RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義醫(yī)學(xué)課件

RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第1頁全RAS測定包含哪些？臨床實(shí)踐中檢測全RAS檢測包含哪些？應(yīng)用西妥昔單抗需要依據(jù)RAS突變情況,RAS檢測是否要用復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后標(biāo)本進(jìn)行檢測？西妥昔單抗單藥療效？能夠單獨(dú)用藥？RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第2頁相關(guān)RAS基因與RAS蛋白1981年科學(xué)家們在Harvery鼠肉瘤病毒和Kirsten鼠肉瘤病毒子代基因中發(fā)覺含有起源于宿主細(xì)胞基因序列,大家將這種宿主細(xì)胞基因稱為ras。人類有3種ras,即H-ras、K-ras和N-ras,分別定位于11、12、1號染色體,三種ras高度保守,它們均含4個(gè)外顯子,編碼Ras。ras激活關(guān)鍵方法是點(diǎn)突變和基因擴(kuò)增,常見點(diǎn)突變位點(diǎn)為第11、12、13、18、59、61密碼子。胰腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌等以K-ras突變?yōu)橹?造血系統(tǒng)腫瘤N-ras突變常見;泌尿系腫瘤以H-ras突變?yōu)橹?。RAS基因RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第3頁ras認(rèn)識歷程

1981 1985 1993 6月10月ESMOHarvery發(fā)覺K-ras基因突變可影響抗EGFR診療效果KRAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌有效K-ras突變檢測被寫入NCCN結(jié)直腸癌臨床實(shí)踐指南檢測全ras基因RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第4頁Ras蛋白(簡稱Ras)分子量為21kD,故又名p21蛋白,活性類似于G蛋白中α亞基,又因分子量小于G蛋白,又稱小G蛋白。Ras屬于單體GTP酶Ras超家族,是位于細(xì)胞膜胞質(zhì)面膜結(jié)合蛋白。正常情況下,受體酪氨酸激酶結(jié)合配體,形成二聚體,并發(fā)生自磷酸化而活化,活化受體激活Ras,由活化Ras引發(fā)蛋白激酶磷酸化級聯(lián)反應(yīng)。RAS蛋白Sos蛋白激活Ras蛋白Grb2蛋白激活Sos蛋白負(fù)性原因:GAP（GTP酶激活蛋白)正性原因:GEFRAS-GTP正性原因:RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第5頁一、結(jié)直腸癌全ras檢測結(jié)直腸癌“全RAS”檢測全RAS測定包含H-ras、K-ras和N-ras）,而現(xiàn)在臨床實(shí)際只是檢測K-ras和N-ras外顯子2～4外顯子。“擴(kuò)展ras”分析（‘expandedras’analysis）這一名稱似乎更為合理]。最近研究表明,在抗EGFR單抗療效估計(jì)方面,“擴(kuò)展ras”分析優(yōu)于單純檢測K-ras外顯子2基因狀態(tài)。RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第6頁不一樣學(xué)術(shù)組織結(jié)、直腸癌指南就ras檢測要求存在差異。NCCN:全部mCRC患者應(yīng)該接收腫瘤ras突變檢測（K-ras以及N-ras）,最少應(yīng)該接收外顯子2K-ras突變檢測,假如有條件應(yīng)該同時(shí)檢測非外顯子2以及N-ras檢測ESMO:任何使用EGFR抗體先決條件是檢測擴(kuò)展ras狀態(tài),不然依據(jù)歐洲藥品管理局要求不能使用EGFR抗體診療。FDA最新修訂（.4）說明書中,西妥昔單抗在結(jié)直腸癌適應(yīng)證為K-ras野生型、EGFR表示mCRC,可見只要求檢測K-ras,盡管在討論部分認(rèn)為N-ras突變者也不能使用該藥。RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第7頁CRYSTAL研究OS:RAS亞組比較CiardielloF,etal.ASCOAbstract3506.從KRAS野生型患者到RAS野生型患者,療效提升了2.3個(gè)月KRAS野生型患者中深入發(fā)覺15%~20%左右新RAS突變患者,RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第8頁二、應(yīng)用西妥昔單抗需要依據(jù)RAS突變情況,RAS檢測是否要用復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后標(biāo)本進(jìn)行檢測？K-ras突變是結(jié)直腸癌發(fā)生中早期事件,其突變狀態(tài)在原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移腫瘤中一致性高達(dá)80～97%。所以,K-ras/N-ras檢測既能夠選擇原發(fā)瘤組織也能夠選擇轉(zhuǎn)移灶組織。應(yīng)該注意是,EGFR單抗在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期結(jié)、直腸癌輔助診療中并無作用,所以不推薦對早期患者進(jìn)行K-ras/N-ras測定。RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第9頁MutationsofKRASandBRAFinPrimaryandMatchedMetastaticSitesofColorectalCancer符合率80%（12/15）ArtaleS,Sartore-BianchiA,VeroneseSM,etal.MutationsofKRASandBRAFinprimaryandmatchedmetastaticsitesofcolorectalcancer.JClinOncol;26:4217-4219.RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第10頁ConcordantAnalysisofKRASStatusinPrimary

ColonCarcinomaandMatchedMetastasis符合率97%（1/38）MarianiP1,LaeM,DegeorgesA,etal.ConcordantanalysisofKRASstatusinprimarycoloncarcinomaandmatchedmetastasis.AnticancerRes.;30(10):4229-4235.RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第11頁相關(guān)EGFR廣義EGFR（epidermalgrowthfactorreceptor）包含:ErbB-1/HER1（狹義EGFR）、ErbB-2(neu,HER2)、ErbB-3(HER3)和ErbB-4(HER4)。頭頸部鱗癌幾乎全部標(biāo)本中均能檢測到EGFR表示,而結(jié)直腸癌中EGFR表示率25-77%。西妥昔單抗是作用于HER1（狹義EGFR）單克隆抗體。RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第12頁EGFR在實(shí)體瘤中表示瘤種EGFR表達(dá)率（％）頭頸部腫瘤95-100神經(jīng)膠質(zhì)瘤40-63結(jié)腸癌25-77胰腺癌30-50肺癌40-80乳腺癌14-91卵巢癌35-70前列腺癌39-47腎癌50-90膀胱癌31-48HerbstRS,ShinDM.Cancer.;1593-1611.RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第13頁RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第14頁RAS與EGFR關(guān)系為何愛必妥應(yīng)用需要檢測RAS狀態(tài)？為什么愛必妥的應(yīng)用需要檢測RAS的狀態(tài)？40%ofcoloncarcinomas:EGFRactivated,butK-RASmutated(K-RASmut)RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第15頁mCRC靶向診療關(guān)鍵信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路RASSrcPIP2PI3KPIP3RASRAFMEKERKPTENAKTp70s6kMTORRictorMTORRaptorAnti-c-METOnartuzumabHGFEGF

TGF-

HB-EGF

EpiregulinVEGF

PlGFVEGFREGFR(HER1)c-METPI3K下游通路抑制劑正待研究e.g.BKM120,perifosine,MK2206,everolimus,temsirolimusPI3KinhibitorGDC-0941MEKinhibitor

RG7421selumetinibBRAF抑制劑Vemurafenib西妥昔單抗Anti-VEGF貝伐珠單抗阿柏西普Anti-VEGFR瑞戈非尼粗體為取得mCRC診療適應(yīng)癥生物制劑Siena,etal.JNCI生長因子基因轉(zhuǎn)錄突變r(jià)as所編碼Ras蛋白構(gòu)象改變而呈連續(xù)活化狀態(tài),即便封閉EGFR,信號仍向下游傳導(dǎo)。RAS與EGFR關(guān)系RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第16頁細(xì)胞漿細(xì)胞核RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第17頁三、西妥昔單抗單藥療效？能夠單獨(dú)用藥？體能情況差或/和不能耐受化療mCRC患者,如ras為野生型能夠考慮西妥昔單抗單藥診療。值得注意是,這類研究多以經(jīng)歷了多線診療失敗、體能情況較差患者為研究對象。一項(xiàng)研究共納入了329例伊立替康耐藥晚期結(jié)腸癌患者,分別接收伊立替康+西妥昔單抗（n=218）和單藥西妥昔單抗（n=111）診療。聯(lián)合組和單藥組反應(yīng)率（22.9%vs10.8%）、中位TTP（4.1mvs1.5m）,聯(lián)合組優(yōu)于單藥組,但中位生存無差異（8.6mvs6.9m）。該研究發(fā)表于,ras狀態(tài)還未作為變量RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第18頁22.9%(50/218)10.8%(12/111)單藥CunninghamD,etal.Cetuximabmonotherapyandcetuximabplusirinotecaninirinotecan-refractorymetastaticcolorectalcancer.NEnglJMed;351:337-345.22.9%VS10.8%西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康或單藥在伊立替康耐藥轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中應(yīng)用RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義第19頁總結(jié)了西妥昔單抗單藥或聯(lián)合化療作為mCRC一線、二線及三線診療方案,比較了未經(jīng)選擇患者、K-ras野生型和K-ras突變型患者在RR、PFS、OS上差異。BanckMS1,GrotheyA.BiomarkersofResistancetoEpidermalGrowthFactorReceptorMonoclonalAntibodiesinPatientswithMetastaticColorectalCancer.ClinCancerRes.;15(24):7492-7501.單藥有效率為13%RAS基因和EGF