抗菌藥物臨床應(yīng)用用藥評(píng)價(jià)原則與評(píng)價(jià)中存在的問(wèn)題

前言2011年開(kāi)始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)抗菌藥物臨床使用產(chǎn)生了重大影響抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。衛(wèi)生部頒布了統(tǒng)一的限定日劑量（DDD）值；2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案當(dāng)前第1頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物分級(jí)管理

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級(jí)。（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。（二）限制使用級(jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。抗菌藥物分級(jí)管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。當(dāng)前第2頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物分級(jí)管理第二十九條臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。第三十條緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制門(mén)診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。當(dāng)前第3頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)分級(jí)管理、限制使用2012年抗菌藥物臨床使用整治活動(dòng)方案（重點(diǎn)內(nèi)容）特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%當(dāng)前第4頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物使用強(qiáng)度當(dāng)前第5頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)主要內(nèi)容

抗菌藥物的DDD與DDDs抗菌藥物強(qiáng)度如何降低抗菌藥物強(qiáng)度當(dāng)前第6頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)限定日劑量

DDD(defineddailydoses)DDD值：WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量WHO在1969年制定了解剖-治療-化學(xué)的藥物分類(lèi)系統(tǒng)(anatomicaltherapeuticchemical，ATC)，確定了將DDD作為用藥頻度分析的單位DDD定義為：用于主要適應(yīng)癥、成人每日常用劑量。DDD本身不是一種用藥劑量，而是一種技術(shù)性測(cè)量單位，不能反映推薦日劑量或處方日劑量，也不能反映不同藥物治療上的等效劑量。當(dāng)前第7頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)DDD值的確定標(biāo)準(zhǔn)DDD是根據(jù)成人用藥制定的值，兒童尚無(wú)相應(yīng)系統(tǒng)；當(dāng)推薦的劑量需根據(jù)體重計(jì)算時(shí)，體重設(shè)定為70kg；確立DDD通常根據(jù)藥物的維持劑量；DDD通常是治療劑量，但如果主要適應(yīng)證是為了預(yù)防，就選擇預(yù)防劑量；用藥途徑不同劑量也不同時(shí)，應(yīng)制定不同的DDD；對(duì)于劑量不能用活性物質(zhì)的重量來(lái)表示的復(fù)方制劑，其DDD是以單位劑量數(shù)為基礎(chǔ)來(lái)確定，如片數(shù)、膠囊數(shù)或栓劑枚數(shù)當(dāng)前第8頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)表示每一藥物的消耗量除以該藥的DDD值反映用藥頻度，可以累加DDDs大，對(duì)該（類(lèi)）藥的選擇傾向性大DDDs小，對(duì)該（類(lèi)）藥的使用較少DDDs

計(jì)算公式DDDs=總用藥量/DDD當(dāng)前第9頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)DDDs的優(yōu)勢(shì)不會(huì)受到藥品銷(xiāo)售價(jià)格、包裝劑量的影響，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理不受治療分類(lèi)、劑型和不同人群的限制不會(huì)受到各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因?yàn)椴煌幬镆淮斡昧坎煌?、一日用藥次?shù)不同而無(wú)法比較的問(wèn)題不同藥物的DDDs可以累加不同部門(mén)（科室或醫(yī)院）的DDDs可以累加可以較好地反映出某類(lèi)藥物的使用頻度，并進(jìn)行比較當(dāng)前第10頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)累計(jì)DDDs(累計(jì)抗菌藥物消耗量)＝所有抗菌藥物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者數(shù)*平均住院日抗菌藥物使用強(qiáng)度：指每100人天中累計(jì)消耗抗菌藥物的DDDs抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDD數(shù))同期收治患者人天數(shù)×100測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、程度當(dāng)前第11頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)降低DDDs的措施

=

該抗菌藥物每日DDD數(shù)×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)就某個(gè)抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，但每日DDD數(shù)會(huì)因?yàn)槿談┝坎煌兓瘻p少無(wú)指征用藥縮短療程減少聯(lián)合用藥當(dāng)前第12頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)用藥途徑不同，劑量不同，DDD不同例如：阿奇霉素口服DDD0.3g阿奇霉素注射DDD0.5g環(huán)丙沙星口服DDD1.0g環(huán)丙沙星注射DDD0.5g慶大霉素口服DDD0.3g慶大霉素注射DDD0.24g當(dāng)前第13頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)與酶抑制劑的組合制劑β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物與酶抑制劑的組合制劑，在計(jì)算其DDD數(shù)時(shí)，只考慮主要藥物的含量，不統(tǒng)計(jì)酶抑制劑的量例如：哌拉西林DDD14.0g哌拉西林鈉他唑巴坦DDD14.0g哌拉西林鈉舒巴坦DDD14.0g當(dāng)前第14頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)聯(lián)合用藥對(duì)DDDs的影響以治療CAP為例：臨床中的兩種治療方案1、莫西沙星靜脈單藥治療2、頭孢呋辛聯(lián)合阿奇霉素靜脈治療當(dāng)前第15頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)，從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無(wú)指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免毒性、二重感染和病原體耐藥性值得強(qiáng)調(diào)的是抗菌藥物使用強(qiáng)度——每百人天？DDDs只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對(duì)于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來(lái)合理使用藥物降低抗菌藥物使用強(qiáng)度的本質(zhì)即減少抗菌藥物的使用當(dāng)前第16頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥如果單藥治療有效，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少DDD數(shù)。在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應(yīng)該首先考慮控制感染，而不是DDD數(shù)的限制。當(dāng)前第17頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物分類(lèi)按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)按微生物方式分類(lèi)按抗菌譜分類(lèi)按作用原理分類(lèi)當(dāng)前第18頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類(lèi)抗菌藥類(lèi)別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴(lài)性（短T1/2）T>MIC％青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、克林霉素時(shí)間依賴(lài)性（長(zhǎng)T1/2）AUC24/MIC萬(wàn)古霉素、替考拉林、阿齊霉素、氟康唑濃度依賴(lài)性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、兩性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI當(dāng)前第19頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)時(shí)間依賴(lài)性：藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌MIC的4-5倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)其殺菌活性和殺菌速率無(wú)明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過(guò)對(duì)細(xì)菌MIC的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)?？股氐难帩舛瘸^(guò)MIC4倍以上時(shí)，其殺菌活性即處于飽和，血藥濃度再增高也不會(huì)繼續(xù)增加多少殺菌作用，當(dāng)血藥濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快繼續(xù)生長(zhǎng)。最佳用藥方案——盡可能增大接觸時(shí)間當(dāng)前第20頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)濃度依賴(lài)性：即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)。氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、兩性霉素B、甲硝唑等當(dāng)前第21頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)在治療細(xì)菌性感染時(shí)，根據(jù)體內(nèi)殺菌活性

合理用藥

時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥：半衰期短者，需多次給藥，使給藥間隔時(shí)間（T）>MIC的時(shí)間延長(zhǎng)，達(dá)到最佳療效；濃度依賴(lài)性抗菌藥：增加每次給藥劑量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC達(dá)較高水平，易達(dá)到最大殺菌作用。當(dāng)前第22頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)當(dāng)前第23頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)主要內(nèi)容一處方點(diǎn)評(píng)的定義與意義二處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施三我院處方點(diǎn)評(píng)現(xiàn)狀當(dāng)前第24頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)背景及定義

2007年5月1日新的《處方管理辦法》實(shí)施，要求各級(jí)醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度。

2010年衛(wèi)生部文件再次下發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》。當(dāng)前第25頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)的定義與意義根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。意義在于是為了保證病人利益，保障臨床醫(yī)療安全（處方的意義，功能)當(dāng)前第27頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)工作成員處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組：由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專(zhuān)家組成?！峁?zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢(xún)處方點(diǎn)評(píng)工作小組：具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格；二級(jí)及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。當(dāng)前第28頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)的組織管理藥物與治療學(xué)委員會(huì)處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組處方點(diǎn)評(píng)工作小組當(dāng)前第29頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容1是否有用藥指征2藥物選用是否恰當(dāng)3用法用量是否正確4聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)5是否重復(fù)用藥6出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時(shí)處理7中西藥的聯(lián)用是否合理8是否經(jīng)濟(jì)9與用藥相關(guān)檢查是否完善當(dāng)前第30頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)依據(jù)：藥典、說(shuō)明書(shū)、指南、教科書(shū)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)、國(guó)家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等當(dāng)前第31頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果合理處方不合理處方

1.不規(guī)范處方

2.用藥不適宜處方

3.超常處方當(dāng)前第32頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)什么是不合理處方？當(dāng)前第33頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)

不合理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。當(dāng)前第34頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；當(dāng)前第35頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)不規(guī)范處方（六）未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；當(dāng)前第36頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)不規(guī)范處方（十一）單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；（十二）無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；（十三）開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。當(dāng)前第37頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)用藥不適宜處方（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；當(dāng)前第38頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)用藥不適宜處方（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。當(dāng)前第39頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)超常處方1.無(wú)適應(yīng)證用藥；2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。當(dāng)前第40頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)超常處方(舉例)某患者：臨床診斷：頭暈待查。醫(yī)師用藥：注射用頭孢哌酮舒巴坦。不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)：屬無(wú)適應(yīng)癥用藥。當(dāng)前第41頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)用法用量不適宜

100ml0.9NS%+左克（左氧氟沙星注射液0.2g）不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)：藥品說(shuō)明書(shū)要求溶媒應(yīng)為5%GS或0.9%NS250—500ml.滴注時(shí)間：每250ml不得少于2小時(shí)，500ml不得少于3小時(shí)。滴速過(guò)快或濃度過(guò)高易引起靜脈刺激或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。當(dāng)前第42頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病區(qū)抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)當(dāng)前第43頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理，基于以下兩點(diǎn)：1、有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。當(dāng)前第44頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。當(dāng)前第45頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)I類(lèi)切口抗菌藥物點(diǎn)評(píng)當(dāng)前第46頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)I類(lèi)切口：即清潔手術(shù)，指手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。當(dāng)前第47頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)I類(lèi)切口抗菌藥物應(yīng)用指征通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加（手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)）（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等（4）高齡（＞70歲）或免疫缺陷者等高危人群。

當(dāng)前第48頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。當(dāng)前第49頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)藥物選擇表3－3：用藥選擇符合《原則》及相關(guān)管理規(guī)定——合理《指導(dǎo)原則》——用藥選擇原則品種選擇(療效、不良反應(yīng))

·根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌敏感試驗(yàn)·藥物PK/PD特征·經(jīng)驗(yàn)治療:危重患者未獲知病原菌及藥敏前根據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌,結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況

獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后,對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案

當(dāng)前第50頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)藥物選擇《指導(dǎo)原則》——圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定*

預(yù)防術(shù)后切口感染——主要針對(duì)金葡菌選用藥物*預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染——依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥

選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種當(dāng)前第51頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)藥物的選擇1.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染——可選用克林霉素預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染——可選用頭孢呋辛必要時(shí)可聯(lián)合使用。3.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)——可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。當(dāng)前第52頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)藥物選擇二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用(現(xiàn)狀：應(yīng)用普遍使用量大細(xì)菌耐藥率高)

進(jìn)一步加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量◆經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染◆條件許可，逐步實(shí)現(xiàn)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物：上述感染及其他感染性疾病◆外科：嚴(yán)格控制作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥

注意安全性問(wèn)題（特別是已有ADR的）當(dāng)前第53頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)藥物選擇

﹡選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類(lèi)的常見(jiàn)病菌、切口類(lèi)別、病人有無(wú)易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)?！ゎ^孢類(lèi)抗菌藥物為首選·頭孢二代對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防·氨基苷類(lèi)有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥·一般不用喹諾酮類(lèi)藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)·大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥·糖肽類(lèi)一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素·碳青烯類(lèi)不適用于手術(shù)預(yù)防用藥當(dāng)前第54頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）當(dāng)前第55頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）當(dāng)前第56頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物的用法用量Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。給藥次數(shù)：

青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。

當(dāng)前第57頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)1、某科室為預(yù)防患者術(shù)后感染，醫(yī)囑用法用量為：注射用頭孢呋辛鈉：3g，一次靜點(diǎn)。不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)：藥品說(shuō)明書(shū)提示：預(yù)防手術(shù)中可能出現(xiàn)的感染：該藥推薦劑量為1.5g.一日兩次。當(dāng)前第58頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)2、某科室使用阿奇霉素注射液作為術(shù)后感染用藥。不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)：本藥屬于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，系抑菌劑，不宜作為預(yù)防術(shù)后感染用藥，宜選擇殺菌劑。

當(dāng)前第59頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)3、使用氟喹諾酮類(lèi)藥物作為術(shù)后預(yù)防用藥：如選擇左氧氟沙星注射液（左克）作為術(shù)后預(yù)防用藥。不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)：衛(wèi)生部明確規(guī)定，氟喹諾酮類(lèi)藥物嚴(yán)禁作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。當(dāng)前第60頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)細(xì)菌耐藥預(yù)警的要求

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。當(dāng)前第61頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)合理使用藥物相關(guān)建議

1、建議臨床醫(yī)師使用藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，用藥前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史，過(guò)敏體質(zhì)者慎用。

2、嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)中的用法、用量（包括用藥次數(shù)和給藥途徑）使用，除必須輸液外，盡量選擇口服或肌肉注射方式給藥。

3、靜脈給藥注意避免劑量過(guò)大、滴注速度過(guò)快、濃度過(guò)高。

4、避免配伍禁忌，確需聯(lián)合使用其他藥物時(shí)應(yīng)合理選擇。

5、注意藥物的給藥間隔及給藥次數(shù)。當(dāng)前第62頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)提要?

合理用藥評(píng)價(jià)的目的?合理用藥評(píng)價(jià)的依據(jù)?合理用藥評(píng)價(jià)的內(nèi)容?合理用藥評(píng)價(jià)的步驟當(dāng)前第63頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)合理用藥評(píng)價(jià)的目的臨床應(yīng)用抗菌藥物是否做到安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)糾正當(dāng)前過(guò)渡依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象當(dāng)前第64頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”和38號(hào)文件是合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確定的依據(jù)※主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”

*抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則*抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則*抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者

中應(yīng)用的基本原則*各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)*各類(lèi)細(xì)菌感染的治療原則及病原治療*抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理當(dāng)前第65頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)※衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號(hào)”文件（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知）以嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn),進(jìn)一步加強(qiáng)位圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制當(dāng)前第66頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)主要評(píng)價(jià)內(nèi)容

（1）適應(yīng)證——有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物

（2）藥物應(yīng)用——選用的藥物品種及給藥方案

是否正確合理(安全、有效、經(jīng)濟(jì))當(dāng)前第67頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)評(píng)價(jià)監(jiān)控的重點(diǎn)降低內(nèi)科(非手術(shù)感染)抗菌藥物預(yù)防使用,提升合理使用抗菌藥物水平嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定當(dāng)前第68頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)主要評(píng)價(jià)的內(nèi)容與要求有適應(yīng)證（指征：細(xì)菌感染診斷／預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)（PK／PD說(shuō)明書(shū)）用藥途徑溶媒治療用藥療程（主要表3－1）聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（表3－2）更換藥品（依據(jù)）當(dāng)前第69頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)合理用藥評(píng)價(jià)步驟與要求分步評(píng)價(jià)第一步：該病歷有否用藥的適應(yīng)證第二步：將用藥方案（過(guò)程）分解成多個(gè)單項(xiàng)第三步：對(duì)有適應(yīng)證的病歷逐項(xiàng)評(píng)價(jià)其用藥是否合理*無(wú)適應(yīng)證者不評(píng)價(jià)當(dāng)前第70頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物的治療性應(yīng)用的指征---適應(yīng)證當(dāng)前第71頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)適應(yīng)證治療用藥指征：《指導(dǎo)原則》——治療用藥有指征:

診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物診斷依據(jù):患者的癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血、尿常規(guī)等)治療用藥無(wú)指征:缺乏細(xì)菌感染證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物表3－3：有細(xì)菌感染的臨床診斷（合理）無(wú)細(xì)菌感染的臨床診斷（不合理）當(dāng)前第72頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的指征---適應(yīng)證當(dāng)前第73頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)預(yù)防用藥指征：

《指導(dǎo)原則》——內(nèi)兒科有預(yù)防用藥指征:1.一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、傷寒）2.一定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者4.特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）當(dāng)前第74頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征當(dāng)前第75頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況

1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者表3－3：有內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征（合理）無(wú)內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征（不合理）當(dāng)前第76頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)外科預(yù)防用藥指征當(dāng)前第77頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防用藥目的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:為了減少手術(shù)部位感染(sargicalsiteinfectionSSI)手術(shù)部位感染(SSI):是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況是在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)曾涉及到的深部器官和腔隙的感染(其比“手術(shù)后感染”的概念涉及面相對(duì)窄且具體,它不包括那些與手術(shù)沒(méi)有直接關(guān)系的感染)當(dāng)前第78頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)部位感染診斷切口淺部感染切口深部感染器官與腔隙感染-----請(qǐng)參考《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn):預(yù)防手術(shù)部位感染》當(dāng)前第79頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心,包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間.具體指從確定手術(shù)治療起,直到與該次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止,其時(shí)間長(zhǎng)短可因不同疾病與手術(shù)方式而有所不同當(dāng)前第80頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征(1)I類(lèi)手術(shù)（清潔切口）：

手術(shù)野為人體無(wú)菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū);未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥﹡大多數(shù)無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作)

需要預(yù)防使用抗菌藥的情況（表3－3有/無(wú)指征）（1）手術(shù)范圍大、出血多、時(shí)間長(zhǎng)（2）手術(shù)涉及重要臟器（3）有異物植入（4）其它感染高危因素：高齡（年齡?70）多年糖尿病控制不佳

免疫缺陷者

惡性腫瘤放化療中

營(yíng)養(yǎng)不良者

當(dāng)前第81頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征(2)II類(lèi)手術(shù)（清潔-污染切口）：

手術(shù)進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無(wú)明顯污染,例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)

大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥（表3－3有/無(wú)指征）III類(lèi)手術(shù)（污染切口）：

新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù);手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出;術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷；污染較輕的III類(lèi)手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥污染嚴(yán)重的III類(lèi)手術(shù)需治療使用抗菌藥

（表3－3有/無(wú)指征）當(dāng)前第82頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征(3)Ⅳ類(lèi)手術(shù)(污穢-感染切口)有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù);已確定的臨床感染或穿孔∵已有嚴(yán)重污染或已有感染∴應(yīng)在手術(shù)前即開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物

（不列為預(yù)防用藥）當(dāng)前第83頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)小結(jié)----手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥的適應(yīng)證主要有以下三種情況:I類(lèi)手術(shù)（清潔切口）僅限于有高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥II類(lèi)手術(shù)（清潔-污染切口）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥III類(lèi)手術(shù)（污染切口)部分污染輕者需預(yù)防使用抗菌藥*部分嚴(yán)重污染的III類(lèi)手術(shù)及Ⅳ類(lèi)手術(shù)(污穢-感染切口)應(yīng)在手術(shù)前即開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物當(dāng)前第84頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)表3－3（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容當(dāng)前第85頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)表3－3（2）評(píng)價(jià)內(nèi)容當(dāng)前第86頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)表3－3評(píng)價(jià)內(nèi)容當(dāng)前第87頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第88頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第89頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)每日給藥頻次

參照說(shuō)明書(shū)藥物PK特征藥物PD特征以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用時(shí)間依賴(lài)型---β-內(nèi)酰胺類(lèi)(青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及其它β-內(nèi)酰胺類(lèi))、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短,應(yīng)一日多次給藥.濃度依賴(lài)型---氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日一次給藥(重癥感染例外)當(dāng)前第90頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)局部用藥應(yīng)盡量避免:全身感染僅限于少數(shù)情況,如CNS鞘內(nèi)注射;包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入以及眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防療效,不予提倡局部用抗生素應(yīng)注意問(wèn)題:﹡宜選刺激性小、不易吸收、不易致耐藥及不易致過(guò)敏的殺菌劑﹡不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）﹡青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用﹡氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥物不可局部滴耳﹡氨基糖苷類(lèi)不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起黃斑壞死當(dāng)前第91頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)溶媒溶液:按藥物特性選擇NS、GS、GNS等溶媒用量及用藥方式:①抗生素由小壺加入,峰值高,但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的MIC，但持續(xù)時(shí)間短，難于完全殺滅細(xì)菌②抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較①稍低，但曲線下面積較①大，其血藥濃度峰值高于細(xì)菌的MIC的時(shí)間延長(zhǎng)，有足夠時(shí)間殺滅細(xì)菌③抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時(shí)才能滴完），其血藥濃度低，所用抗生素的量與①與②相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC★β-內(nèi)酰胺類(lèi)的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥當(dāng)前第92頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)治療用藥療程治療用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異.一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長(zhǎng)療程（參考各種疾病治療指南）手術(shù)病歷按表3-2圍手術(shù)期用藥時(shí)間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)要求評(píng)價(jià)當(dāng)前第93頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征抗菌藥物聯(lián)合用藥指征：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染②單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染③單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染④需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌?、萋?lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合⑥注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量⑦通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個(gè)別情況當(dāng)前第94頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)更換藥品更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化；頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長(zhǎng)治療時(shí)間，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，延長(zhǎng)病程當(dāng)前第95頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥（多主張短程預(yù)防用藥）手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)減少藥物不良反應(yīng)細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起菌群失調(diào)減輕病人負(fù)擔(dān)減少資源浪費(fèi)減輕護(hù)理工作量當(dāng)前第96頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)前

應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前0.5～2小時(shí)內(nèi)（或麻醉開(kāi)始時(shí)）給藥，以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時(shí))，血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度(>MIC90)細(xì)菌進(jìn)入時(shí)就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)過(guò)早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無(wú)的放矢應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥

結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道：術(shù)前1天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素、慶大霉素），2h一次，共用3～4次即可，不宜連用3天

剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時(shí)間;預(yù)防子宮內(nèi)膜炎)當(dāng)前第97頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)中要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)常用的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期多為1～2小時(shí)，若手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或失血超過(guò)1500ml，應(yīng)再給第2個(gè)劑量。使用半衰期長(zhǎng)的藥物(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥當(dāng)前第98頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)后抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1～2次，不超過(guò)24小時(shí)術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無(wú)必要，并不能提高預(yù)防效果術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長(zhǎng)嚴(yán)重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評(píng)價(jià)當(dāng)前第99頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)100手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)當(dāng)前第100頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)

用藥評(píng)價(jià)中的一些問(wèn)題當(dāng)前第101頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)⒊有無(wú)用藥指征（適應(yīng)證）的判斷有誤非手術(shù)組病人無(wú)適應(yīng)證用藥多見(jiàn)于預(yù)防用藥如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開(kāi)放皮膚軟組織損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細(xì)菌感染的炎癥性病變（普通感冒、寄生蟲(chóng)病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等與免疫有關(guān)的病變或非特異性炎性病變）手術(shù)組病人無(wú)適應(yīng)證用藥多見(jiàn)于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥當(dāng)前第102頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病歷1男55歲冠心病、高脂血癥（造影檢查、調(diào)血脂）住院時(shí)間：3月13日～3月17日3月13日入院T36℃（用藥期間T均正常）WBC3.8×109/L用藥目的：預(yù)防用藥情況：3月14日10:00～3月16日10:00

青霉素640萬(wàn)單位+鹽水100mlqd靜滴3月14日13:20～3月16日10:00

頭孢吡肟1.0+鹽水100mlqd靜滴當(dāng)前第103頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)評(píng)價(jià)

患者中年，因心血管疾病住院，進(jìn)行冠脈造影檢查。住院期間無(wú)任何臨床感染指征，屬無(wú)適應(yīng)證用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)證（不合理選無(wú)內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征）

當(dāng)前第104頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病歷2

男72高血壓Ⅲ腦血栓住院時(shí)間09年11月25日～12月10日（入院時(shí)T36.9℃、WBC13.9×109/L、肝腎功能均正常）用藥目的：預(yù)防用藥情況：12月2日18:30～12月9日18:00

頭孢呋辛2.0＋＋NS100mlbid靜滴當(dāng)前第105頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)評(píng)價(jià)

患者因心腦血管疾病住院，雖屬高齡并有WBC增高（應(yīng)屬應(yīng)激反應(yīng)），但住院期間無(wú)任何臨床感染指征，屬無(wú)適應(yīng)證用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)證（不合理選無(wú)內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征）

當(dāng)前第106頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病歷3

女17癲癇病史17年，以強(qiáng)直性陣攣性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)入院住院時(shí)間09年11月29日～12月8日（住院期間T37.4→36.4℃、WBC11.0→4.4×109/L、N75→60.6%肝腎功能均正常）用藥目的：預(yù)防用藥情況：11月30日17:00～12月7日10:00

頭孢哌酮／舒巴坦2.25＋NS100mlbid靜滴當(dāng)前第107頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)評(píng)價(jià)

患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)住院，雖WBC及N偏高（應(yīng)屬應(yīng)激反應(yīng)），但住院時(shí)及期間無(wú)任何臨床感染指征，屬無(wú)適應(yīng)證用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)證（不合理選無(wú)內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征）

當(dāng)前第108頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病歷4

女47胃癌住院時(shí)間08年11月28日～12月8日（住院期間T36～37.7℃、WBC8.0×109/L、肝腎功能均無(wú)填寫(xiě)）用藥目的：治療（感染診斷：胃癌）用藥情況：11月30日17:00～12月7日10:00

阿洛西林8.0＋NS100mlbid靜滴當(dāng)前第109頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)評(píng)價(jià)

患者因胃癌住院，住院時(shí)及期間無(wú)任何臨床感染指征記錄，屬無(wú)適應(yīng)證用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)證（不合理選無(wú)細(xì)菌感染診斷）注:胃癌病因復(fù)雜,一般非細(xì)菌感染所致,故感染診斷寫(xiě)“胃癌”不正確

當(dāng)前第110頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病歷5

女10因咽痛、咽部充血、扁桃體Ⅰ度大,上臂皮膚散在紅或紫色斑疹,診為過(guò)敏性紫癜,于09年8月21日～9月10日住院（住院期間T36.7～37.2℃、WBC6.6×109/L、N38.5%肝腎功能均無(wú)填寫(xiě)）用藥目的：治療（感染診斷：扁桃體炎）用藥情況：11月30日17:00～12月7日10:00美洛西林3.0＋NS100mlqd靜滴當(dāng)前第111頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)評(píng)價(jià)

患者因過(guò)敏性紫癜住院，住院時(shí)咽部及扁桃體腫大病變與過(guò)敏性紫癜有關(guān),非細(xì)菌感染所致，無(wú)其它細(xì)菌感染臨床表現(xiàn),故屬無(wú)適應(yīng)證用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)證（不合理選無(wú)細(xì)菌感染診斷）

當(dāng)前第112頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病歷6

患者男50歲右甲狀腺次全切術(shù)（右甲狀腺腺癌）手術(shù)時(shí)間：2006年6月2日9：15～10：15用藥目的：預(yù)防用藥情況：6月2日9：00～6月5日9：00

頭孢哌酮／舒巴坦8.0＋GS500mlQD靜滴

當(dāng)前第113頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)評(píng)價(jià)

患者頸部Ⅰ類(lèi)手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時(shí)間不長(zhǎng)，雖為惡性腫瘤，但非放化療期，無(wú)用藥指征評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)證

（不合理選無(wú)預(yù)防用藥指征）

如果惡性程度高、復(fù)發(fā)等情況可選一代頭孢術(shù)前一次預(yù)防用藥,則按有適應(yīng)證進(jìn)行合理用藥評(píng)價(jià)（不合理:藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時(shí)間過(guò)短=手術(shù)開(kāi)始用藥、術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)）當(dāng)前第114頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病歷7

女41歲右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（如黃豆大?。ㄓ胰橄倬植壳谐g(shù)）手術(shù)時(shí)間：2008年3月5日16:00～16:45用藥目的：預(yù)防用藥情況：3月5日10:30～3月10日8:00頭孢吡肟3.0＋鹽水500mlqd靜滴當(dāng)前第115頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)評(píng)價(jià)

患者乳腺Ⅰ類(lèi)手術(shù)，屬清潔切口，面積不大（局部次全切術(shù)），時(shí)間不長(zhǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)證

（不合理選無(wú)預(yù)防用藥指征）

若為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或24hr內(nèi)停藥,則按有適應(yīng)證進(jìn)行合理用藥評(píng)價(jià)（不合理:藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)）當(dāng)前第116頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病歷8

患者男40歲右膝關(guān)節(jié)韌帶修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間：2008年11月13日12:00～13:45用藥目的：預(yù)防用藥情況：（2種12天）11月13日14:30～11月18日8:00

頭孢吡肟2.0＋NS250mlbid靜滴11月18日9:10～11月25日8:00頭孢哌酮／舒巴坦3.0＋GS250mlbid靜滴當(dāng)前第117頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)評(píng)價(jià)

患者膝關(guān)節(jié)Ⅰ類(lèi)手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時(shí)間不長(zhǎng)，無(wú)用藥指征評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)證

（不合理選無(wú)預(yù)防用藥指征）

當(dāng)前第118頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)⒋治療與預(yù)防用藥方案違背《原則》規(guī)定

藥物選擇向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜用法用量不按說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)使用違背藥物的PK/PD原則遷就護(hù)士工作習(xí)慣安排藥師未嚴(yán)格按“處方管理辦法”審方當(dāng)前第119頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病歷9

女1歲因發(fā)熱、咳嗽、嘔吐10天,雙肺少許濕羅音,診為肺炎,于09年11月21日～12月6日住院（住院期間T38.5→36.8℃（5天）、WBC(9.6→7.5)×109/L、N72.5→55%肝腎功能均無(wú)填寫(xiě)x片肺部炎癥病變）用藥目的：治療（感染診斷：肺炎）用藥情況（1種15天）11月21日17:00～12月5日10:00

派拉西林/他唑巴坦1.125＋NS100mltid靜滴當(dāng)前第120頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)評(píng)價(jià)

患者因肺炎住院，有諸多細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)，故屬有適應(yīng)證用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)證（合理選有細(xì)菌感染診斷）合理：劑量、溶媒、、用藥途徑不合理：藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、未注意特殊人群(派拉西林/他唑巴坦在12歲以下兒童中安全有效性尚不清楚)、每日用藥次數(shù)q6h.當(dāng)前第121頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)⒌圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)①表3-2術(shù)前用藥時(shí)機(jī)3種情況（切皮前0.5～2h內(nèi)、>2h、手術(shù)開(kāi)始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用）是指手術(shù)時(shí)首次用藥的時(shí)間，根據(jù)用藥的起始時(shí)間及手術(shù)起止時(shí)間選擇其中一種，并評(píng)價(jià)之如手術(shù)10:00開(kāi)始，12:00結(jié)束術(shù)前用藥9:00開(kāi)始，選切皮前0.5～2h內(nèi)（術(shù)前用藥合理）術(shù)前用藥9:45開(kāi)始，在切皮前不足0.5h內(nèi)用藥的情況劃歸手術(shù)開(kāi)始后用藥（術(shù)前用藥不合理）用藥時(shí)間在手術(shù)開(kāi)始后，如10:00、11:00或手術(shù)結(jié)束后如12:30,均劃歸手術(shù)開(kāi)始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用（術(shù)前用藥不合理）術(shù)前用藥>2h，甚至提前幾天用藥,選術(shù)前用藥>2h（術(shù)前用藥不合理）當(dāng)前第122頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)是“在夾住臍帶后給藥”或是“未在

夾住臍帶后給藥”時(shí)須注意其時(shí)間邏輯應(yīng)合理剖宮產(chǎn)在夾住臍帶后給藥(屬術(shù)前用藥合理)如剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間:10:00~10:50用藥開(kāi)始時(shí)間:10:10剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥(屬術(shù)前用藥不合理)如剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間:10:00~10:50用藥開(kāi)始時(shí)間:11:00當(dāng)前第123頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)②術(shù)中追加與未追加是針對(duì)術(shù)前所用抗菌藥物的半衰期及手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，是否需要在手術(shù)進(jìn)行中再次使用1次或2次,甚至3次藥物術(shù)前未用藥，在手術(shù)開(kāi)始后第一次用藥仍屬于術(shù)前首次用藥不合理，而非術(shù)中追加用藥當(dāng)前第124頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥（術(shù)中）評(píng)價(jià)當(dāng)前第125頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)③術(shù)后停藥時(shí)間將手術(shù)結(jié)束時(shí)間及術(shù)后停藥時(shí)間進(jìn)行比對(duì),確定術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)短,按照短程預(yù)防用藥原則評(píng)價(jià)其合理性手術(shù)時(shí)間短(2小時(shí)內(nèi))的清潔手術(shù)術(shù)前一次即可；術(shù)后仍需用藥者，不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)清潔-污染手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過(guò)24～48小時(shí)輕度污染手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過(guò)24～72小時(shí)當(dāng)前第126頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病歷11

女25歲縮窄性心包炎手術(shù)時(shí)間:09年9月1日13:00～17:55心包剝脫術(shù)術(shù)后T9月3日與4日下午最高時(shí)為38℃，余均無(wú)異常改變用藥情況：預(yù)防（2種12天）9月1日12:10～9月5日18:00美洛西林/舒巴坦2.5＋糖鹽水100mlbid靜滴9月6日8:10～9月12日14:00頭孢哌酮/舒巴坦2.0＋鹽水100mlbid靜滴

當(dāng)前第127頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)評(píng)價(jià)

患者心臟Ⅰ類(lèi)手術(shù)，屬清潔切口。有預(yù)防用藥指征，術(shù)前50min起用藥，使用2種藥物，手術(shù)時(shí)間近5h，術(shù)后12天停藥評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)證（合理選Ⅰ類(lèi)手術(shù)有指征：涉及重要器官）合理：劑量、每日用藥次數(shù)、用藥途徑、溶媒、術(shù)前用藥時(shí)間不合理：藥物選擇違反規(guī)定、起點(diǎn)高、手術(shù)時(shí)間>3h術(shù)中未追加、術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)、更換藥品無(wú)依據(jù)聯(lián)合用藥未發(fā)生不評(píng)價(jià)當(dāng)前第128頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)⒍聯(lián)合用藥

兩種或兩種以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的在于增加療效、減少各自不良反應(yīng)、延緩細(xì)菌耐藥產(chǎn)生(必要性與安全性)不按《原則》推薦,沿用科室醫(yī)師習(xí)慣用法無(wú)指征聯(lián)合用藥,尤以腹部手術(shù)最為多見(jiàn)藥物的選擇未考慮所用藥物PK/PD相互作用的特點(diǎn),即兩種藥物聯(lián)合使用是否能產(chǎn)生協(xié)同作用,還是產(chǎn)生不良的藥物相互作用（如同類(lèi)聯(lián)合、毒性相似的聯(lián)合）在Ⅱ、Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)中聯(lián)合使用甲硝唑等硝基咪唑類(lèi)比例過(guò)高當(dāng)前第129頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)例如·子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（38歲足月）手術(shù)時(shí)間:2009年6月2日11:10～12:30用藥情況:6月2日12:40～6月7日17:00

頭孢替安2.0＋鹽水250mlbid靜滴

甲硝唑0.5＋鹽水250mlqd靜滴6月2日11:10～12:30甲硝唑（0.5＋鹽水250ml）X5術(shù)中沖洗（不合理：藥物選擇無(wú)指征、甲硝唑每日用藥頻次及用藥途徑、溶媒量大、聯(lián)合用藥無(wú)指征、未在夾注臍帶給藥、術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)）

※剖宮產(chǎn)術(shù)若有高危因素時(shí)，可聯(lián)用甲硝唑，但須停止哺乳當(dāng)前第130頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床常用抗菌藥物（注射劑）常規(guī)用法用量藥品名稱(chēng) 藥品規(guī)格

給藥間隔 常用溶媒注射用頭孢呋辛鈉 1.5g 每日2-3次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢呋辛鈉 0.75g 每日2-3次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5g q12h

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化鈉注射用阿莫西林克拉維酸鉀 1.2g 每日3~4次 0.9%氯化鈉鹽酸左氧氟沙星注射液2ml：0.2g 分1次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢他啶 1g 分8h或12h

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化鈉克林霉素磷酸酯注射液4ml：0.6g

分2、3、4次

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化鈉注射用哌拉西林鈉他唑巴坦2.0；0.25 分6、8、12h

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬） 1.0g 每日1次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖當(dāng)前第131頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0；1.0

q12h

注射用水；0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化鈉注射用阿奇霉素0.5g qd 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；乳酸鈉林格式溶液注射用五水頭孢唑林鈉1.0g 一日2~4次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖甲硝唑氯化鈉注射液250ml：0.5:2.2 每日2~3次 注射用乳糖紅霉素 0.25g 每日2~3次 0.9%氯化鈉注射用頭孢拉定 0.5g 每6h一次

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢唑林鈉 0.5g 一日2~4次

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用青霉素鈉 0.48（80萬(wàn)） 分2~4次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用哌拉西林 0.5g q12h；4~6h 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用哌拉西林他唑巴坦 1.125g 4~6h

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖

注射用氟氯西林鈉 0.5 每日4次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖氯霉素注射液 2ml：0.25 每日2次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢硫脒 0.5；1.0 一日2-4次 滅菌注射用水；氯化鈉注射液當(dāng)前第132頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)注射用鹽酸頭孢吡肟0.5 無(wú)菌注射用水；0.9%氯化鈉注射液；5%葡萄糖

注射液；5%葡萄糖和0.9%氯化鈉注射液；注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖硫酸慶大霉素注射液2ml：80mg q8h

0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液硫酸阿米卡星注射液2ml：0.2 q12h

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液 100ml：0.4 注射用萬(wàn)古霉素 0.5 q12h

0.9%氯化鈉100ml；5%葡萄糖100ml替硝唑氯化鈉注射液100ml：0.4 每日一次 注射用磷霉素 4.0 每日2-3次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖氟康唑注射液 100,ml：0.2

每日一次 伊曲康唑注射液25ml：0.25 開(kāi)始2天每日2次，以后每日1次 當(dāng)前第133頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床常用抗菌藥物（片劑）常規(guī)用法用量藥品名稱(chēng)

藥品規(guī)格

成人常用量

給藥間隔 阿莫西林克拉維酸鉀分散片 228.5mg*12 2~4片

每12h一次 阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑 228.5mg*12 2~4包

每12h一次

阿莫西林膠囊

0.5 0.5

6-8h一次 羅紅霉素膠囊

0.15*12 0.15 每12h一次 頭孢呋辛酯片

0.25*6 0.25~0.5 每日2次 阿奇霉素分散片

0.25*6 0.25~0.5 每日1次 頭孢克洛分散片

0.125*12 2片 每日3次

替硝唑膠囊

0.25*10 4粒 每日1次

鹽酸左氧氟沙星膠囊

0.1*12 0.2~0.3 分2、3次 當(dāng)前第134頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)氟康唑片50mg*6 口服 1~8片 每日1次 甲硝唑片0.2*21 口服 0.2~0.6 每日2~3次 氟氯西林膠囊0.25*12 口服 0.25 每日4次 頭孢拉定膠囊0.25*12 口服 0.25~0.5 每6h一次 鹽酸米諾環(huán)素膠囊 50mg*20 口服 成人首次劑量為0.2g，以后每12小時(shí)服用本品0.1g，或每6小時(shí)服用50mg q12h或q6h 復(fù)方磺胺甲噁唑0.48*15 口服 2片 每日2次 紅霉素腸溶膠囊0.25*12 口服 500mg 每日2次

硫酸慶大霉素片40mg*100 口服 12~32片 分4次 吡哌酸片0.25*12 口服 0.5 每日1~2g 鹽酸莫西沙星片0.4*3 口服 400mg 每日1次 呋喃妥因腸溶片

口服 50~100mg 每日3~4次 伊曲康唑膠囊0.1*14 口服 0.1-0.2g 每日1~2次

當(dāng)前第135頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗生素信息化管理依癥候群用藥指南

修訂日期：2013-10-131.輕至中度小區(qū)獲得型肺炎（J189）、支氣管肺炎（J180）、慢阻肺并急性發(fā)作（J441）青霉素3MUIVDq6h安比西林舒巴坦1.5gmIVDq6h阿莫西林克拉維酸1.2gmIVDq6h莫西沙星400mgPOqd莫西沙星400mgIVDqd左氧氟沙星750mgPOqd左氧氟沙星750mgIVDqd阿奇霉素500mgPOqd當(dāng)前第136頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2.嚴(yán)重小區(qū)獲得型肺炎（J181）頭孢曲松2gmIVDqd+阿奇霉素500mgPOqd頭孢曲松2gmIVDqd厄他培南1gmIVDqd莫西沙星400mgIVDqd左氧氟沙星750mgIVDqd3.蜂窩組織炎（L089）青霉素3MUIVDq6h青霉素3MUIVDq6h+克林霉素600mgIVDq8h苯唑西林2gmIVDq6h頭孢唑林1gmIVDq8h安比西林舒巴坦1.5gmIVDq6h阿莫西林克拉維酸1.2gmIVDq6h當(dāng)前第137頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)4.蜂窩組織炎并發(fā)休克（R6521）

亞胺培南/西司他丁1mgIVDq8h

美洛培南1gmIVDq8h5.糖尿病足、褥瘡、小型開(kāi)放型傷口

傷口時(shí)間<4周（L8995,L98499）

安比西林舒巴坦1.5gmIVDq6h

阿莫西林克拉維酸1.2gmIVDq6h

傷口時(shí)間>4周（L8994）

厄他培南1gmIVDqd

替加環(huán)素50mgIVDq12h當(dāng)前第138頁(yè)\共有147頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)6.大型創(chuàng)傷、術(shù)后傷口感染（L7682）亞胺培南/西司他丁1gmIVDq8h+萬(wàn)古霉素50