碳酸鋰中毒的診治及護(hù)理措施

1.鋰的代謝及與抗精神病藥的交互作用。2.鋰中毒的臨床表現(xiàn)。3.輔助檢查。4.鋰中毒常規(guī)治療。5.鋰中毒的血液透析治療。6.鋰中毒血液透析存在的問題。7.鋰中毒的護(hù)理措施當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)碳酸鋰常被用來治療雙相型障礙（bipolardisorder），它通過穩(wěn)定鈣和血清素來穩(wěn)定情緒（mood)，對(duì)抗狂躁（antimanic）。它的生物要效率也很不錯(cuò)。一天服用2-3次。它通過腎臟被快速排掉，但是會(huì)對(duì)腎臟造成負(fù)擔(dān)，因此如果病人的腎功能不好的話，很容易造成鋰中毒。當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)碳酸鋰片以鋰離子形式發(fā)揮作用。抗躁狂發(fā)作的機(jī)制是

1.抑制神經(jīng)末梢Ca2+依賴性的去甲腎上腺素和多巴胺釋放，2.促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞對(duì)突觸間隙中去甲腎上腺素的再攝取，3.增加其轉(zhuǎn)化和滅活，從而使去甲腎上腺素濃度降低，4.促進(jìn)5-羥色胺合成和釋放，而有助于情緒穩(wěn)定。當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)碳酸鋰為速釋劑,檸檬酸鋰為緩釋劑。鋰離子幾乎完全經(jīng)胃腸道快速吸收,吸收后分布在全身體液中,少數(shù)特殊部位濃度較高,如腦白質(zhì)和腎臟遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞?？诜?.5-2小時(shí)血清鋰達(dá)峰值，6-8小時(shí)完全吸收，血漿半減期約7-24小時(shí)。鋰離子在體內(nèi)不與蛋白結(jié)合。95%由腎臟排出，少量經(jīng)汗、乳和糞排出，24小時(shí)約排出攝入量的75%。當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)

鈉鹽能促進(jìn)鋰鹽經(jīng)腎臟排出，故在攝入食鹽量低的病人，可給予鹽水促進(jìn)鋰排出。

減少血容量、攝入鈉量低和腎功能不全都能顯著增加腎臟對(duì)鋰的部分重吸收。

已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有許多抗精神病藥增加鋰毒性,如氟哌啶醇、甲硫達(dá)嗪、氯丙嗪、氯氮平和利培酮。當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)碳酸鋰藥物相互作用1、與氨茶堿、咖啡因或碳酸氫鈉合用，可增加本品的尿排出量，降低血藥濃度和藥效。2、與氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用時(shí)，可使氯丙嗪的血藥濃度降低。3、與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下。4、與去甲腎上腺素合用，后者的升壓效應(yīng)降低。5、與肌松藥（如琥珀膽堿等）合用，肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)效延長。6、與吡羅昔康合用，可導(dǎo)致血鋰濃度過高而中毒。當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)碳酸鋰是致畸藥物（pregnancycategoryD），因此孕婦慎用。在懷孕最先的3個(gè)月服用這個(gè)藥，有11%左右的可能會(huì)造成胎兒心臟畸形。如果身體里面的鈉非常少的時(shí)候（例如服用利尿藥物或脫水時(shí)），身體會(huì)把鋰當(dāng)做鹽來保存起來不排泄掉，造成鋰中毒。因此在服用這個(gè)藥物時(shí)，要多喝水，多吃鈉鹽。當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)由于鋰鹽的治療指數(shù)低，治療量和中毒量較接近，應(yīng)對(duì)血鋰濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，幫助調(diào)節(jié)治療量及維持量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性中毒。治療期應(yīng)每1-2周測(cè)量血鋰一次，維持治療期可每月測(cè)定一次。取血時(shí)間應(yīng)在次日晨即末次服藥后12小時(shí)。當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)在急性中毒時(shí)臨床癥狀與血鋰水平相關(guān)。主要是神經(jīng)肌肉興奮性增高及意識(shí)改變，并可引起多系統(tǒng)尤其是腎臟功能損害。一般癥狀:體溫過低或發(fā)熱。精神癥狀:嗜睡,意識(shí)模糊,精神錯(cuò)亂,昏迷。神經(jīng)系統(tǒng):震顫,肌肉虛弱,言語含糊不清,頭暈或暈厥,共濟(jì)失調(diào),抽搐,腱反射增強(qiáng)。胃腸道:惡心,嘔吐,腹瀉。腎臟:多尿、少尿、腎衰。內(nèi)分泌:甲狀腺機(jī)能減退或亢進(jìn)。當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)0級(jí):沒有癥狀。1級(jí):有惡心、嘔吐或震顫,腱反射亢進(jìn),肌無力或共濟(jì)失調(diào),只有嗜睡的患者也歸入1級(jí)。2級(jí):包括木僵,僵直,肌張力亢進(jìn),低血壓。3級(jí):患者有昏迷,癲癇,陣攣和嚴(yán)重心血管系統(tǒng)癥狀（低血壓，心律失常）,肌酐高于正常范圍。當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)<1.5mEq/L：惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、多尿、軟弱無力、言語不清1.5mEq/L-2.0mEq/L：腸胃不適、震顫、頭腦混亂、心電圖（EKG）變化、嗜睡2.1mEq/L-2.5mEq/L：共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、嚴(yán)重的EKG變化、視力模糊、耳鳴、昏迷>2.5mEq/L：癲癇發(fā)作（seizure)、腎衰竭、死亡。當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)心電圖:QT間期延長,ST段壓低,T波改變,竇房結(jié)功能障礙。當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查:高血鈣,促甲狀腺激素(TSH)升高,血白細(xì)胞升高,陰離子間隙縮小(1價(jià)陽離子積累,減小陰離子間隙)。當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)有效血清鋰濃度為0.6-1.2mmol/l，中毒血清鋰濃度大于1.5mmol/l。當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)鋰中毒臨床表現(xiàn)與血鋰濃度上升的速度有關(guān);在血鋰水平相同的情況下,慢性中毒比急性中毒癥狀更嚴(yán)重。鋰在上消化道全部吸收大約8h,口服達(dá)峰時(shí)間為1~2h;鋰通過血腦屏障的滲透速度低于身體其他組織;鋰在腦內(nèi)的分布比血漿分布慢24h。當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)急性鋰中毒時(shí)血鋰濃度可以很高但臨床癥狀輕;慢性中毒患者腦內(nèi)的鋰濃度具有充足的發(fā)展時(shí)間。因此,中等程度的血鋰水平就可以發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。嚴(yán)重的中毒癥狀可能由于鋰中毒的持續(xù)時(shí)間長和血鋰濃度高。當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)生理鹽水洗胃，并用硫酸鈉導(dǎo)瀉。靜脈輸注乳酸鈉溶液及葡萄糖生理鹽水，促進(jìn)腎臟排泄；嘔吐不顯著的中毒病人，可飲食鹽水，以促進(jìn)排泄。嚴(yán)重中毒應(yīng)用血液透析或腹膜透析，使血清鋰維持在1.0mmol/l以下，可4小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1次。對(duì)癥支持治療。當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)1、洗胃、導(dǎo)瀉，禁用催吐法。藥用炭對(duì)鋰中毒無效。2、輸液：腎功能正常者應(yīng)輸入足夠的液體以便增加尿量，加速鋰排出，每日輸液量約為2500-3000ml，其中一半為生理鹽水，鈉可促進(jìn)鋰排出。3、碳酸氫鈉、滲透性利尿劑甘露醇可加快鋰排出。使用利尿劑應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂及肺水腫。當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)4、血液透析：鋰分子量小、水溶性高、蛋白結(jié)合率低，血液透析可清除血漿中鋰。

由于組織中鋰濃度高而緩慢向血漿中轉(zhuǎn)移，故一次透析后4-6小時(shí)血鋰濃度可再次反跳上升，所以血液透析應(yīng)根據(jù)血鋰濃度變化重復(fù)數(shù)次。組織細(xì)胞中鋰濃度下降緩慢，臨床癥狀的改善滯后于血鋰下降。透析治療可用于意識(shí)障礙、抽搐、昏迷的重患者以及伴有心律失常、腎功能衰竭者。當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)5、對(duì)癥、支持治療：積極防治感染，糾正低血壓休克，病情嚴(yán)重者適當(dāng)用激素，有心肌損害可給ATP40mg、輔酶A100U、細(xì)胞色素C30mg，靜滴。癲癇發(fā)作靜注地西泮，治療腦水腫、肺水腫。當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)血液透析可以清除血液循環(huán)中90%鋰。當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)透析治療依據(jù)(1)臨床狀況：癥狀復(fù)雜,年齡較大,電解質(zhì)平衡紊亂,心血管情況不佳者;(2)慢性過量合并急性中毒者;(3)有鋰鹽排泄降低的表現(xiàn)：腎功能不全,充血性心力衰竭當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)鋰腎病主要是在治療精神病時(shí)要慎重使用易引發(fā)本病的鋰制劑等相關(guān)藥物，對(duì)有明顯鋰中毒癥狀者應(yīng)積極對(duì)癥治療，以預(yù)防引起更嚴(yán)重的間質(zhì)腎炎和腎損害。當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)(4)血鋰水平:10%的鋰中毒患者死亡或有永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害的危險(xiǎn),所有血鋰>6mmol/L患者都應(yīng)做血液透析;長期服用鋰鹽出現(xiàn)急性中毒,血鋰水平>4mmol/L者建議做血液透析;血鋰>2.5mmol/L,伴有腎功能衰竭、充血性心力衰竭、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,提示需要做血液透析;或血鋰水平繼續(xù)增加者(常見于鋰鹽緩釋劑中毒)都應(yīng)做血液透析。當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)盡管血液透析后血鋰水平顯著下降,但是神經(jīng)系統(tǒng)狀況的改善可能會(huì)滯后。血液透析后血鋰濃度常常會(huì)再次升高。血鋰濃度反跳。

因?yàn)殇囎约?xì)胞內(nèi)釋放,或胃腸道對(duì)鋰特別是鋰鹽緩釋劑的延遲吸收引起。血鋰反跳發(fā)生迅速,臨床癥狀也同時(shí)出現(xiàn)反復(fù),因此需要延長血液透析時(shí)間,或者做第2次血液透析。連續(xù)血液透析可以持續(xù)清除血鋰減少反跳。當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)給病人服藥以前，要注意：1.病人是否有鋰中毒現(xiàn)象。2.病人血液中鋰的含量是否超標(biāo)。3.通過檢查肌氨酸酐來查看病人的腎功能是否好。4.檢查病人的血鈉含量是否太低。5.檢查病人是否服用利尿藥物。由于鋰有利尿作用，因此病人服藥期間要檢查尿量。如果病人服藥時(shí)感到惡心的話，可以在服藥的同時(shí)吃點(diǎn)食物，以減少惡心的感覺。服藥護(hù)理當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)

患者在自制力未恢復(fù)時(shí)，不肯接受治療，加上碳酸鋰片粗大易溶，味道酸澀，服后可引起惡心等胃腸道反應(yīng)，因此對(duì)用藥有抵觸情緒。對(duì)患者耐心地解釋、說服，鼓勵(lì)他們克服困難，告訴患者胃腸道反應(yīng)是暫時(shí)的，隨著軀體對(duì)藥物的適應(yīng)會(huì)逐漸消失的。為了減輕藥物對(duì)胃腸道的刺激，讓患者飯后服藥，并看著患者將藥物服下，保證治療實(shí)施。服藥護(hù)理當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)

細(xì)致地觀察藥物的作用及副作用情況

由于碳酸鋰的治療量和中毒量非常接近，因此，除了觀察用藥后的治療效果外，還注意觀察其他不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物中毒的前驅(qū)期表現(xiàn)。還注意觀察藥物漸增期和用藥量大的患者、年老體弱的患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)做出處理。［服藥護(hù)理當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)通過本病區(qū)發(fā)現(xiàn)，男患者有惡心反應(yīng)3例，占8.1%，女患者有惡心嘔吐12例，占38.7%；男患者出現(xiàn)5例口干渴，占13.5%，女患者有4例出現(xiàn)口渴表現(xiàn)，占12.9%.另外女患者有1例出現(xiàn)尿頻，2例出現(xiàn)鋰中毒前驅(qū)表現(xiàn)。上述藥物副反應(yīng)均出現(xiàn)在夏天天氣炎熱時(shí)，可能因?yàn)闅夂蜓谉釙r(shí)胃液分泌較少，胃納本來就較差，加上藥物對(duì)胃腸道的刺激，食欲就更差；另外，天氣炎熱時(shí)出汗多，血液濃縮，血鋰濃度升高有關(guān)。觀察結(jié)果還表明，男患者服碳酸鋰后藥物副反應(yīng)較女患者輕，可能與男女體質(zhì)差別有關(guān)。服藥護(hù)理當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)

(一)評(píng)估意識(shí)障礙的程度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征

定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、精神，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?、血氧飽和度、血糖、鈣離子水平。持續(xù)地觀察與評(píng)估GCS評(píng)分及反應(yīng)程度的變化。保持呼吸道通暢，有氣管切開者按氣管切開后護(hù)理。根據(jù)醫(yī)囑積極地降顱內(nèi)壓，禁忌灌腸，避免精神刺激，保持環(huán)境安靜。中毒急性期昏迷病人的護(hù)理當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)

評(píng)估軀體損傷的危險(xiǎn)因素。維持適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，偏癱肢體應(yīng)保持在功能位，并按定時(shí)、定量、循序漸進(jìn)的原則給予患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。病床安裝床檔，降低床的高度。如果需要約束患者，一定要使患者側(cè)臥位，不可平臥。維護(hù)安全，預(yù)防發(fā)生意外傷害。

中毒急性期昏迷病人的護(hù)理當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)維持合理的營養(yǎng)供給和水分與電解質(zhì)的平衡。鼻飼患者給予靜脈高營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，注意纖維素及水的供給。維持身體的清潔與舒適，尤其注意保持皮膚清潔、干燥，保持口腔清潔，觀察有無感染。做好尿道、腸道護(hù)理。保護(hù)眼睛，預(yù)防角膜受刺激。有隱形眼鏡者，取出浸入保護(hù)液中。中毒急性期昏迷病人的護(hù)理當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)補(bǔ)充鈉鹽和水分，并做好飲食護(hù)理由于鋰的排泄與血鈉濃度有關(guān)，缺鈉時(shí)刻導(dǎo)致體內(nèi)的鋰潴留，引起鋰中毒。

給患者服藥的同時(shí)給予口服鹽水，還督促患者多飲水，特別是夏天天氣炎熱、出汗多時(shí)告訴患者要多喝開水，利于鋰的排泄，以免血液濃縮，血鋰濃度升高，引起鋰中毒。飲食上根據(jù)患者胃腸道反應(yīng)及食欲情況給飯菜、半流質(zhì)飲食。中毒急性期昏迷病人的護(hù)理當(dāng)前第33頁\共有35頁\編于星期四\19點(diǎn)意識(shí)障礙患者經(jīng)常有記憶力與情感障礙。經(jīng)常評(píng)估患者的情緒和情感。明確環(huán)境中可引起患者坐立不安的刺激因素，可能的話，使患者離開刺激原，過度的刺激可加劇患者的激惹和敵對(duì)行為。減少會(huì)引起患者焦慮的情境，提供