病案質(zhì)量 病案管理質(zhì)量控制與評估

病案管理質(zhì)量控制與評估課程導(dǎo)入病案管理質(zhì)量是指病案從建立、形成、歸檔到利用等一系列工作環(huán)節(jié)按照各項(xiàng)工作預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量需要達(dá)到的程度。2012年我國啟動了等級醫(yī)院評審工作，主要依據(jù)前國家衛(wèi)計委《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》對醫(yī)院的病案管理進(jìn)行評估與評價。在《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中，第二十七章是對病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)的要求。正文講解1.病案管理?xiàng)l款改進(jìn)病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)這部分一共有7條、十六款要求，其中2個是核心條款1.病案管理?xiàng)l款改進(jìn)要求病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。要求為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。正文講解有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。核心條款，要求采用前衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★重點(diǎn)）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。1.病案管理?xiàng)l款改進(jìn)正文講解2.1病案收集工作正文講解4.27.2.6保持病案的可獲得性【C】1.保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向；（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2.有3年病案存放的發(fā)展空間。3.對未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。4.對病案使用期限和適用范圍有明確的規(guī)定。5.患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≧90%。【B】符合“C”，并1.患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≧90%。2.病案科與職能部門對患者出院后病例未能及時回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率【A】符合“B”，并1.患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≧95%，在7個工作日內(nèi)回歸病案科≧100%。2.病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。2、病案科崗位的要求要求出院病案按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》排列病案首頁入院記錄-病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書出院記錄或死亡記錄及死亡病例討論記錄輸血治療知情同意書特殊檢查（治療）同意書護(hù)理正文講解2.2病案整理工作2、病案科崗位的要求《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》明確指出了，醫(yī)院按照前衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。正文講解2、病案科崗位的要求2.3病案編碼工作實(shí)施細(xì)則中明確提及了病案的服務(wù)對象、保護(hù)患者隱私的相關(guān)要求。病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其代理人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。同時要求每份病案可查它的蹤跡，有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸