樣飽和度。2.因呼吸困難或全身衰弱造成難以進(jìn)食或頻繁嘔吐者可經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng),鼻胃管可能影響小嬰兒呼吸,盡可能選擇小號(hào)胃管;少許數(shù)次喂食可減輕對(duì)呼吸影響。3.如必需靜脈補(bǔ)液,總量按基礎(chǔ)代謝正常需要量80%計(jì)算,補(bǔ)液種類為5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水百分比為4~5:1,應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)。補(bǔ)液速度應(yīng)24h勻速,控制在5ml/(kg·h)以下。4.胸部物理診療無(wú)確切益處,無(wú)須常規(guī)采取。胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不宜。但定時(shí)更換體位是有益。治療糖皮質(zhì)激素診療1.CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素指征,更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。2.但下列情況能夠短療程(3~5d)使用糖皮質(zhì)激素:①喘憋顯著伴呼吸道分泌物增多者;②中毒癥狀顯著重癥肺炎,比如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者;③有急性呼吸窘迫綜合征者;④胸腔短期有大量滲出者;⑤肺炎高熱連續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者。有細(xì)菌感染者必需在有效抗菌藥品使用前提下加用糖皮質(zhì)激素。治療糖皮質(zhì)激素劑量:潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍:1-2mg/(kg.d)琥珀酸氫化可松:5-10mg/(kg.d)地塞米松:0.2-0.4mg/(kg.d)

診療（抗生素）1.單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥品指征,但必需注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染可能性。2.有效安全是選擇抗生素標(biāo)準(zhǔn)。輕度CAP能夠口服抗菌藥品診療,不強(qiáng)調(diào)抗菌藥品聯(lián)合使用。診療（抗生素）3.初始診療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥品。經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥品要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌。輕度CAP:對(duì)1～3月齡患兒:首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品。對(duì)4月齡～5歲患兒:首選口服阿莫西林,劑量加大至80～90mg/(kg.d);也能夠選擇阿莫西林克拉維酸(7:1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA（金黃色葡萄球菌）肺炎,應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。中國(guó)SP（肺炎鏈球菌）對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品耐藥突出,阿奇霉素作為替換選擇。對(duì)>5歲～青少年:首選大環(huán)內(nèi)酯類口服,8歲以上兒童也能夠口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。若起病急、伴膿痰、應(yīng)疑及SP感染所致,可聯(lián)合阿莫西林口服。診療（抗生素）重度CAP應(yīng)該住院診療,多選擇靜脈路徑給藥。要考慮選擇抗菌藥品能夠覆蓋SP（肺炎鏈球菌）、HI（流感嗜血桿菌）、MC（卡她莫拉菌）和SA（金黃色葡萄球菌）,還要考慮MP和CP可能和病原菌耐藥情況。能夠首選下列方案之一:①阿莫西林克拉維酸(5:1)或氨芐西林/舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1);②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟;③懷疑SA肺炎,選擇苯唑西林或氯唑西林,萬(wàn)古霉素不作首選;嚴(yán)重感染可聯(lián)合使用利福平。④考慮合并有MP或CP肺炎,能夠聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟。診療（抗生素）4.CAP患兒口服抗菌藥品是安全有效,僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時(shí)才考慮胃腸道外抗菌藥品療法,抗菌藥品序貫療法有良好推廣前景。5.使用合適劑量青