picc初級課件護理學會PICC專業(yè)技術培訓課程計劃2015年基礎

PICC(2015年基礎C班)日時間內主講2015-10-8:30-2015-11-8:30- 9:00-醫(yī) 護 11:00-協(xié)和醫(yī)院李海龍教授13:30-14:30-15:30-PICC置管操作演示解說配2015-11-8:30-10:00- 護13:30-高陽主管護師 PICC課程介紹與血管通路工具的選 孫紅PICC治療藥物方案的評估 PICC相關的血管解剖 成人經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導管（PICC）常規(guī)操作 PICC防控CLABSI我們如何做得更好 兒科PICC置管及問題分析 高陽 導管相關血栓的預防與處理 張龍（092）PICC導管標準程序及常見問題的處理· 陳雷 于暉

PICC課程介專為PICC護理人員資質培訓認證而

初級

高級2015年第3期PICC?？谱o士培訓PICC課程介紹—初級學員月植入量大于10套的 達到目掌握PICC的理論知識和操作通過理論、PICC盲穿置管操作和 考

PICC課程介紹—高級學員具有主管護師及以上 以上，持續(xù)進行PICC操作，月植入量大于10套下PICC置管術達到2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC專科護士培訓PICC人員資PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作者完成--《靜脈治療護理技術操作規(guī)范

靜脈治療護士職業(yè)2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC專科護士培訓1背

近20-30年藥物的藥物治療的復雜綜合療發(fā)泡劑刺激性藥物溶需要可靠和安比以前 2015年第3期PICC?？谱o士培訓血管通路工具的

血管通路工具的短期導管(導管置入時間<6周 長期導管（導管置入時間>6周

外周靜脈留置

中長導非隧道式中心靜

植入式輸液隧道式中心靜脈導2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓PICC導管類 血管通路工具的選2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓2理念 血管通路的選正確的輸液工具意味著成功的開

評估患者的、病情、過徑和靜脈治療工具

遵循以下幾個能夠滿足治療需結合患者身體狀穿刺部位適于穿患者依從性靜脈治療工具適

主動評治療方案的評患者的穿刺部位的評患者依從性的評靜脈治療工具的評2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC專科護士培訓治療方案的評輸液目的：化療、搶救、腸外營養(yǎng)、補液、輸液治療時間的藥物對輸液速度的藥物性質：藥理作用和理化性質，包括滲透pH值、藥物的腐蝕性

治療方案的評估:滲透滲透描述溶液中顆粒的數(shù)滲透壓影響血管壁細胞水分子的等滲：240-如0.9%氯化鈉溶液、5%GNS溶不會造成細胞壁水分子的移2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓治療方案的評估:滲透壓低滲溶液如0.45%氯化鈉溶脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調節(jié)高滲藥物高滲溶液如10%葡萄吸取細胞內水份，血管內膜脫水、內膜 2015年第3期PICC?？谱o士培訓

治療方案的評估:滲透壓低 等 高2015年第3期PICC?？谱o士培3治療方案的評估:滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越高 研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24

治療方案的評估:滲透壓中低

400-溶溶溶液量滲透壓）無菌注射用0.9%氯化0.9%氯化0.9%氯化0.9%氯化5%葡萄藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同透壓2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓治療方案的評估:滲透壓臨床常用藥物的滲透藥滲透20%甘露5%碳酸氫50%葡萄5-長春新2015年第3期PICC科護士培訓2015年第3期PICC科護士培訓常見藥物的pH

治療方案的評估:酸堿隨著溶液酸堿性的增加，對靜脈的刺激也增pH低于4.1或高于9.0即會損傷靜脈內2015年第3期PICC?？谱o士培訓治療方案的評估:藥物的腐蝕性能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應刺痛腫脹或靜脈炎嚴重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱為發(fā)皰性藥2015年2015年第3期PICC?？谱o士培訓2015年第3期PICC?？谱o士患者的評為監(jiān)測治療后反應建立基

評估

患者的評體液評估內

相關 和影像

過敏臨床診

病史及治療情影響治療的并發(fā)癥或其他情用藥情況，包括非處方藥和中

2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓患者的評評估內接受治療的身體系心理狀態(tài)評

患者的評估—6.3.1.3下肢進行 6.3.1.4小不宜首選 6.3.1.5接受根治術和腋下淋清掃2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓患者的評估— 穿刺部位的評6.3.2.2接受根治術和腋下淋清下淋腫大或有腫上腔靜脈綜合征

血管血管的深管腔是否狹血管壁結血管曲血管分靜脈血流速

應避關節(jié)已損傷的部新近穿刺過的靜脈之下受限制的部受限制的部1-100-1000-2000-2015年第3期PICC?？谱o士培訓

2015年第3期PICC5患者依從性評 《脈療理術作范要，士應患和顧進靜治、管使用及 等相知的育 知水平及文化影響、語言習慣等與其進溝通，評估其依

靜脈治療工具的選選擇管徑和長度的目插管時較小的血保證充分的血液稀6.2.2在滿足治療需較細、較短的導2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓靜脈治療工具的選 輸注腐蝕性藥物工

各科室腐蝕性藥物輸6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期脈輸液治療，6.2.3一次性靜脈輸液宜用于短期或單次給藥

2015年第3期PICC?？谱o士培訓

部分三甲醫(yī)院靜脈治療護理現(xiàn)狀2015年第3期PICC專科護士培訓輸注高滲性藥物工 靜脈治療工具的選

各科室高滲性藥物輸

可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑(耐高壓導管除外）

PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC專科護士培訓6PICC導管多腔與單腔比 靜脈治療工具的選治療方案的復雜多藥方有刺激性溶不相容的藥物/溶頻繁的輸血和抽血檢多腔經(jīng)常用

單腔的導管能夠降低中心靜脈血栓形成的風險當治療方案需要多腔導管的時候應選擇最少數(shù)量的管腔

耐高壓PICC導適用于CT造影劑注進行中心靜脈壓監(jiān)同時輸注不同的藥實現(xiàn)高速補ICU、手術室、腫瘤科 、移植 、2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓靜脈治療工具的選 造影劑用靜脈導耐高壓PICC導聚氨酯材適用于CT造影劑注CT造影劑：200-普通硅膠導管普通硅膠導管爆管極限耐高壓型

醫(yī)院數(shù)量40 0

2015年第3期PICC專科護士培訓

靜脈治療工具的選Ports用于輸注)2015年第3期PICC?？谱o士培訓

PORT與125頻繁地輸液(輔助治療機會相對較高2015年第3期PICC專科護士培訓7靜脈治療工具的選 靜脈治療方案評估流測頭外周靜短期或單次給外周留針短期72-<62015年第3期PICC?？谱o士培20152015年第3期PICC專科護士培小 合理選擇靜脈治療工嚴格執(zhí)行我國靜脈治療行業(yè)標規(guī)范靜脈治療專業(yè)護士培2015年第3期PICC?？谱o士培訓8首都 學宣武醫(yī)院藥劑高 藥品：亦稱高警訊藥物，即指若使用不當會對患者造成嚴重 的藥物首都 學宣武醫(yī)院藥劑19類，除口服降糖藥和兒童口服水合類是靜脈輸ISMP確定的前幾位高危藥物分別是：胰島素、阿片類 、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、靜脈用抗凝藥和高濃度氯化鈉注射液、化療藥。 PICC適應國家藥品不良反應監(jiān)測PICC適應長期輸液（>2周），大面長期輸液（>2周），大面積燒傷、危 TPN、腫瘤化療、高滲靜脈藥（刺激性強的藥物，以堿性藥為主（血糖控制不好 人中藥注射劑ADR報告12.7萬新的和嚴重的藥品不良反應新的和嚴重的藥品不良反應 因藥物配 復PICC藥物因藥物配 復PICC藥物性堵管腸外營養(yǎng)液的應膠體藥物應

合理用藥合理用藥適適年，世界衛(wèi)生組織在肯尼亞首都內羅畢召開了合理用藥專家會議，將合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應符合患者的9主要內容 主要內容肺癌腎 肝癌患中國每天8550人成大腸癌癌癌 腫腫瘤疾病的治?異常增長速度快持續(xù)消化不良和食欲減退疼信?早期癥狀不典腫瘤疾病的癥潰瘍大便習慣改變體重主要內容 主要內容 藥理學分 藥理學分 溶媒選擇只能用GS溶解：吡柔比星、卡鉑、奧沙利鉑 藥理學分 只能用溶解：阿糖胞苷、吉西他濱（健擇）依托泊苷、絲裂霉素C、羥基喜樹堿、 藥理學分 消化道反應使用消化道反應使用注意事患者反應監(jiān)疼痛：關注患者主過敏反應：皮疹過敏性神經(jīng)系統(tǒng)反應：奧沙利鉑遇冷職業(yè)

拓90%導致嚴重的腹

紫杉醇→→順依托泊苷→→順多西他賽→→順蒽環(huán)類→→多西他蒽環(huán)類→→紫杉奧沙利鉑→→氟尿主要內容 主要內容藥物治療方案的應藥物治療方案的應保證藥物及輸注液體安全，選擇正確的輸液工選擇最佳導管尖端位了解靜脈輸液的特 （化療藥物化學特性（發(fā)泡劑滲透 （腸外營養(yǎng) 不孕不誘發(fā)腫不孕不誘發(fā)腫抗腫瘤藥物常見不良應應骨髓關節(jié)毒腫瘤相 皮膚

胃腸毒性過敏反腎毒腫過敏反腎毒腫瘤溶解綜征神經(jīng)毒便秘/腹黏膜口腔干肝毒血管刺藥物治療方案的應血管刺藥物治療方案的應PH（PH（化療藥物化學特性（發(fā)泡劑滲透 （腸外營養(yǎng)保證藥物及輸注液體保證藥物及輸注液體安全，選擇正確的輸液工選擇最佳導管尖端位了解靜脈輸液的特藥物外造成組織損傷壞致化學性靜脈炎和靜脈周圍 PH反映溶液H離子Acidity酸性=↓Alkalinity堿性↑Risk風險pH<4.1或>8將嚴重破壞組織細

Therapy

常見常見的刺激性及發(fā)劑劑長春堿長春新堿柔紅霉素 博來霉素紫杉醇（3.0~5.0）吉西他濱（2.7~3.3）依托泊苷5- 安定（6.0~7.0）鉀制劑 局部10mg+2%利多卡因緊急處一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管緊急處一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外，須即停止輸液利用原針頭接無菌注射，盡可能將針頭及皮下藥液吸出，拔針后用左右。天特效解毒拮抗 拮拮抗藥阿霉素：碳酸氫鈉絲裂霉素：維生素C1ml局部柔紅霉素：碳酸氫鈉5ml+地 4mg局靜注，外滲部位多處 長春新堿、長春瑞濱：碳酸氫鈉或透明質酸-每隔數(shù)小時在外滲部位皮下多處注射，并采取熱敷。使用皮質類固醇或局部冷敷會加重毒性。解毒制劑出現(xiàn)化學沉淀，加快外滲藥物的吸收、分散。

輸液滲漏處冷輸液滲漏處冷可以局部 目的：可以使血管 適用范圍：蒽環(huán)類藥 、紫杉醇、多西紫 輸液滲漏處熱收、分散和攝取，減輕藥物外滲所致的皮膚損傷長春新 長春花適用范圍：植物堿類抗長春新 長春花異長春花堿異長春花堿，長春瑞濱

輸液滲漏處藥物50%硫酸鎂濕如意金黃喜療妥或濕潤燙傷膏局部涂擦如意金黃散外敷加冰敷勻涂抹在紗布上敷于患處，用一層塑料薄膜封閉在紗布上以便持續(xù)發(fā)揮作用，1日數(shù)次，直至痊愈為止 外滲治小外滲治小

輸液滲漏處對多發(fā)性小水皰注意保持水泡的完整性避免摩擦和保持局部清潔并抬高 大水碘 Therapy滲透Therapy滲透同滲容摩與同滲重摩（每升/千克水中溶質的溶度液體的滲透壓的單位為正常人血液的滲透壓 化學性靜脈炎的風導致內滲，外溢，血栓性靜脈和血簡 復方氨基酸(15)雙肽(2)注射復方氨基酸(15)雙肽(2)注射)說明書：靜脈輸注。因滲透壓為應從中心靜脈說明書：靜脈輸注。因滲透壓為應從中心靜脈輸注氨基 葡萄 脂肪患者:疼痛血管損三升 主要內容

胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定不適合周圍靜脈輸注情況超過 葡萄糖 蛋白質的腸外營養(yǎng)液PH＜和 的液體或藥物滲透壓 mOsm/L的液體或藥物 控制和護理安全推薦應由有資質的醫(yī)務人員在層流潔凈臺下遵照無菌操作原則來完成配置液體和藥物時應保證首先加入磷酸添加劑，并徹底混合，最后添加鈣劑不建議在胃腸外營養(yǎng)液中常規(guī)加入肝素及其他藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，一經(jīng)輸入需在24小時內全部輸注完畢

關注堿性藥關注堿性藥 哌替 利多卡索表 胺碘頭孢吡肟西地頭孢吡肟西地

6.07.07.357.458.09.010.0

硝酸甘油頭孢哌酮 腫瘤疾病的腫瘤疾病的化療藥物的藥 化學特性（發(fā)泡劑滲透壓（腸外營養(yǎng)PICC E-mail： 腸外腸內營養(yǎng) 李海3080途 途 關使用的藥物：刺激性、配并發(fā)癥的誘與解剖相關的靜脈輸液并癥穿刺失 血栓形或血 藥液外靜脈靜脈是運送血液回心的血靜脈的特靜脈瓣：血管內膜靜脈瓣：血管內膜內膜：內皮細胞&內膜中膜：平滑肌細胞&結靜脈管徑靜脈管徑微靜脈：Φ小靜脈：Φ中靜脈：Φ大靜脈：Φ20mmPICC相關靜脈管徑頭靜 貴要靜 腋靜 鎖骨下靜 頭臂靜 上腔靜 皮膚皮膚的解Epidermis表老人表皮變薄，修復性Dermis真真皮中神經(jīng)纖SuperficialFascia淺筋蜂窩組織炎其他結構橈動脈和尺動脈在神經(jīng)神經(jīng)系肘窩處4Medial正中皮神Median正中神Radial橈神經(jīng)Ulnar尺神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)中的靜PICC位于上腔靜脈PICC位于上腔靜脈經(jīng)上腔靜脈回流入右心收集上半身的靜脈血（包括頭頸、上肢收集下半身的靜脈血（包括腹部、盆下腔靜脈系和下肢），最后通過下腔靜脈回流至右心靜脈系收集心本身的靜脈血，通過冠狀竇回流上肢靜上肢靜頭臂靜脈、右各一，由頸內靜鎖骨下

頭左 臂腔 臂腔 奇奇靜上肢的

尺靜脈（尺靜脈（兩條PICC可選擇從淺靜脈置深靜淺靜

橈靜脈（兩條頭頭靜

肱靜脈（兩條上腔 ）手）手背靜脈網(wǎng)橈頭靜有5-17個靜脈平均10.8 ClinRadiol頭靜頭靜頭靜JVascIntervRadiol.頭靜脈（N=194）淺靜脈血栓發(fā)生率高于貴要靜脈（N=1459）（7.2%vs1.9%）JVascSurg.靜貴要靜靜貴要靜PICC貴要靜 JVascSurg.正中正中靜PICC可選擇從深靜脈置 在肩胛下肌或大圓肌腱下緣處，肱靜脈內無論深淺靜脈，PICC進入腋靜腋靜腋靜淺、深靜腋靜腋靜脈的管壁與胸鎖筋膜愈著，內腔常保向內行于同名動脈的前內側，至胸鎖關節(jié)鎖骨鎖骨下靜CVC鎖骨下靜PICC出PICC出鎖骨下靜脈此處異率頸內靜脈異位最為常左側角度81.5±2.55右側79.4±2.49有2-3有2-3頸內靜頸內靜CVC頭頭臂靜 椎靜胸廓內靜甲狀腺下靜肋間最上靜頸外靜頸外靜淺靜脈，分VI瓣膜少匯合角為 上腔上腔靜上腔靜胸部的胸部的靜 半奇1、奇靜 脈靜脈、半奇靜脈、食管脈和支氣管靜脈 奇靜2、胸廓內由腹壁上靜脈向上延續(xù)入頭臂靜脈上腔靜成，與成，與同名動脈伴行，控N=5636控N=5636JThrombHaemost.上腔靜部分國外專家：不接觸心房壁或不穿過三BrJAnaesth.上腔靜貴要靜脈是直接穿刺的首選靜尖端位置應在上腔靜脈中下醫(yī)于體表面積 按導管結

按導管功 按管

什么是輸液治療方治療時留置時輸液治療方治療時留置時 PICC導可獲得護理支持的資 頸內靜脈導股靜脈導外周靜脈置入中心靜脈導管尖端位于上腔靜為患者提供中、長期的靜脈輸液治（7天至1年前端開口插管前需修剪：前端開口式 耐高壓注前端開口插管前需修剪：三向瓣膜

非耐高壓注射新生兒

雙腔多腔硅聚氨內打開，可抽內打開，可抽外打開，可輸平衡時，閥門三向負壓時，閥門需長期，需長期，2330周的早產(chǎn)兒極肘部血管穿刺部位無損傷健配合嚴格無菌操作專門培訓的醫(yī)護人PICC

癥癥缺乏外周靜脈通道（借助超聲技術可以完成 或損傷既往史—在預定插管部位有放射治療 —血栓形成史：絕 DIC的患者（嚴重 傾向慎用確診或疑似相 無法合作PICC相比其他中心靜PICC相比其他中心靜脈導管而言，能明顯降低相關癥衛(wèi)生研究及質量機構AHRQ是首選，中及長期療PICC留置時尚未確定留置時INS推薦為1PICC常規(guī)操作流 評 術前評估表1—術前評估表靜 靜脈壁解剖、相關的織結構、穿刺點選治療療程、藥物特用藥方

1142治療臺（床頭柜2治療臺（床頭柜 1020ml2環(huán)境準備物品 核

2—準備工2—準備工知 紹相

防水墊巾×1、止血帶×1

222PICC備139PICC備139肝素鹽水（0-2

醫(yī) 同意

置管包，內含（自上而下順序

15治療碗×1（含大棉球×15治療碗×1（含大棉球×6 1616醫(yī) 桶（黃色

17

筒（黑色197PICC197PICC118彎盤×1（含方紗×4無菌膠貼×3、透明敷料88知情同意知情同意3.3.

2.2.

前準液3.2—皮以穿刺點3.2—皮以穿刺點為中心，螺旋 棉 3遍待干、碘伏棉 3第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時 范圍：上下直徑>20cm洗推薦整 手 3.3—3.3—無菌區(qū)內物品準備術者20生理鹽水2要時抽取0-10/l肝素鹽水預沖導管:應用20ml生理鹽水預沖導管、減壓套筒延長管、輸液接頭(檢查導管完整性并浸潤導管應用10ML生理鹽水預沖并連接穿刺前端剪裁的PICC按預計導管長度修剪導管剪裁前，需要撤出導絲至比預計長度短0.5- 3.3—無菌區(qū)內物品準 充 頭班班固定 固定 3.4前修剪管—穿刺血去除保護帽，15-30度靜脈穿握拳、充盈3.4—穿刺將導管、穿刺針、充有鹽水的注射器、紗布、有裁剪剪刀的靜切包放于術肢無菌前修剪管—退導引套助手倒助手倒扎止血帶，三向瓣膜3.4前修剪管—穿刺血囑 墊無菌紗3.5前修剪管—送置入PICC（動作緩慢，）將導管沿插管鞘緩慢、勻速送入脈，用力要均勻緩慢 送至15-20cm當導管進到肩部時（約15-讓頭轉向穿刺側，下頜靠肩防導管誤入頸靜脈最后完全最后完全將導管置入0點位–劈開套管并從置入的導管上剝。在移去導引套管時要注意保持導管的位置前修剪管穿刺前修前修剪管穿刺前修剪管—退導一手固定導管圓盤，一手移去導用生理鹽水注射器（>10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定連接分隔膜必要時遵醫(yī)囑使用肝素鹽水封撤孔巾，清潔周圍皮

制作紗布枕放于穿刺應用彈力繃帶加壓包扎（松緊以能放進1指將記錄穿刺3.4—穿刺3.4—穿刺前修剪三向三向瓣膜導管—準備用去掉保護套，不需預充，繃緊皮見回血后，降低角度，再進0.5-，單獨向前推進插管鞘，，送將其送進靜脈，三向瓣膜三向瓣膜導管—撤穿刺助手協(xié)助松止血帶，囑患者松拳左手食指按壓插管鞘前端靜手撤出針芯鞘下墊無菌紗固

用右手將導管緩慢、勻速囑患者向穿刺側轉頭并 送至15-20cm–撤出支撐導絲：將導管與導絲的金屬柄 插管緩慢直線三向瓣膜式—修剪導管長用無菌三向瓣膜式—修剪導管長用無菌生理鹽水紗布清潔導管上血用無菌剪刀與導管保持直角地剪斷導檢視切面，確認沒有松散結構、沒有剪出斜注意：無論置入長度多少，最后1cm導管必須修剪

三三向瓣膜式—安裝輸液接頭不要將血抽到輸液接頭，在透明的延長管處見到回血即（少量生理鹽水使導管飄浮在血液中，即可抽到回血）×三向瓣膜式—沖管并封管10ml以上空針注射器至少10ml脈沖方式?jīng)_正壓封最后0.5-1ml生理鹽水，邊注射邊撤封管濃度：0-10u/ml肝素三向瓣膜式—固定三向瓣膜式—固定Step

三向瓣膜式—固定三向瓣膜式—固定三向瓣膜式—固定用三向瓣膜式—固定用皮膚保護劑擦拭預固定部位等待完全干燥（10-15秒三向瓣膜式—固定請醫(yī)生開具胸片X的的膠條貼于透明敷料下方邊緣制作紗布枕放于穿刺點上方應用彈力繃帶加壓包扎、日期、穿刺長度、臂助手將記錄穿刺將體外導管放置呈S彎在穿刺點上方放置一小塊紗布或藻酸鹽敷料或銀離子覆蓋一透明貼膜在導管及穿刺部位，貼膜下緣與思樂用第一條膠帶在思樂扣遠側交叉固定導區(qū)區(qū)穿刺后穿刺后—整理用整理用撤導引套退導引套管時撤導撤導絲時（插管鞘穿刺后—記穿刺后—記穿刺導管的名稱及批導管型號及長度、臂所穿刺的靜穿刺過程描抽回血的情固定方穿刺后—導管定的主任穿刺日期及穿刺胸片結穿刺 穿刺導管的留置時間應由醫(yī)生來決定簽署拔管同意書，：平臥位，術肢與軀干90度，導管的拔導管的拔立止用敷料固測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂做好記錄1.

3.3.

4.4.

PICC置PICC置管技術發(fā) 盲穿班科護士培主要內主要內11塞丁格技術/改良改良塞丁格技術優(yōu)盲塞操作流可能出現(xiàn)問題班科護士培傳統(tǒng)盲盲塞B超引導穿刺穿刺穿刺針穿刺部位：肘穿刺部位：肘穿刺部位：肘成功率：成功率：成功率：并發(fā)癥：并發(fā)癥：并發(fā)癥：血管差血管差血管差可3期PICC3期PICC?？谱o士培訓塞丁格技塞丁格技r.Sven-LvarSeldinger-丁格技術（Seldinger）。班科護士培塞丁格技術2015年2015年第3期PICC科護士培改良塞丁格技術1974年，Dr改良塞丁格技術1974年，DrclSeldinger良，穿，格技術dSeldinger班科護士培2015年第3期PICC科護士培訓管，撤出導絲和擴張器，經(jīng)插鞘置入導管穿刺針 導絲 擴皮刀鞘置入導管2015年第3期PICC科護士培訓

2015年第3期PICC科護士培訓 班科護士培 改良塞丁穿刺方法穿刺-置入導絲-延導絲放入穿刺-置入導絲-

J成人

通用2015年第3期PICC科護士培訓2015年第32015年第3期PICC科護士培盲塞適用于哪些情況？盲塞適用于哪些情況？血管細，但肉眼能看見或隱約看見，可以年第班班二、MST2015年2015年第3期PICC科護士培訓適應率 成功率 舒適度 并發(fā)癥三高一 Why?班科護士培三、三、操作流程班操作前準備選擇血管及穿班科護士培2015年第2015年第3期PICC科護士培肘正中靜脈，，2015年第3期PICC科護士培訓班

血管貴要靜脈：是PICC穿刺血管貴要靜脈：是PICC穿刺點的首選貴要靜脈走行直且粗大，靜脈較班頭靜脈：。能會引起推進導 。與軀干垂直有助于操作穿刺時靜脈易滾提2015年第3期PICC科護士培訓班

2015年第3期PICC科護士培訓1針穿1針穿班科護士培2015年第3期PICC科護士培訓2015年第32015年第3期PICC342015年第3期PICC2015年2015年第3期PICC科護士培訓52%利多卡因0.1-0.2ml局部6科護士培班77入插管科護士培班8除插管鞘內芯及導2015年第3期PICC科護士培訓2015年第2015年第3期PICC科護士培2015年第32015年第3期PICC9局2015年第3期PICC送擴細穿盲穿MST班無法送 導絲脫導 血班科護士培一一、無法送入導絲原因 處理 預防未在血管內、檢查回血確確保良好的血管痙攣、靜認是否在血穿刺位置，脈瓣 管內；退出固定穿刺血管硬化或 嘗試再進 或套 勿強行推班 處理 二、導絲脫入血2015年第32015年第3期PICC科護士培2015年第3期PICC科護士培班盲塞操作盲塞操作可能出現(xiàn)的問題及注意事項：兩大問題要 向與血 推進插管鞘，避導絲在體外 順導絲方向注意事1擴 送插管鞘 致傷導絲和血科護士培 致傷導絲和血科護士培 導絲不能反方向送入

2015年第3期PICC科護士培訓2015年2015年第3期PICC科護士培訓 PICC防控首都 學宣武醫(yī)院外

我們已經(jīng)知道

是指帶有中心靜脈導管或者拔除導管4菌血癥或真菌血癥，伴有發(fā)熱（3℃）、寒顫或低血壓等表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確 源或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相 染CLABSI= 例 X1000中心靜脈導管留置2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓

目前存在的問題每年有近百萬個V，百萬個，百萬個動脈導管，及億千萬個外周導管在使用。每年有80,000inCLA-BSIin250,000 率：10%-歸 率：1%-住院日延長：5-20每病例花費8千->5萬美2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓

電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在導管外表導管經(jīng)過48小時的葡萄球菌培養(yǎng)粘液2015年第3期PICC

醫(yī)療與醫(yī)療救助服務中心（CenterforMedicare&Medicaid停止支付部分醫(yī)院診療費年月日后出院的，如出現(xiàn)Objectleftinsurgery,手術 ry ry

2014 CLABSI預防策略—不使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC），以此來減CLABSI①.ICU患者PICC出 的風險等同于鎖骨下靜脈或頸內靜脈②.PICCCLABSI發(fā)生ICUPICC相關性CLABSI的風險ICU外是不2015年第3期PICC

Surgicalsiteinfections–Surgicalsiteinfections–bypassgraft 39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106

Hospital-acquiredinjuries–injuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsof20153期PICC2015年第320153期PICC2015年第3期PICCMeanBSI/1000CVC

108家ICUs的干預措每日目標手衛(wèi)全身無菌 避免股靜脈置盡快移除2015年第3期PICC

2015年第3期PICC

在密歇根ICU持續(xù)降低CRBSI：觀察研

Pronovostetal.BMJFeb,

Total1032137 11項為未解

2014醫(yī)院學會及聯(lián) （TheJoint在3年內持續(xù)降低CLA-BSI(7.7to~1.0/10002015年第3期PICC

2015年第3期PICC我們常規(guī)做

√評估置入的指征，盡量減少不必要的置入（III）醫(yī)護人員要進行預防CLABSI√評估置入的指征，盡量減少不必要的置入（III）醫(yī)護人員要進行預防CLABSI的教育（II） 前，應完成預防CLABSI基本措施的教育進行獨立置入前，要經(jīng)過資質認證輸液系統(tǒng)改變時，要對相關人員進行再教進行導管插入的模擬訓2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC專科護士培訓√注√注意3個所 所有人都應該按照標準化的能力評估表進行評估和記每一個人導管置入，護理 的能力（例如，敷料更換）。能力評估表要注意可靠性和有效所有操作程序均應記錄，包括導管情況、敷料的更換靜脈注射執(zhí)行、沖管、封管等

有操作規(guī)范并實施過程監(jiān)督在導管插入之前，操作人員要進行手部清潔使 的靜脈穿刺和導管包（使用超聲引導靜脈導管的置入導管置入過程中，使用最大限度 防護措施使用 的洗必 皮膚（2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓確保適當?shù)拇_保適當?shù)淖o患比例并限制人員的流動在連接導管前，對導管的交換器，無針連接器以及注端口進撤去不必要的導管（√導管置入時20153√導管置入時20153不定期更換導管ICU和非ICUCLABSI（2015年第3期PICC導導管我們特別關注我們特別關注20153每日評連接固換換裝置更2015年第3期PICC√每日評估2015年第3√每日評估2015年第3評估項評估項具體內狀 病繼續(xù)留置 征象（排2015年第3期PICC跡象如局部壓痛或其他可√推薦跡象如局部壓痛或其他可√推薦√每日評估201532015年第3期PICC√√每日評估20153√每日評估20153√√每日評估2015年第3√每日評估2015年第3√每日評估2015√每日評估20153√每日評估20153無菌？效期輸注液緊密無菌？效期輸注液緊密？污染？效期？更換管路連黏貼？破損敷料功壓痛？穿刺點紅、腫、分泌物？周圍皮膚穿刺部具體內評估項位置？刻度？回血？重力滴速導管功√每日評估20153狀繼續(xù)狀繼續(xù)留置 征象（排 病2015年第3期PICC√√連接固定2015年第3√連接固定使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（ⅠC類保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（Ⅱ類 2015年第3√2015√2015年第3期PICC無針裝置接口更換頻率不應頻于每小時或根據(jù)制廠家的建議更換，以減少 率。）2015年第3期PICC√√√在使在使用輸液接頭時，分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機械閥接因為后者機械瓣可增 風險。

使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（ⅠC類的發(fā)INS：護士應該知道導管座是的發(fā)

肝素帽（連接

Luer-（參考US 物2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓√√2015年第3期PICC√√2015年第3期PICC√√√目前有多個設備是可用的，但不清楚最佳

使用免縫合裝置固定裝置降 率。（Ⅱ類什么。無針連接器設計的最初目的是防止在間歇使用期的針頭刺傷。沒有其運用于連續(xù)輸注的相關數(shù)據(jù)。2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC專科護士培訓 換 換在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰 導

及更換敷料前、后時，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序及更換敷料前、后時，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序皂液和水，或者 擦手液。在對插管部位進 處后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作。更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。

手2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC

在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應用氯己定濃度超過.5的 溶液進行皮膚 。若患者使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或 。 使用 的洗必 皮膚（I）2015年第3期PICC 換 換洗必泰的殺菌機細菌細胞膜外層的磷酯官能團帶負電即使有血液等存在時，洗必泰的殺菌效果仍不

劑洗必太碘酒

快

抗微生物活G G 真極 極 極極 極 極 極 極

隨配方而 極 極 極 沒2015年第3期PICC

2015年第3期PICC

穿刺時時15cm×15cm或大于敷料

秒（至少待干30秒，若處于潮濕環(huán)境則待干需要至2（至少待干30秒，若處于潮濕環(huán)境則待干需要至2分鐘或以上潮濕部位例如：肘上靠近腋下等 時間需>1分鐘，待干時需1到2分鐘或以上（務必確 劑完全干燥）2015年第3期PICC

2015年第3期PICC 用力擦拭注射接口

時,盡可能使用機械摩擦力 時間大于30s不同部位皮膚潮濕度和環(huán)境潮濕度的不同，待不同部位皮膚潮濕度和環(huán)境潮濕度的不同，待干時間會差別，請務必確 劑完全干 用力摩擦5 用力摩擦10 用力摩擦152015年第3期PICC

2015年第3期PICC√進進 在連接導管前，對導管的交換器，無針連接器以及注射端√換藥使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應選用紗覆蓋，直至本問題解決。當敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應更換。除透析導管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其不要使導管及插管部位浸入水中。在做好防護措施后（例導致真菌生長及抗菌藥耐藥。導管與接口用防透水覆蓋），可進行淋浴。20153效果，機效果，機械摩擦要不少于5秒（II）使用含劑的交換器/連接器帽/端口保護蓋來保使用含連接器2015年第3期PICC√√√對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應每7天更換敷除非在兒科患者導管被掉出的風險超過敷料更換的益處。覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應頻于每1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。對于已愈合的長期隧道V置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見。未明確

方向，由下至上去除舊敷料，注意勿牽拉導管2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓√√換藥換藥√換藥換藥過程中最大無菌區(qū)的意水膠體敷料皮膚保護的 2015年第32015年第3期PICC√√后后，若導管相關（CLABSI）率仍較高，則可使用浸（CLABSI）率仍較高，則可使用浸對于>2個月的患者使用暫時性短期導管，在采用基礎預√壓力換能器每96小時更換，同時更換系統(tǒng)其它部件（包輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。保持壓力監(jiān)測系統(tǒng)所有部件無菌。盡量減少對壓力監(jiān)測裝置的操作。應用封閉沖洗系統(tǒng)（即連若壓力監(jiān)測裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇劑劑擦拭隔膜。的壓力監(jiān)測裝置不可輸注含葡萄糖或胃腸外營養(yǎng)液體。2015年第3期PICC2015年第2015年第3期PICC√√裝置更換小時內更換連續(xù)給藥裝置，但至少每天更換1次。Ⅰ）小時內更換輸液管。）或1小時更換輸液瓶時更換輸液管。）（未明確）（未明確關于給藥針留置時間，尚無推薦意見。20153我們可以嘗試20153√√CHGU 每天用沐浴，S由./個V導管日降低到./.達√CHG擦浴推薦：氯己定（洗必達√CHG擦浴推薦：氯己定（洗必泰）每日藥浴可以作為一種預防性使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CLABSI對超過2個月的ICU患者，在基本護理的基礎上每日進行氯己定（洗必泰）藥?。↖）洗必泰全身擦顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等減少交減少抗生素的使2015年第32015年第3期PICC防控20153 謝 謝20153? ?? 示意示意PICC中國醫(yī)PICC中國醫(yī) 腫瘤醫(yī) 高置管過程中常見問導管留置管過程中常見問誤動誤動導異血導異血、血心失刺血管周刺血管周PICC導管終端位從預穿刺點沿靜至右胸鎖關導管末端最終停留在上腔靜脈的中下1/3即中心靜左側置管末端位置右右側置管末端位置靜脈的粗頭靜脈貴要靜脈腋靜脈鎖骨下靜脈直直徑直徑直徑直徑導管導管的導管型號內徑外徑PICC導管的流規(guī)重力泵壓150-275450-750300-500850-1000+600-1000 10005Fr(雙腔）250-350PICC導管選擇PICC導管選擇條款評估穿刺部位皮膚情況和靜脈的情況下，盡量選擇較細、較短2導管異位臨床表現(xiàn)—原因—異常靜脈解剖結構、異位部位—發(fā)生率4-6%，可出現(xiàn)同側頸內、頸外、腋靜預防及處理—避免在頭靜脈穿刺、阻斷頸內靜脈、準確測量、血?？捎?-10ml生理鹽水快速沖管，重力下降，X線確認，重新定左側左側置管異同側頸內靜脈異3、穿刺點3、穿刺點滲血、血臨表原原選擇血管不當、 同側鎖同側鎖骨下靜脈異”探針，預 ”探針，處理 ?加壓止血15秒以上、避免過度活動、停用抗凝劑、必要置管置管后45分鐘所4、心律失原因?導管尖端位置過深，刺激上腔靜脈準確測量導管置入長度，測量時尺子拉預退出少許導處6、誤傷動脈臨床6、誤傷動脈臨床表現(xiàn)原預處原 原正確的穿刺方法、正確的按壓方預防?使用非直接進針法、采用 技24小時內指壓法按壓、冰敷處理?24小時后熱7、7、刺激神原因：穿刺過深、刺激靜脈瓣膜預防：避免穿刺過深、避免般在肘下兩橫指處進針導管導管留置中常見并發(fā)癥預防與處1、機械性靜脈臨床表現(xiàn)—沿血 痛、硬結，發(fā)生在置管后的2-10處理—抬高患肢，避免劇烈運動、熱濕敷每次20min，4次日；原原預病因— 、手術、妊娠、分娩、心臟病靜脈炎可分為淺靜脈炎和深靜脈炎。少靜脈炎可分為淺靜脈炎和深靜脈炎。少 白細靜脈炎（全稱血栓性靜脈炎定義—是指靜脈血管的急性無菌性炎癥，根據(jù)病變部位不同手術孕藥及長期站立、下蹲、久坐、久臥等，較常見的是外

處 處條款 靜脈靜脈炎—病理變血管內膜增生，官腔變窄，血流膚可呈充血性紅斑，有時伴有水腫。以后逐漸退，充血被色素沉著代替，紅斑轉變成棕褐可引起反應，如發(fā)冷、發(fā)熱、白細增高，疼痛、腫脹。，少數(shù)，少數(shù)根 根靜00無臨床癥44的靜脈輸液護理操作標準，靜脈炎分5級 靜脈炎的分3、導管3、導管相臨床表現(xiàn)—發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點有濃性分泌物等全身癥狀,重時可引起菌血原因—穿刺點污染、導管接頭污染、血 預防—嚴格無菌技術（使用 留置的必要性，增強患者免疫處理—通知醫(yī)生、細4、導4、導管阻臨床表現(xiàn)—感覺有阻力、輸注、無法沖管、無法抽到回原因—藥物間配伍造成堵管、未正壓封管至血流返流、脂乳劑沉淀引起管腔預防—穿刺時減少損傷靜脈內膜、正確封管技術、注意藥物間伍、輸注肪乳劑應定時沖管、使用微孔濾器、檢查管避免打折 、碳酸氫鉀、弱鹽酸等通管。不可強行沖導管導管阻條款給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行管 正確沖封管能預防此類RemovalofCatheterRemovalofCatheterM導管堵塞尿激酶濃度：5000IU/ml注入2-3ml保留4小時再回抽5、血5、血栓形成/血栓栓5、血栓形成/血栓栓 液體自穿刺點處回漏、滴速變慢、麻木刺患肢腫脹、臂圍大于2原因—導管材質、穿刺 預防—患肢活動、預防—患肢活動、預防性用藥（有爭議處理—硫酸鎂濕敷、理療、喜療妥、抗凝治療、溶栓治療、患肢致栓因素—操作損傷、導管深度和位置異常、占位效應、輸入，并可漂浮在靜脈內，從而降低血栓形成的導管與機體的，并可漂浮在靜脈內，從而降低血栓形成的導管與機體的生物相容性，降低了纖維蛋白對導管的性（抗血栓軟，優(yōu)越的柔韌性，使導管壁變得更薄和內徑達到高流速硅膠—是一種有彈性的材料，在穿刺過程中對靜脈內膜損傷較血栓形成內和體外的凝血途徑，由此開始凝血過程時內的其他結構隔閡。靜脈內膜受靜脈靜脈內膜是一層保護膜，它的功能是將血液與血聚氨酯—結實不堅硬的材料，在靜脈內能常見的四種類型管內血 纖尾血 掛壁血 纖維蛋白6、回臨6、回臨 ?液體回流、回表導管夾閉綜合定義—當導管從鎖骨和第一肋骨穿過時，產(chǎn)生解導管夾閉綜合定義—當導管從鎖骨和第一肋骨穿過時，產(chǎn)生解剖和機械 病因—當經(jīng)皮置管時，導管通過肋鎖間隙時過于居中，使導管貼鎖骨下靜脈（而非走形于鎖骨下靜脈內），這樣導管在肩部運動時受 臨床癥狀—注藥和回 ，患者改 預防—確認后 這樣就能使導管進入鎖骨下靜脈，而不是在該靜脈穿過鎖骨和第一肋間塌陷、回抽時有血塊、纖維蛋白鞘/纖維包裹膜形成、原 打折、導管末端移處 7、導管7、導管7、導管適宜，適宜， 靜脈回流，不影響動 為宜原因體外原因體外部分斷裂：未預沖導管、撤導絲時劃傷導管不正確固定或換藥不當、高壓預防—不要用力沖管、使用10ml以上注射器、正確固定、不在導管處處理體內部分斷裂：在懷疑導管斷裂稍靠上的位置、無法沖臨床表現(xiàn)—藥物外攝X片確認導管斷裂的位置，取出導管

產(chǎn)生PICC導管耐受產(chǎn)生PICC導管耐受壓力：25-10ml注射器：ONS—腫瘤治療通路工具指 沖洗裝條款PICC、CVC、PORT的沖封管應使用10ml及以上的注射器或一8、導管移臨床表現(xiàn)—滴速減慢、無法抽到回血、外測導管長度增加、輸時疼痛、神經(jīng)異常、呼 、聽覺異常、藥物外、輸液、無法沖原因—過度活動、不正確的導管固定、胸腔壓力改變（劇烈咳嗽、呃逆、動作）、頭靜脈置入導管可能導致異位、血管畸形、放療史、胸部手術史、胸預防—加強固定技術 預防—加強固定技術 處理—觀察導管功能、X線定位、不要重復插入外移導管、及時剪、有針對性加 教育。血流可能將導管沖擊到正確10ml3ml9、穿刺點1 處于低蛋白血癥期2.血液、腫瘤、老 3.淋巴管受損45.原因 鞘生成6.液路不通：導管末端前的血管因腫瘤、血栓或其它預 ?保持穿刺點局部干燥、皮膚完1.糾正 病或病因：輸注蛋白2.處理3.4.5.置、靜脈推注或導管沖洗時可以適當加快速度、調 位或活動、拔管或換原11、單純的穿刺原11、單純的穿刺側肢體腫處預10、穿刺點滲血凝血機制異常、10、穿刺點滲血原 原預 預處處加強導管固定方12、穿刺點12、穿刺點皮膚過劑臨 ?穿刺點及周圍皮膚紅、癢、丘疹、嚴重者出現(xiàn)水表乙醇—是通過蛋白質變性而發(fā)揮其抗菌作碘伏——是碘和一種能使其穩(wěn)定的載體所組成的復合物，能減少原季節(jié)有關、 液或敷料過敏、過敏體質患 原季節(jié)有關、 液或敷料過敏、過敏體質患干燥狀態(tài)中發(fā)生，因此涂到皮膚上至少2-3干燥狀態(tài)中發(fā)生，因此涂到皮膚上至少2-3處 皮膚保護劑的應2%葡萄糖酸氯乙定是一種抗菌物質，通過使微生物細胞膜破裂和細胞內物質沉淀而發(fā)揮其抗菌活性，CG對皮膚有很強的吸附性，持續(xù)作用6小時后， 研研 ?7-12%的PICC導管拔出時報力）（力）（熱敷20—30分鐘后再拔。處原原 者及家屬理解PICC 義、義、配合了解PICC操作的簡單過程熟知不良反應的癥掌握帶管期間的護理知

制定標準PICC健康制定標準PICC健康教育計口頭教育：借助護士實施治療操作的時機，針對同患者進行口頭健康教育；病區(qū)帶 的現(xiàn)身說文字教育：PICC、宣傳手冊、展板、健康教育示范教育：示范一些簡單的操作，如置管時的擺放、置管后穿刺點的正確按壓方法、置管后哪些活動不能做等電化教育：PICC光多教育：健康教育大講堂、多健康教育座談會、隨期期

置管后日常活動：

PICC穿刺點少量不必緊張：置管后導 ：

衣衣

23～30期

應應將健康教育貫穿在PICC置管護PICC置管中健康教PICC置管后健康教帶管出院時健康帶管出院后健康教

初次置管的留置PICC的目 保護外周血管留置PICC的目 插管方便、簡單、安全 士操 并發(fā)癥 不限 的活動和使 可用于多種靜脈治

*育

成功置管現(xiàn)身說法等形式，讓及其家屬理認識到C置管是一種安全、能有效避免化療藥物對血管的損傷及外滲帶來的不良

穿刺穿刺 、血腫*育可可能存在的并發(fā)癥及價

膜損 導管阻塞，需取出或重 置管后導管刺激造成的 械性上臂腫脹、靜脈炎、重則需要拔其它罕見并發(fā)癥：如導管置入后飄移位、藥物過敏反應、心腦血管意外、導

法操作前準備操作前準備及操作中配

置管可能產(chǎn)生的不置置*育 ，， 期置管可能產(chǎn)生的不 置管可能產(chǎn)生的不 后后 后后置管可能產(chǎn)生的不 置管可能產(chǎn)生的不經(jīng)過3 傷口痊 置管可能產(chǎn)生的不 置管可能產(chǎn)生的不 置管可能產(chǎn)生的不 置管可能產(chǎn)生的不 滲置管可能產(chǎn)生的不 置管可能產(chǎn)生的不諾 5- 5- 漏穿刺點少 不必緊 當導管插至腋靜脈時， 心理護理：心情緊張、害怕疼痛和心理壓力等可刺激迷走神經(jīng)，引起靜脈痙攣和/或血管收縮，因此操作者應針對患者的表現(xiàn)，采用良好的溝通技巧，幫助患者樹立信心后再行操作。在操作的每個環(huán)節(jié)中，亦心理護理：心情緊張、害怕疼痛和心理壓力等可刺激迷走神經(jīng)，引起靜脈痙攣和/或血管收縮，因此操作者應針對患者的表現(xiàn)，采用良好的溝通技巧，幫助患者樹立信心后再行操作。在操作的每個環(huán)節(jié)中，亦應保持良好的語言交流，根據(jù)患者的思想動態(tài)，實時進行現(xiàn)場指導，使患者始終保持放松狀態(tài)

建立患者告知：囑患者在插至過程中若出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促等不適癥狀時立即告知操作者期告知：囑患者在插至過程中若出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促等不適癥狀時立即告知操作者健康教育內 健康教育內 建立患者

彈力繃帶加壓包扎止血，如出現(xiàn)穿刺側手指發(fā)麻、指端發(fā)涼等血循環(huán) 癥狀，應立即通知醫(yī)護人員松解彈力繃帶減少置管側的活動，屈肘運動、過度活動等，防止穿刺點局部滲血過多應及時更換

穿刺點少量不必緊張 要*育建立患者

日?；顒又?日?；顒又副苊庵霉軅忍徇^重 健康教育內 健康教育內 穿刺點少 不必緊置 日?；顒又负蠼? 要*育建立患者

以后至少每7會增加導管的和對管、的

穿刺點少 不必緊 日?；顒又附? 要*育建立患者

不能在CT、磁檢健康教育內 健康教育內穿刺點少 不必緊 穿刺點少 不必緊 *育帶管沐浴方法及穿衣指建立患者期

淋浴前先用小毛巾纏繞再用保鮮膜包裹穿刺點上下至少，厚度不少于層，纏繞圈，用膠帶封緊淋浴后檢查貼膜下有無進水，進水及時到醫(yī)院更換貼膜

穿刺點少 不必緊穿刺點少 不必緊 方法及穿衣指導指導

期

服動作宜輕穿衣時應先穿置管側，脫衣時應先脫非置管側可取長 一段棉質筒形套或彈力網(wǎng)狀繃帶套在置管穿刺處加服建立患者穿刺點少 不必緊 日常活動指健 要*育

械性靜脈炎，可用并發(fā)癥的處并發(fā)癥的處

穿刺點少 不必緊 日?；顒又附? 要*育

初次置管資料：導管置入時間、導管型號、置入長度、外露長度、臂圍、置入部位、導管尖端位置、穿刺者等導管功能狀況：抽吸有回血，導管置入長度，外露長度，臂圍，有無導管脫出、腫脹，靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生導管狀況：沖封管時間、更換敷料時間、更換輸液接頭時間等 建立患者

建立患者

置 穿刺點少 不必緊后 日?；顒又缚? 要建立患者

出 育日常加強置管 健康教育內 健康教育內避管重置入體內 避管重置入體內

帶以從事一般日?；顒?、家務CT管出PICC導管一側盡量不用于院免在置管一側測血壓及靜打健打康沖管，不通暢*穿刺點紅腫、化膿，滲血按壓育導管外移或脫出（將脫出的導置管側水腫（

進 通過 織實施，能隨時發(fā)現(xiàn) 健期???????????????? PICC??????ぁ????????????????

一、有關胸片的概1什么是胸片：胸片是胸部X1什么是胸片：胸片是胸部X射線平片的簡稱。2X 片基本上都是“白色”。X線片和胸片的特內血管等在肺組織上。不不同形狀厚度的結構與其在X線平片上灰度的關在肺組織上

3目前拍攝胸片的數(shù)字化影像學設備（數(shù)碼putedRadiography的簡稱。 息轉換為計算機能識別和處理的圖像格 ），但具體的轉換方式不5拍攝胸

X線球

X線束方 立位后前位（正位）攝片側視示意X線束方

X線球

6常規(guī)胸片和床旁胸片①不同：前者以立位后前位（正位）探測器或膠床旁胸片[仰臥位前后位（正位）]攝片側視示意相 ：關于CT（ComputedTomographyCT的基本原理②成像時，C機的X圍繞 旋轉一邊旋轉一邊發(fā)射XX線束穿過 后被探測器接收形成原始數(shù)據(jù)。計算出掃描范圍內各個位置的“密度”值并組成反映密度的圖像。

1123456789第十二顯示不 11①肋骨：起于胸椎兩側，與胸椎及其橫突12對，與相應胸椎一一對應，因此在胸1231234567892肋骨的右側第2胸部主要大血管 雙上腔靜脈解剖標22胸部主要大血管正位胸片上的心臟 位置靠后上 氣管分叉下的位置位于前下三、三、胸片上的PICC1胸片上的PICC管是否足夠清晰 不正或肺內縱隔內病變④膠片原因或顯示器原片環(huán)以上原因可共同起作用

①選擇可視性好的導管，例 要準改善觀片條件，包括放大、調節(jié)圖像的對比度、

導管前端觀察不清？？CT擋管擋管擋管2胸片上PICC管的運動、攝片、胸部病變等影響可能2胸片上PICC管的是否用前肋作為胸片上定位的標志因為在體表容易捫及，故解剖上往往822胸片上PICC管的是否用氣管隆突作為胸片上定位的標志2胸片上PICC管的是否用胸椎作為胸片上定位的標志后肋定位效果相當1231234567893456343456722胸片上PICC管的2胸片上PICC管的2胸片上PICC管的④明顯異常位置2胸片上PICC管的④明顯異常位置實際工作中遇到的異常主要包括導管未進入上腔靜脈管頭位于鎖骨下靜脈或更 反心房或進入 或更遠入對側頭鎖。 六頸椎水平PICC管PICC管向頸內靜脈走行，管頭未在攝片范圍 PICCPICCPICC反PICC管在鎖骨下靜脈內迂PICC管向頸部方向另一另一例，PICC管進入對側鎖骨下靜脈：動畫演PICC走行迂重置PICC管。請注意其于肱骨下方走行管頭位置正常第二重置PICC管。請注意其于肱骨下方走行管頭位置正常

同上例PICC進，CT證PICC PICCPICC管反管反折PICC管反折PICC管PICC管反折，同上例 PICCPICCPICC管PICC管迂曲，管頭位置異常，局部放大PICC管反折PICC管PICC管反折，復查，同上例 33胸片上PICC經(jīng)鎖骨下動脈進入無名動脈或主動脈內PICPICC管右側入路，管頭位于縱隔內左側請注意導管頭接近主動脈弓鈣化主大大。鎖，胸部CT證實PICC管沿胸椎左側下行。本圖為三維重建右頸內靜脈

右右鎖 上下靜脈腔動靜脈

左上腔下靜脈上脈

3胸片上PICC部呈弓狀彎向左側注入左靜脈角。胸導管下本圖感謝中山大學附屬腫瘤醫(yī)院影像介入科伍。

本圖感謝中山大學附屬腫瘤醫(yī)院影像介入科伍。33胸片上PICC胸片上測量長度 方面和被測物體的走行方位有時溝通保證臨床工作順 2015年2015年第3期PICC專科護士培內容提前PICC并發(fā)PICC并發(fā)癥的病

為什2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓CVC：中心靜脈臵PICC：經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈臵麻醉醫(yī)生：手術室及院內CVC的專護士：PICC的主目前的問題：手術室CVC與

答案：目的2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓前言：兩個為什為什么是你開放靜脈通臨床科研、共同合作李秀芬、劉鵬、王曉護士超聲培訓與科

1靜脈2導管相關血3導管相4導管脫5導管斷6穿刺點滲7導管堵

理念先

若干罕見并發(fā)2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓 心律失

中心靜脈臵管的罕見并發(fā)癥動靜脈瘺或支氣管-

這個項目組進行的系統(tǒng)分析 2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓靜脈凡出現(xiàn)一級或以上靜脈炎癥均視為有靜脈炎并發(fā)癥靜脈炎是管靜脈內膜、靜脈瓣的機械摩擦 的 應，與操作的穿刺技巧、穿刺血管及穿刺部位的選有關。 臨床實踐階段，操作技術不熟練，反復刺血管，送快力 管等均可導致血管內膜的機械損傷，導致靜炎發(fā)生，這是引起血栓的高危因素。若穿刺時刺傷淋 ，則會致穿刺點反復滲液。

導管相關血指臵管側肢體出現(xiàn)酸脹、腫痛，彩超診斷有血栓形成1946年，n用于臵放中心靜脈導管的所有材料均由致血栓性，從而一些研究發(fā)現(xiàn)，通過中心靜脈導管進行長期靜脈高營養(yǎng)的，90%具有不同程度的靜脈血栓形成。短期應用中心靜脈導管的患者，附壁性血栓的發(fā)生率為30%；當用粗口徑的透析管時，發(fā)生率為80%以上，從上肢放臵中心靜脈導管時，發(fā)生率為100%。當從前臂放臵中心靜脈導管時，上肢活動所致的導管移動可能是血管內膜損傷和刺激血栓形成的主要原因。2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓導管相關血PI致靜脈血栓發(fā)生率為。差異大因為有研究包括了無癥狀的I相關靜脈血栓。盡管血栓形成的發(fā)生率相當高，但瓣膜血栓或肺栓塞的發(fā)生率卻相當?shù)汀Ｔ谝恍┭芯恐?，上腔靜脈及其所屬分支中無癥狀血栓形成的發(fā)生率并不低（20-70%），但有臨床表現(xiàn)的完全性上腔靜脈阻塞卻相當罕見。雖然在中心靜脈臵管患者 后的尸檢中可發(fā)現(xiàn)肺血栓，但很少有臨川意義。無癥狀的血栓 可考慮采用肝素進行抗凝治療，或進行溶栓治療，少數(shù)人可能需要通過手術取 栓。

推薦文2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓血栓發(fā)現(xiàn)時在臵管2w左右應警惕靜脈血栓的發(fā)。2015年第3期PICC?？谱o士培訓

所選血頭靜脈的血栓發(fā)生率高于貴要靜脈及肘正中靜脈。貴要靜脈管徑粗、靜脈瓣少，是PICC脈瓣膜較多，其管腔由下至上逐漸變，分，且匯入中心靜脈的角度小，增加置管難度和反復送管的次數(shù)。同時血管損傷是PI相關靜脈血栓形成的始動因素，置管、反復送管會加重對血管的損傷，增加靜脈血栓的。所以在PiC置入時，盡量避免選擇頭臂靜脈，同時爭取 穿刺成功及送管。2015年第3期PICC?？谱o士培訓其他因 FIB>4g/L的患者的靜脈血栓發(fā)生率高于FIB≤4g/L的患者。所切監(jiān)測患者臵管肢體的癥狀與凝血功能，及時發(fā)現(xiàn)異常，早，早期預防穿刺本身會對血管壁造成損傷，均會增加靜脈血栓的發(fā)生

靜脈血栓的觀察和觀察：患者I留臵期間，嚴密觀察臵管肢體有無腫脹、疼痛、臂圍增加等臨床癥狀，對有臨床癥狀疑似發(fā)生靜脈血栓的患者，行彩色多普勒超聲以確診知否發(fā)生靜脈血栓。確診的金標準是靜脈造影，但因其成本高，而且有創(chuàng)，首選。處理方法：確診靜脈血栓的患者遵醫(yī)囑進行抗凝治療，囑患者抬高患肢，指導患者患肢的活動， 患zhi3，定期監(jiān)測凝血功能情況。靜脈血栓的治療方案為口服華法令和（或）皮 射低分子肝素，抗凝治療2周左右再拔除I。2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC專科護士培訓病例分 超聲檢2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC專科護士培訓導管相指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48h內的患者出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫>38oC）、寒戰(zhàn)或者低血壓等 現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的 ，從和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)出現(xiàn)時間至少早2h，且為同一微生物

導管部分或者全部分脫落避免留用原導管分析原因：患者活 固 譫妄患2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC專科護士培訓導管體外斷裂或

穿刺點滲穿刺點 若穿刺時刺傷淋 2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC專科護士培訓導管堵導管不通原因也許很復

靜脈內導管尖端異位到更少見更2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC專科護士培訓

理想的導管尖端位心律失

中心靜脈臵管的罕見并發(fā)癥動靜脈瘺或支氣管-

盡量在大的靜脈內SVC）或者下腔靜脈（IVC），理想位臵是在心包外，與靜脈長軸平行，這樣尖端不以一個銳角或者終結于 靜脈或者心臟壁尖端放臵在理想位臵的重要性與PICC的指征有2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓解剖正

導管異

解剖正常：IV內導管異沒有X線檢查輔助時，導管位臵可能不正確或者不理想，尤鎖骨下或者左側入路要經(jīng)過拐角。如果及時發(fā)現(xiàn)，通常不解剖異常：后天2015年第3期PICC?？谱o士培訓

撤出。如果靜脈通路建立放臵導絲/擴張器/導管過程中，靜脈小的很常見通常沒有被發(fā)現(xiàn)，如果低壓系統(tǒng)被周圍結構壓塞通常也不會有不良連接到低壓體腔（比如胸腔、腹腔和心包腔）會發(fā)生。這些情況下，導管要保留（塞住靜脈上的孔向外科或者介入醫(yī)5第期PICC專科護士培訓班導管在動大直徑透析導管異常到達左側縱膈。可見搏動性血液，導管被C提示導

導管在血管穿刺、放導絲、擴張器、導管放臵時鄰近組織都可能被損。靜脈（或者動）穿孔可能在臵管時發(fā)生（來自、導絲、擴張器的直接損傷），或者在之后的時間（尖端移位 管）。 心包：當R或者低段C（在心包反折內）穿孔時發(fā)生心包填生。個案更成問題。它通就需要治療了。要嘗試通過導管回抽輸注液體（導管留在原處之后進行心包穿刺，外科或者支架修補2015年第3期PICC?？谱o士培訓 2015年第3期PICC專科護士培訓導管入胸

導管入縱及胸腔，引起胸膜和肺血管?；颊咝菘?，導管輸注的血液和液體進入右側胸腔造成血胸。導管留在原位置，放射介入醫(yī)生放置支架進行治療2015年第3期PICC?？谱o士培訓

縱膈移位。SVC和其中的導頸部以及組織壞死2015年第3期CC?？?015年第3期導管移時間的推移可能移位。取決于幾個因素：呼吸相、導管類型、放臵部換位臵。大多數(shù)導管放臵時采取平管更加明顯。肥胖患者皮膚和胸壁組織移動也會發(fā)生類似問題。移動PICC可能移動幾厘

導致異位的獲得性解剖異靜脈獲得性解剖異常比 異常更加常見常見的是中心靜脈部分或者全部堵塞或者狹窄，還有血栓形成，導致放臵鋼絲或者導管困難或者失敗。如果沒有發(fā)現(xiàn)，導絲、擴張器、導管臵入靜脈壁時會造成損傷2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓狹CT顯示右頭臂干靜脈在以前長期放置導管后狹窄，意味著影響以后從右側放置Vs

永存左上腔靜脈或者雙上腔靜右側IVC變奇靜脈部分性肺靜脈畸2015年第3期PICC專科護士培訓 2015年第3期PICC?？谱o士培訓永存左上腔靜脈

部分性肺靜脈畸呈像PLS里邊沒有導管。這是偶然發(fā)現(xiàn)患者有左右兩側S。從左側S注入造影劑可見左邊。從擴張的冠狀竇進入RA。

X線提示左側置入導管在左側 異常?；爻闊o波動低壓明亮紅色血液。因為無法判斷端位置導管被保留并造影。造影顯示流向左側頭臂干的肺靜圖像。此導管畸形的靜脈內部。導管被回撤再次置入中靜脈內2015年第3期PICC專科護士培訓影像學診X線平超增強影像：造影CT、

患者:觀察與配護士：操作、管理、風險應醫(yī)生：風險應科護士培訓2015年第3期PICC 2015年第3期PICC專科科護士培訓導管異位的首先應考慮以下問題1所有的導管腔都能回 嗎2血是靜脈血嗎？（例如低壓、無脈、顏色黑、去氧化的血3換能器的顯示波形與CP波形一致嗎？首先數(shù)字和范圍是否符合。如果壓力太高不在范圍內，調成動脈壓力范圍去檢查是否符合動脈波形，而不是認為管道阻塞4影像學檢查結果是否符合導管在靜脈內（與SC軌跡重合）而沒如果這四個問題答案都是“是”，那么導管可能在中心靜脈里可以被使用，如果答案是“否”——任何一個答案是否或者存在疑惑，都要去考慮“導管的尖端在哪里”。典型的是位臵需要被進一步的影像學資料核實

女患，66歲，身高145cm，入院體重60kg，ID1入院診斷：1重度關閉不擬行手術：二次開 臵換2015年第3期PICC?？谱o士培訓全心界擴大，心率84次/區(qū) 右上肢可凹陷性水腫明顯，雙下肢III度浮腫，膝上周徑45、44m，膝下周徑39、38m。右側橈動脈搏動弱BNP：冠脈造影：前降支肌橋，收縮期受壓

撤回導絲，重新放臵，大約放入6-8cm左右放臵導回抽為靜脈血，之后固誘導給藥前回抽有血，藥物推注順利，但誘導時間長放臵TEE液體快速從CVP給予，兩腔圖可見液體流速略2015年第3期PICC?？谱o士培訓回抽CVC血測ACT發(fā)現(xiàn)回抽吃力，但還是從主管給予注射肝素200mg之后ACT無變化，給予血漿400ml，從CVP數(shù)值在10-15cmH2O,波形

棄用CVCACT使用動脈血測從主動脈給魚精蛋手術結束后發(fā)現(xiàn)患者右側頸部較左側明顯水腫，患者返回心血管外科監(jiān)護室后，麻醉醫(yī)生立刻申請放射科拍胸部平片，建議外科醫(yī)生重新建立中心靜脈通路2015年第3期PIC