甲狀腺功能亢進癥課件-參考

甲狀腺功能亢進癥.甲狀腺功能亢進癥.甲狀腺功能亢進癥.教學(xué)目標熟悉甲狀腺功能亢進癥概念及分類了解甲狀腺功能亢進癥病因及發(fā)病機制掌握甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則22020/12/8教學(xué)目標熟悉甲狀腺功能亢進癥概念及分類了解甲狀腺功能亢進癥病因及發(fā)病機制掌握甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則2020/12/82內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療特殊臨床表現(xiàn)及類型2020/12/83概念甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)2020/12/84概念甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。2020/12/85概念

甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)：甲狀腺組織增生、功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢，是由甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥

2020/12/86分類甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：甲狀腺功能亢進類型非甲狀腺功能亢進類型2020/12/87甲狀腺功能亢進型甲狀腺毒癥：

Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢

HCG相關(guān)性甲亢橋本甲狀腺毒癥濾泡狀甲狀腺癌新生兒甲狀腺功能亢進

Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%

分類

2020/12/88非甲狀腺功能亢進型甲狀腺毒癥：亞急性甲狀腺炎無癥狀性甲狀腺橋本甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎外源性甲狀腺素替代治療異位甲狀腺素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫）分類

2020/12/89Graves病(GD)1835年RobertGraves詳細報告多見于女性，男：女=1：4-6各年齡組均可發(fā)病，發(fā)病高峰為20-40歲臨床表現(xiàn)包括甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、突眼和脛前粘液性水腫四大特點2020/12/810感染應(yīng)激精神因素遺傳基因病因甲亢2020/12/811臨床表現(xiàn)突眼月經(jīng)周期不規(guī)律/經(jīng)期縮短孕期嘔吐頻繁流產(chǎn)甲狀腺或糖尿病家族史緊張易激動睡眠障礙甲狀腺腫大便次數(shù)增多皮膚潮濕\多汗聲音嘶啞吞咽困難心率快\節(jié)律不規(guī)則

不孕消瘦怕熱多汗咽痛2020/12/812甲亢甲狀腺毒癥突眼甲狀腺腫臨床表現(xiàn)2020/12/813甲狀腺毒癥突眼甲狀腺腫甲亢臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)生殖系統(tǒng)運動系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)2020/12/814（一）高代謝癥狀群：（二）神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)（三）心血管系統(tǒng)：（四）消化系統(tǒng)：（五）肌肉骨骼系統(tǒng):（六）生殖系統(tǒng):（七）血液系統(tǒng):（八）內(nèi)分泌：（九）皮膚:

一高（高代謝）、二低（運動、生殖）、三亢（心血管、神經(jīng)、消化）、三改變（血液、內(nèi)分泌、皮膚）

2020/12/815甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--高代謝癥群

產(chǎn)熱、

散熱怕熱多汗能量消耗善饑多食糖IGT、DM脂CH蛋白負氮平衡消瘦、乏力2020/12/816多動多言緊張焦慮易怒失眠注意力不集中記憶減退幻想亞躁狂癥精神分裂癥偶淡漠抑郁手、舌震顫腱反射亢進甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--精神、神經(jīng)系統(tǒng)2020/12/817心動過速：多為竇性心律失常：房早多見，也見房顫、房撲、房室阻滯收縮增強：心尖區(qū)S1亢進，I－II級收縮期雜音心臟增大：心衰脈壓差增大：收縮壓↑舒張壓↓甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--心血管系統(tǒng)2020/12/818排便次數(shù)增加便秘惡心、嘔吐食欲亢進厭食、食欲下降重者肝大、肝功異常、黃疸脾大甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--消化系統(tǒng)2020/12/819甲亢性周期性癱瘓（TPP）：20－40歲亞洲男性好發(fā)甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮合并重癥肌無力骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--肌肉骨骼系統(tǒng)2020/12/820增生性骨膜下骨炎臨床表現(xiàn)_Graves肢端病2020/12/821臨床表現(xiàn)_Graves肢端病2020/12/822閉經(jīng)月經(jīng)減少陽痿及男性乳腺發(fā)育血PRL、E增高甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--生殖系統(tǒng)2020/12/823臨床表現(xiàn)2020/12/824

IGT、DM原因：

1.甲狀腺素可促使腸糖的吸收，加速糖原分解和糖異生

2、代謝旺盛，胰島素降解加速，致胰島素相對不足。

3、甲亢又可引起胰島β細胞損害，導(dǎo)致胰島素分泌減少

4、甲狀腺素可增強兒茶酚胺的活性，使胰島素的釋放受抑制；兒茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持續(xù)升高，導(dǎo)致胰腺萎縮，胰島細胞功能衰竭。甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--內(nèi)分泌系統(tǒng)2020/12/825白細胞總數(shù)偏低周圍淋巴細胞絕對值、百分比增多單核細胞增多血小板壽命縮短甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--造血系統(tǒng)2020/12/826甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--皮膚改變皮膚:皮膚溫暖潮濕2020/12/827淡漠型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕

甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--淡漠型甲亢2020/12/828

甲狀腺：

Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié)

臨床表現(xiàn)2020/12/829臨床表現(xiàn)2020/12/830眼部表現(xiàn)單純性眼征—甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高浸潤性眼征—Graves眼病（GO）眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現(xiàn)2020/12/831臨床表現(xiàn)：眼部表現(xiàn)眼球向前突出，突眼度>18mm(正常不超過16mm)眼裂增寬(Dalrymmple征)呈現(xiàn)凝視或驚恐狀瞬目減少(Stellwag征)上瞼攣縮(VonGraefe征):向下看時,上瞼不能隨眼球向下移動,角膜上緣露出白色鞏膜皺額減退(Joffroy征)：向上看，前額皮膚不能皺起輻輳無能(Mobius征)：兩眼球向內(nèi)聚合能力減弱眼瞼顫動(Rosenbach征)：輕輕閉眼時眼瞼呈細微顫動2020/12/832臨床表現(xiàn)：常見的眼部癥狀畏光、流淚復(fù)視、視力減退眼部腫痛、刺痛、異物感2020/12/833臨床表現(xiàn)2020/12/834眼部表現(xiàn)

單純性突眼—無癥狀輕度突眼：突眼度不超過18毫米瞬目減少炯炯發(fā)亮上瞼攣縮眼裂增寬

臨床表現(xiàn)2020/12/835眼部表現(xiàn)浸潤性眼征—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降

—眼球顯著突出突眼度多超過18毫米二側(cè)多不對稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼

—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫

—眼球活動受限，嚴重者眼球固定

—眼瞼閉合不全臨床表現(xiàn)2020/12/836臨床表現(xiàn)2020/12/837

少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫

臨床表現(xiàn)2020/12/838脛骨前粘液性水腫2020/12/839實驗室檢查三大類檢查甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺影像學(xué)檢查2020/12/840

實驗室檢查血清甲狀腺激素測定促甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體甲狀腺攝131I率影像學(xué)檢查2020/12/841血清TSH和甲狀腺激素測定（首選檢查項目）

sTSH或uTSH測定可作為單一指標進行甲亢篩查。

甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L)

但垂體性甲亢不降低或升高

實驗室檢查2020/12/842血清TSH和甲狀腺激素測定

T3、T4是反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)

影響TBG的因素

妊娠雄激素服用雌激素糖皮質(zhì)激素低蛋白血癥實驗室檢查2020/12/843血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定有影響TBG的因素時選用

妊娠肝病服用雌激素腎病糖皮質(zhì)激素實驗室檢查2020/12/844實驗室檢查癥狀TSH(mIU/L)

FT4顯性甲減yes>10.0減低亞臨床甲減no4.5-10.0正常甲狀腺功能正常no0.45-4.5正常亞臨床甲亢no0.1-0.45正常甲狀腺毒癥yes<0.10升高2020/12/845甲狀腺自身抗體

TRAb(TSH受體抗體）：

TSAb（甲狀腺剌激抗體）：臨床應(yīng)用：可作為病因診斷判斷預(yù)后停藥指標預(yù)測新生兒甲亢其他：TPOAb、TGAb

實驗室檢查2020/12/846131I攝?。?/p>

一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別

Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢實驗室檢查2020/12/847實驗室檢查24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢2020/12/848影像學(xué)檢查B超頸部CT、MRI甲狀腺核素顯像實驗室檢查2020/12/849實驗室檢查2020/12/850實驗室檢查-甲狀腺CT、MRIB超的局限性是不能了解深部的情況，當懷疑甲狀腺癌時，CT和MRI檢查有一定的優(yōu)越性能了解甲狀腺與周圍組織的關(guān)系和病變的范圍、對氣管的侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等CT還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況，了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來源的縱隔腫瘤MRI多用于確定甲狀腺以外病變的范圍，對確定腫塊與周圍血管的關(guān)系具有比CT或其他影像檢查更重要的價值2020/12/851

同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無功能者

熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)

實驗室檢查2020/12/852

同位素顯像

實驗室檢查2020/12/853甲狀腺毒癥的診斷：確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能亢進確定甲狀腺功能亢進的原因

診斷2020/12/854確定有無甲狀腺毒癥有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進行TSH、FT4和FT3檢查如果血中TSH水平降低或者測不到，伴有FT4和/或FT3升高，可診斷為甲狀腺毒癥當發(fā)現(xiàn)FT4升高反而TSH正常或升高時，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能2020/12/855診斷甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因2020/12/856臨床甲亢的診斷：有甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺結(jié)節(jié)

T3、T4↑TSH↓

診斷2020/12/857Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn)或伴有突眼、脛前粘液性水腫觸診或B超查證甲狀腺彌漫性腫大

TRAb或TSAb陽性

診斷2020/12/858Graves甲亢I123orTC99m正常vsGraves2020/12/859結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：中老年病人多見臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3、T4↑，TSH↓

掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)，周圍或?qū)?cè)甲狀腺組織受抑制或不顯影診斷2020/12/860多結(jié)節(jié)性毒性甲腫(TMG)2020/12/861自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)

T3、T4↑，TSH↓

甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)其余部位顯影淡或不顯影

診斷2020/12/862毒性甲狀腺腺瘤(TSA)2020/12/863鑒別診斷甲亢與非甲亢所致的甲狀腺毒癥的鑒別病史甲狀腺體征甲狀腺攝131I率其他各種原因的甲狀腺炎2020/12/864各種原因的甲狀腺炎亞甲炎：安靜型甲狀腺炎橋本甲狀腺炎鑒別診斷2020/12/865亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I攝取↓對激素治療有特殊效果鑒別診斷2020/12/866安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大病程呈甲亢-甲減-正常過程甲亢階段：T3、T4↑

131I攝取↓甲減階段：T3、T4↓131I攝取↑

鑒別診斷2020/12/867橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似，但甲狀腺質(zhì)地較韌，血清TgAb和TPOAb高滴度，對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引起，甲亢一過性，131I攝取降低

鑒別診斷2020/12/868鑒別診斷非甲狀腺毒癥疾病無甲亢癥狀T3、T4正常TSH正常或偏高攝碘率增高但高峰不前移血中甲狀腺抗體陰性單純性甲狀腺腫2020/12/869鑒別診斷無高代謝癥群，如無食欲亢進，靜息狀態(tài)下心率正常無甲狀腺腫大及突眼甲狀腺功能正常神經(jīng)官能癥注意與眶內(nèi)腫瘤鑒別球后超聲或CT檢查甲狀腺功能單側(cè)突眼2020/12/870鑒別診斷甲狀腺不腫大甲狀腺功能正常更年期綜合征糖尿病消化系統(tǒng)疾病結(jié)核腫瘤心血管疾病2020/12/871一般治療

注意休息補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給β受體阻滯劑治療2020/12/872治療方法有三種

抗甲狀腺藥物(ATD)治療

甲狀腺大部切除術(shù)

放射性碘治療

治療針對甲亢治療

2020/12/873抗甲狀腺藥物（ATD）治療碘的攝取碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶聯(lián)這些步驟都是在過氧化物酶（TPO）系的催化下完成的甲狀腺激素的合成2020/12/874抗甲狀腺藥物（ATD）治療抗甲狀腺藥物（ATD）作用機制抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）活性碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶聯(lián)抑制甲狀腺激素的合成2020/12/875抗甲狀腺藥物（ATD）治療硫脲類：甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)

丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑類：

甲巰咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑)

卡比馬唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平)常用的抗甲狀腺藥物2020/12/876抗甲狀腺藥物（ATD）治療

PTU與MMI比較PTU可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化半衰期60分鐘，6~8小時給藥一次發(fā)揮作用迅速，控制癥狀快不易透過胎盤MMI半衰期長，為4~6小時在甲狀腺內(nèi)停留時間長可以每天單次使用2020/12/877抗甲狀腺藥物—

他巴唑

丙基硫氧嘧啶（PTU）適應(yīng)癥:①病情輕②甲狀腺輕中度腫大③年齡在20歲以下④妊娠甲亢⑤年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者，甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)；輔助碘治療；術(shù)前準備

治療2020/12/878抗甲狀腺藥物（ATD）治療短程治療：<6個月治愈率低25~40%長程治療:≥2年治愈率50~60%,常用的治療方案初治期減量期維持期療程2020/12/879甲亢的治療抗甲狀腺藥物——使用方法他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h減

MMI10mg或PTU

100mg每4-8周減MMI5-10mg或PTU50-100mg4-6周甲功正常2020/12/880甲亢的治療抗甲狀腺藥物——使用方法MMI2.5mg-10mg

qd或PTU

25mg-100mg

qd

1.5-2年維持劑量2020/12/881抗甲狀腺藥物（ATD）治療抗甲狀腺藥物控制癥狀、恢復(fù)血甲狀腺激素水平一般約需1～2個月甲亢是否治愈下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能穩(wěn)定自身免疫系統(tǒng)的功能恢復(fù)正常甲亢是否治愈2020/12/882抗甲狀腺藥物（ATD）治療總療程至少1.5~2年ATD維持量小、甲狀腺腫消失抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)陰血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復(fù)正常停藥指標2020/12/883抗甲狀腺藥物

常見副作用：粒細胞減少—

一般不需要停藥減少抗甲狀腺藥物加用一般升白細胞藥物皮疹—

抗組織胺藥物皮疹嚴重應(yīng)停藥

治療2020/12/884抗甲狀腺藥物

嚴重副作用—粒細胞缺乏粒細胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)及再次用藥的1個月內(nèi)。

預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥。告知病人—用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。

治療2020/12/885粒細胞缺乏治療：立即停用抗甲狀腺藥物禁止使用其他抗甲狀腺藥物采取無菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細胞－巨噬細胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細胞恢復(fù)正常后即停用治療2020/12/886抗甲狀腺藥物

肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細胞損害輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死治療2020/12/887抗甲狀腺藥物（ATD）治療療效肯定一般不導(dǎo)致永久性甲減方便、經(jīng)濟、安全療程長停藥后復(fù)發(fā)率高少數(shù)病人發(fā)生嚴重肝損害或粒細胞缺乏優(yōu)點缺點2020/12/888治療2020/12/889適應(yīng)證：?成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上?ATD治療失敗或過敏?甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)?甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病?甲亢并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少?老年甲亢?甲亢并糖尿病?毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和禁忌證2020/12/890相對適應(yīng)證：?青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；?甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；?浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠，哺乳。

131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和禁忌證2020/12/891手術(shù)

適應(yīng)癥：①中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)

②甲狀腺較大

③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

④自主性高功能腺瘤

⑤疑及與甲狀腺癌并存者

⑥兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者

⑦妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在妊娠中期進行手術(shù)治療

治療2020/12/892手術(shù)

手術(shù)方式：一側(cè)甲狀腺全切，另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織，也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥：甲狀旁腺功能低下喉返神經(jīng)損傷有經(jīng)驗者—↓1%

甲減治療2020/12/893其他抗甲狀腺藥物?受體阻滯劑治療2020/12/894其他治療-?受體阻滯劑阻滯?受體，緩解交感神經(jīng)興奮癥狀抑制T4向T3轉(zhuǎn)換作用用途甲亢初治期術(shù)前準備與碘劑合用131I治療前后的輔助治療甲亢危象2020/12/895碘劑作用機制抑制T4