食管癌根治手術(shù)配合胡陽,勿刪

胸外科的手術(shù)護(hù)理配合協(xié)和西院手術(shù)室：胡陽當(dāng)前第1頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)一、手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥當(dāng)前第2頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)手術(shù)適應(yīng)證外科手術(shù)是食管癌首選治療方法，療效最為確切其適應(yīng)癥主要包括：早期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi)，上段在3cm內(nèi)，全身情況好者中期（Ⅲ）、病變?cè)?cm以上，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身?xiàng)l件允許，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療法放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者

當(dāng)前第3頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)手術(shù)禁忌證臨床及X線造影示食管癌病變廣泛或累及鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者嚴(yán)重惡病質(zhì)者當(dāng)前第4頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)二、食管手術(shù)的概述當(dāng)前第5頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)2、手術(shù)方式一、食管癌根治術(shù)：適于早期病例，可徹底切除腫瘤，常用的代食管器官是胃，其次是結(jié)腸或空腸。二、食管癌姑息切除術(shù)：多為中晚期病例，雖然可切除腫瘤，但不易徹底切凈三、姑息手術(shù)：適于晚期腫瘤不能切除的病例，為減輕病人的吞咽困難，可采用食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造口術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流或食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)。當(dāng)前第6頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)3、手術(shù)路徑左側(cè)開胸術(shù)：適合下段食管癌及大部分中段癌，為主要的術(shù)式。當(dāng)前第7頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)手術(shù)路徑右側(cè)開胸術(shù)：適合于上段食管癌及部分中斷食管癌。當(dāng)前第8頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)手術(shù)路徑胸腹聯(lián)合切口：適合中段、中下段食管癌多用于消化道重建術(shù)，損傷相對(duì)較大。當(dāng)前第9頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)頸、胸、腹三切口：適合于上段、中段食管癌。三切口手術(shù)是目前治療食道癌比較有效的一種手術(shù)方式，但也是食管手術(shù)中難度最高的一種，比起其他食管手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多且并發(fā)癥多愈后不良。當(dāng)前第10頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)三、食管的解剖及手術(shù)步驟當(dāng)前第11頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)食管旁淋巴結(jié)頸部、鎖骨上氣管旁隆突下肺門肺下韌帶主動(dòng)脈旁食管旁賁門胃左血管旁當(dāng)前第13頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)2、食管切除及消化道重建的選擇胃代食管食管與胃吻合食管與結(jié)腸吻合當(dāng)前第14頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)胃代食管吻合是將部分食管切除后食管殘端與胃進(jìn)行吻合當(dāng)前第15頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)結(jié)腸代食管吻合是切除部分食管后取一段結(jié)腸代替食管進(jìn)行吻合當(dāng)前第16頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)3、中段食管癌根治術(shù)手術(shù)步驟

（經(jīng)左胸食管癌切除及食管胃吻合術(shù)）當(dāng)前第17頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)用手指掏出食管中下段，套以紗布條牽引當(dāng)前第18頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)探查腫瘤的部位、大??；與前方有無浸潤(rùn)有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等當(dāng)前第19頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)于肝左葉和脾之間切開膈肌。當(dāng)前第20頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)切開時(shí)應(yīng)注意止血，同時(shí)避免損傷膈神經(jīng)當(dāng)前第21頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)分離胃結(jié)腸韌帶，用止血鉗逐步切斷及結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈當(dāng)前第22頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)游離胃小彎，分離出胃左動(dòng)脈，鉗夾后切斷結(jié)扎并縫扎。當(dāng)前第23頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)清除周圍淋巴結(jié)，處理以上胃血管時(shí)，注意保護(hù)胃大小彎側(cè)的邊緣血管弓當(dāng)前第24頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)距離腫瘤邊緣5cm以遠(yuǎn)使用一次性直線閉合器切斷胃。切面呈斜形，保留胃大彎當(dāng)前第25頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)因胃大彎延展性極大，斷胃后，保留胃遠(yuǎn)端大彎側(cè)切口3～4cm暫不縫合，作為吻合口。當(dāng)前第26頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)使用閉吻合器食管與胃大彎行端端吻合。當(dāng)前第27頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)（吻合過程）當(dāng)前第28頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)（吻合過程）當(dāng)前第29頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)（吻合過程）當(dāng)前第30頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)（吻合過程）當(dāng)前第31頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)（吻合過程）當(dāng)前第32頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)縫合膈肌，間斷縫合胃壁與膈肌切緣。注意勿損傷或壓迫胃壁血管弓。沖洗胸腔，安置閉式引流管，清點(diǎn)，縫合切口。當(dāng)前第33頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)1、弓上吻合：食管癌切除胃主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)：術(shù)中將食管游離至主動(dòng)脈弓上方，避開胸導(dǎo)管，切除食管中下段即廣泛切除病變區(qū)食管，在胃底部縫標(biāo)志線，將胃經(jīng)主動(dòng)脈弓后或主動(dòng)脈弓前上提，胃底部達(dá)主動(dòng)脈弓上方，在胃底部血運(yùn)良好區(qū)圓口切開胃壁與食管進(jìn)行全層胃食管吻合，此時(shí)吻合口置于主動(dòng)脈后上方。如果胃較大者可將胃縫縮成管狀，以減輕胃對(duì)心臟和肺的壓迫。弓上吻合較為常見，其優(yōu)點(diǎn)是吻合口位于胸腔內(nèi)胃上行的距離短，不會(huì)受到頸部吻合那樣胸廓入口的壓迫，血供好，吻合口瘺發(fā)生率低，只需要開一個(gè)切口，患者不需要翻身。但其缺點(diǎn)是食管切除的長(zhǎng)度不如頸部吻合充分，一旦發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺，患者病情較重，處理不如頸部吻合簡(jiǎn)單。

吻合法的選擇當(dāng)前第34頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)吻合法的選擇

2、弓下吻合：適合下段食管癌的患者，在能保證充分上切緣的情況下可以行弓下吻合術(shù)。對(duì)于絕大多數(shù)食管中下段患者不主張弓下吻合。由于弓下吻合時(shí)，游離食管長(zhǎng)度有限，故而清掃淋巴結(jié)較差，易導(dǎo)致術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。所以對(duì)于下段食管癌患者切勿為圖省事，而行弓下吻合，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一旦發(fā)生吻合口瘺，容易導(dǎo)致引流不暢，出現(xiàn)較嚴(yán)重的癥狀，處理起來也比較困難，所以對(duì)于下段食管癌患者盡量還是行弓上吻合。當(dāng)前第35頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)四、全身麻醉的護(hù)理配合當(dāng)前第36頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)全身麻醉1.全身麻醉的定義全身麻醉（generalanesthesia，簡(jiǎn)稱全麻），全身麻醉是指從呼吸道吸入或靜脈注射麻醉藥物，出現(xiàn)可逆性意識(shí)喪失、痛覺消失的狀態(tài)。當(dāng)前第37頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)1、全身麻醉的種類

吸入全身麻醉靜脈全身麻醉復(fù)合全身麻醉基礎(chǔ)全身麻醉全身麻醉當(dāng)前第38頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)2、全麻誘導(dǎo)期的配合⑴全身麻醉主要用藥：全身麻醉的實(shí)施主要可分為麻醉前處理、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持和麻醉恢復(fù)等幾個(gè)步驟。1.誘導(dǎo)藥:丙泊酚，依托咪酯，咪達(dá)唑侖2.鎮(zhèn)痛藥；舒芬太尼，芬太尼，瑞芬太尼（維持鎮(zhèn)痛）3.肌松藥；順阿曲庫銨，阿曲庫銨吸入麻醉使用的是七氟烷，小劑量使患者意識(shí)消失，大劑量會(huì)達(dá)到鎮(zhèn)痛和肌松的作用當(dāng)前第39頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)⑵氣管插管：凡是在全身麻醉時(shí)難以保持病人的呼吸道通暢、全麻藥物對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者，都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。其目的是：1、麻醉期間保持病人的呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，及時(shí)呼出氣管內(nèi)的分泌物或血液；2、進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳的積蓄；3、便于吸入全麻藥的應(yīng)用。常用方法：經(jīng)口腔明視插管、經(jīng)鼻腔盲探插管。當(dāng)前第40頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)雙腔氣管導(dǎo)管當(dāng)前第46頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)（雙腔管）當(dāng)前第47頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)3、全麻維持期的各種生命體征監(jiān)測(cè)麻醉中：主要是呼吸功能監(jiān)測(cè)及參數(shù)與觀察，還包括深度，Bis，中心靜脈壓，橈動(dòng)脈測(cè)壓當(dāng)前第49頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)bis監(jiān)護(hù)儀Bis監(jiān)護(hù)是對(duì)麻醉中的患者的意識(shí)和痛覺進(jìn)行監(jiān)護(hù)，是判斷麻醉深度及狀態(tài)的有效依據(jù)。監(jiān)測(cè)數(shù)值在40-60麻醉狀態(tài)范圍之內(nèi)則說明患者處于正常麻醉狀態(tài)。當(dāng)前第50頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)

橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)）：是經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測(cè)定血壓的方法。和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。當(dāng)前第51頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)中心靜脈置管當(dāng)前第52頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第54頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第55頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第56頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)（中心靜脈置管）當(dāng)前第57頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)5、中心靜脈目的①了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況。②對(duì)不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別。③對(duì)需大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，借以觀察血容量的動(dòng)態(tài)變化，循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。④對(duì)重危病人、大手術(shù)以及緊急情況下作為大量輸血、補(bǔ)液途徑。當(dāng)前第58頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)4、全麻蘇醒期的配合及全麻清醒拔管的指征

⑴全身麻醉手術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理注意觀察生命體征觀察，確?；颊甙踩孩湃姹O(jiān)測(cè)患者的體溫、心率。血壓。呼吸頻率和節(jié)律、缺氧狀況、血氧飽和度等，注意觀察意識(shí)狀態(tài)和瞳孔、尿量的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)。通過觀察患者瞳孔、神經(jīng)反射、脈搏、呼吸等來估計(jì)麻醉深度，麻醉清醒前患者常有躁動(dòng)不安，應(yīng)適當(dāng)加以約束或加床擋保護(hù)，防止躁動(dòng)引起自身傷害和墜床，還要避免約束帶過緊對(duì)患者造成損傷，及時(shí)觀察患者四肢血運(yùn)，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥⑵妥善固定各引流管，保證其有效引流，以防患者躁動(dòng)而脫出或脫節(jié)。通過細(xì)致的病情觀察，發(fā)現(xiàn)問題綜合其臨床征象做出正確判斷，采取有效的護(hù)理措施，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，以免貽誤病情。當(dāng)前第59頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)保持呼吸道通暢：⑴全身麻醉的患者可出現(xiàn)蘇醒延遲，吞咽反射微弱。為了防止嘔吐引起窒息，患者應(yīng)予以側(cè)臥或去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；⑵備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止分泌物堆積而阻塞呼吸道；⑶注意患者呼吸的頻率、節(jié)律和幅度的變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，術(shù)后給予氧氣吸入；⑷嚴(yán)密觀察呼吸的變化，及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)準(zhǔn)備重新氣管插管或者氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。當(dāng)前第60頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)五、中下段食管癌的手術(shù)護(hù)理配合當(dāng)前第61頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)1、護(hù)理問題：⑴心理狀態(tài)：緊張、焦慮、恐懼⑵術(shù)后創(chuàng)傷的相關(guān)因素：①體位擺放不當(dāng)造成關(guān)節(jié)神經(jīng)損傷。②皮膚完整性受損：電刀的使用、消瘦③患者的體溫過低④管道脫落：搬運(yùn)病人的造成胃管、尿管、靜脈管道的滑落⑶全身麻醉的因素：

①反流與誤吸②呼吸道梗阻③墜床當(dāng)前第62頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)2、護(hù)理措施：⑴交接班時(shí)做好心理護(hù)理，緩解焦慮情緒。⑵側(cè)臥位時(shí)肢體、關(guān)節(jié)、處于功能位置。⑶保持病人體溫在正常范圍內(nèi)，防止其熱量散失。⑷保持呼吸道通暢，并發(fā)癥得到及時(shí)預(yù)防，發(fā)現(xiàn)與處理。⑸堅(jiān)持無菌操作，無菌技術(shù)，術(shù)中污染的手術(shù)的隔離原則，預(yù)防切口感染。⑹胸腔閉式引流引流瓶的護(hù)理。當(dāng)前第63頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)術(shù)前訪視式及患者交接當(dāng)前第64頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)洗手護(hù)士的手術(shù)配合：（1）手術(shù)開始前30分鐘整理手術(shù)臺(tái)、器械臺(tái)，同醫(yī)生、巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布、紗墊、各型號(hào)縫針、胸科器械等物品，每次2遍，助手術(shù)醫(yī)生鋪巾。（2）遞有齒鑷和23號(hào)切皮刀于左胸第六肋間隙后側(cè)做一弧形切口，切開皮膚、皮下組織、胸壁各肌層及肋間肌，遞中彎血管鉗止血或電凝止血，4號(hào)絲線結(jié)扎。（3）肋骨咬骨剪、開胸器打開胸腔，濕手探查胸腔、食管腫瘤的位置，探查完畢，遞2塊紗布?jí)|于肋緣兩側(cè)，遞撐開器撐開肋緣。（4）遞長(zhǎng)鑷、精細(xì)組織剪切開縱隔胸膜，4號(hào)線結(jié)扎。（5）遞血管鉗、精細(xì)組織剪、花生米游離食道，4號(hào)線結(jié)扎，遞直角鉗、紗條牽引食管，食管游離完畢，遞2把大彎血管鉗提起膈肌，切開膈肌，10×28圓針，7號(hào)絲線縫吊膈肌。（6）分離胃大網(wǎng)膜、胃、脾、肝胃韌帶，結(jié)扎胃左動(dòng)脈及分支，7號(hào)線結(jié)扎兩端，近端用6×14圓針，4號(hào)絲線縫扎。切開胃吸盡胃內(nèi)容物，將胃管向外拔，用兩把血管鉗夾住食管和胃賁門，23#切斷，胃殘端用碘伏消毒，食管近端用10×28圓針，雙7號(hào)線縫閉。當(dāng)前第65頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)（7）把食管提至胸腔，游離食管完畢。11號(hào)刀片切斷食管，碘伏消毒食管殘端，取下的腫瘤組織放入標(biāo)本袋內(nèi)。（8）在食管近端封閉處的上方用荷包鉗夾住，遞11號(hào)刀于荷包鉗下方1cm處切斷食管遠(yuǎn)端。用荷包線穿過荷包鉗荷包縫合食管。遞3把無損傷組織鉗夾住食管黏膜，將蘑菇頭放入食管內(nèi)，收緊荷包線打結(jié)，把胃提到胸腔，遞6×14圓針，4號(hào)線在胃底部縫牽引線并沿牽引線切開，碘伏消毒，吻合器從胃賁門放入，小切口穿出與頸部食道的蘑菇頭連接吻合。遞5×14圓針，1號(hào)線間斷縫合胃底切口。（9）6×14圓針，1號(hào)線間斷縫合包埋胃、食管吻合口。6×14圓針，7號(hào)線縫合膈肌。6×14圓針、4號(hào)線間斷縫合包埋胃于食管床上。（10）用42°無菌蒸餾水沖洗腹腔放置胸腔引流管，清點(diǎn)器械、紗布、針、紗墊，逐層關(guān)閉，膜貼和無菌紗布覆蓋切口并包扎。（11）將胸腔引流管與胸腔閉式引流瓶連接。當(dāng)前第66頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)器械護(hù)士當(dāng)前第67頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)器械臺(tái)當(dāng)前第68頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)器械護(hù)士當(dāng)前第69頁\共有76頁\編于星期四\23點(diǎn)

1、手術(shù)前

術(shù)前一天訪視病人，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)目的、麻醉方式、術(shù)前應(yīng)注意的問題，如清潔皮膚、禁食水等，并準(zhǔn)備好一切手術(shù)所需器械及用物。手術(shù)當(dāng)日巡回護(hù)士要檢查器械、儀器的功能是否完好，如吸引器吸力的大小，電源插座是否完好，及各種搶救器材和藥品。入室前翻閱病歷，認(rèn)真核對(duì)病人床號(hào)、姓名、手術(shù)部位、皮試結(jié)果、化驗(yàn)檢查及心電圖，檢查病人皮膚準(zhǔn)備情況，術(shù)前禁食水情況，所需引流管是否插好，去掉患者身上所帶金屬物品，以免電灼傷。主動(dòng)與患者交流，耐心解答患者疑問。建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師完成麻醉，根據(jù)手術(shù)要求擺好體位。約束帶固定，防止墜床。切皮前與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)術(shù)中所用器械、敷料、針線等，并認(rèn)真做好記錄，準(zhǔn)備手術(shù)。

2、手術(shù)中

巡回護(hù)士應(yīng)掌握手術(shù)操作進(jìn)度，及時(shí)供給手術(shù)所需用物，