頸肩腰腿痛防治(新)

頸肩腰腿痛

>80%人群患過頸肩腰腿痛治療費用>500億美元/全球/年嚴(yán)重影響健康和勞動生產(chǎn)力當(dāng)前第1頁\共有142頁\編于星期五\13點概論

一、臨床解剖：

生理弧度脊柱連接椎間盤結(jié)構(gòu)脊髓解剖當(dāng)前第2頁\共有142頁\編于星期五\13點脊柱發(fā)育過程

新生兒20歲4歲當(dāng)前第3頁\共有142頁\編于星期五\13點

概論

二、分類：脊柱骨折軟組織勞損椎管占位內(nèi)臟疾病當(dāng)前第4頁\共有142頁\編于星期五\13點概論三、病因：損傷炎癥退變發(fā)育腫瘤當(dāng)前第5頁\共有142頁\編于星期五\13點概論四、臨床特點：長期疼痛，無明顯外傷史特定部位壓痛點或包塊

無炎癥表現(xiàn)有相關(guān)過度活動史

特定職業(yè)與工種當(dāng)前第6頁\共有142頁\編于星期五\13點概論五、治療原則：

1、非手術(shù)治療：局部制動理療按摩局部注射激素

口服非甾體類抗炎藥2、手術(shù)治療當(dāng)前第7頁\共有142頁\編于星期五\13點支具固定當(dāng)前第8頁\共有142頁\編于星期五\13點骨盆牽引當(dāng)前第9頁\共有142頁\編于星期五\13點推拿按摩當(dāng)前第10頁\共有142頁\編于星期五\13點硬膜外注射關(guān)節(jié)突注射當(dāng)前第11頁\共有142頁\編于星期五\13點1、頸椎的組成：7個椎體，6個椎間盤2、頸椎的連接：關(guān)節(jié)連接：椎間關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)

突關(guān)節(jié)韌帶連接：前、后縱及項韌帶3、頸神經(jīng)組成：頸叢（C1-4，膈神

經(jīng)）、臂叢（C5-T1）4、交感神經(jīng)節(jié)：頸上、中、下神經(jīng)節(jié)

各論一、頸部疼痛

頸椎解剖當(dāng)前第12頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病

1頸椎退行性改變

2相鄰神經(jīng)（脊髓、神經(jīng)根、交感神經(jīng)）及血管（椎動脈、脊髓前動脈）壓迫當(dāng)前第13頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病分型

頸椎病臨床分型：

頸型頸椎病

CervicalSpondylopathy

神經(jīng)根型

CervicalSpondyloticRadiculopathy

脊髓型

CervicalSpondyloticMyelopathy

*椎動脈型CervicalSpondyloticArteriopathy*交感神經(jīng)型CervicalSpondyloticSympathy

混合型

MixedCervicalSpondylopathy當(dāng)前第14頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病

一、病史與癥狀：

1中年以上

2慢性頸部疼痛伴肩臂麻木

3下肢無力、腿軟與顫抖

4頭暈、耳鳴、視霧與悴倒當(dāng)前第15頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病二、體格檢查：

1頸叢、臂叢神經(jīng)根受壓癥

2慢性頸脊髓受壓癥

3椎動脈、脊髓前動脈受壓癥

4頸交感神經(jīng)損害癥狀當(dāng)前第16頁\共有142頁\編于星期五\13點體神經(jīng)皮節(jié)支配圖當(dāng)前第17頁\共有142頁\編于星期五\13點C5神經(jīng)根當(dāng)前第18頁\共有142頁\編于星期五\13點C6神經(jīng)根當(dāng)前第19頁\共有142頁\編于星期五\13點C7神經(jīng)根當(dāng)前第20頁\共有142頁\編于星期五\13點C8神經(jīng)根當(dāng)前第21頁\共有142頁\編于星期五\13點T1神經(jīng)根當(dāng)前第22頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病

三、影像學(xué)檢查：X線1頸椎生理彎曲消失或反曲2椎間隙狹窄、椎體退行性變3椎間關(guān)節(jié)松動（動力位片）

4椎管/椎體矢狀徑<0.75當(dāng)前第23頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病

三、影像學(xué)檢查：CT、MRI線

1頸椎體增生、椎間盤突出

2后縱韌帶骨化（OPLL）

3頸椎管狹窄

4黃韌帶肥厚、頸脊髓變性當(dāng)前第24頁\共有142頁\編于星期五\13點當(dāng)前第25頁\共有142頁\編于星期五\13點當(dāng)前第26頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病

四、特殊檢查：1肌電圖：神經(jīng)根損害2椎動脈血流圖：左右不對稱、波幅明顯

下降

當(dāng)前第27頁\共有142頁\編于星期五\13點

五．鑒別診斷：

神經(jīng)根型頸椎?。杭缰苎?，腕管綜合癥，胸廓出口綜合癥，

脊髓型頸椎病：頸椎腫瘤，肌萎縮型側(cè)束硬化癥，ＯＰＬＬ

交感神經(jīng)型及椎動脈型頸椎病：美尼爾綜合癥，內(nèi)耳與前庭疾

病，冠心病，腦動脈供血不足。

當(dāng)前第28頁\共有142頁\編于星期五\13點

六、治療原則：

保守治療（脊髓型頸椎病除外）：

枕頸牽引，頸圍固定推拿理療，藥物治療

當(dāng)前第29頁\共有142頁\編于星期五\13點頸部固定器具當(dāng)前第30頁\共有142頁\編于星期五\13點枕頜帶牽引當(dāng)前第31頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)治療：

前入路手術(shù)前側(cè)方入路后入路手術(shù)前后聯(lián)合入路當(dāng)前第32頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病外科治療必須明確問題：

1是不是頸椎?。?/p>

2何種類型頸椎??？

3有無手術(shù)指征？

4有無合并癥？當(dāng)前第33頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病手術(shù)前治療必須明確問題：

1應(yīng)用前入路還是后入路？

2是否需要植骨融合？

3是否應(yīng)用內(nèi)固定？當(dāng)前第34頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病脊髓型頸椎病前路手術(shù)指征：

1病變一般<3個節(jié)段

2不合并嚴(yán)重頸椎管狹窄

3不合并連續(xù)型OPLL4全身情況許可當(dāng)前第35頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病手術(shù)治療手術(shù)前檢查：

1骨科常規(guī)檢查、血氣分析、肺功能

2頸椎正側(cè)位、斜位及動力位攝片

3頸椎MRI或CT檢查

4特殊檢查：EMG、椎動脈血流圖當(dāng)前第36頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病手術(shù)治療手術(shù)前準(zhǔn)備：

12周內(nèi)禁止吸煙

22周前停服非甾體類消炎藥

3氣管推移訓(xùn)練

4深呼吸、咳嗽訓(xùn)練

5床上大小便訓(xùn)練當(dāng)前第37頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病手術(shù)治療當(dāng)前第38頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病手術(shù)治療當(dāng)前第39頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病手術(shù)治療當(dāng)前第40頁\共有142頁\編于星期五\13點當(dāng)前第41頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病手術(shù)治療頸椎后路手術(shù)適應(yīng)癥：

1病變一般>3個節(jié)段

2合并嚴(yán)重頸椎管狹窄

3合并連續(xù)型OPLL4術(shù)前頸椎生理弧度存在當(dāng)前第42頁\共有142頁\編于星期五\13點

全椎板切除術(shù)當(dāng)前第43頁\共有142頁\編于星期五\13點當(dāng)前第44頁\共有142頁\編于星期五\13點當(dāng)前第45頁\共有142頁\編于星期五\13點當(dāng)前第46頁\共有142頁\編于星期五\13點

雙開門成形術(shù)當(dāng)前第47頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病手術(shù)治療手術(shù)后處理：1頸圍領(lǐng)固定制動2常規(guī)應(yīng)用抗菌素3激素及脫水劑應(yīng)用4鼓勵咳痰及深呼吸

5功能鍛煉：

被動活動肢體

盡早下地行走

6定期門診隨訪

當(dāng)前第48頁\共有142頁\編于星期五\13點頸椎病預(yù)防防止長期低頭工作定時改變頭頸部體位不能高枕無憂當(dāng)前第49頁\共有142頁\編于星期五\13點各論二、肩部疼痛

肩周炎

一、臨床解剖：骨骼

關(guān)節(jié)肌肉肌腱滑囊

當(dāng)前第50頁\共有142頁\編于星期五\13點肩周炎二、病因：1、肩部原因：急慢性損傷2、肩外因素：慢性疾病當(dāng)前第51頁\共有142頁\編于星期五\13點肩周炎三、病理：肌肉與肌腱滑囊及關(guān)節(jié)囊

當(dāng)前第52頁\共有142頁\編于星期五\13點肩周炎四、臨床表現(xiàn)：1、癥狀：疼痛、活動受限2、體征：壓痛點、肌肉萎縮、活動障礙

當(dāng)前第53頁\共有142頁\編于星期五\13點肩周炎五、影像檢查當(dāng)前第54頁\共有142頁\編于星期五\13點肩周炎六、鑒別診斷：神經(jīng)根型頸椎病肩部腫瘤七、治療原則：理療、痛點封閉功能鍛煉當(dāng)前第55頁\共有142頁\編于星期五\13點各論三、腰腿疼痛

（一）腰肌勞損一、病因病理：急性損傷遺留長期慢性勞損

當(dāng)前第56頁\共有142頁\編于星期五\13點

腰肌勞損二、臨床表現(xiàn)：慢性腰痛固定壓痛點當(dāng)前第57頁\共有142頁\編于星期五\13點腰肌勞損三、治療原則：

1、局部制動2、理療按摩

3、局部注射激素4、口服非甾體類抗炎藥5、注意預(yù)防及復(fù)發(fā)當(dāng)前第58頁\共有142頁\編于星期五\13點腰肌勞損不良姿勢

正確姿勢當(dāng)前第59頁\共有142頁\編于星期五\13點腰肌勞損不良姿勢

正確姿勢當(dāng)前第60頁\共有142頁\編于星期五\13點起床當(dāng)前第61頁\共有142頁\編于星期五\13點起

立當(dāng)前第62頁\共有142頁\編于星期五\13點下

車當(dāng)前第63頁\共有142頁\編于星期五\13點腰背肌訓(xùn)練當(dāng)前第64頁\共有142頁\編于星期五\13點各論三、腰腿疼痛

（二）棘上韌帶損傷

一、臨床解剖：胸段棘上韌帶最薄弱

當(dāng)前第65頁\共有142頁\編于星期五\13點棘上韌帶損傷

二、病因病理

當(dāng)前第66頁\共有142頁\編于星期五\13點棘上韌帶損傷三、臨床表現(xiàn)：胸背痛壓痛點

當(dāng)前第67頁\共有142頁\編于星期五\13點棘上韌帶損傷四、治療原則

1、局部注射激素

2、口服非甾體類抗炎藥

3、重在預(yù)防當(dāng)前第68頁\共有142頁\編于星期五\13點各論三、腰腿疼痛

（三）椎體骨軟骨病

一、原發(fā)性骨骺骨軟骨病

（Calve病）二、繼發(fā)性骨骺骨軟骨病

（Scheuermann病，青年圓背）當(dāng)前第69頁\共有142頁\編于星期五\13點椎體骨軟骨病當(dāng)前第70頁\共有142頁\編于星期五\13點椎體骨軟骨病當(dāng)前第71頁\共有142頁\編于星期五\13點椎體骨軟骨病當(dāng)前第72頁\共有142頁\編于星期五\13點

腰椎解剖

１、腰椎組成2、生理弧度3、脊柱連接4、椎間盤結(jié)構(gòu)5、脊髓解剖當(dāng)前第73頁\共有142頁\編于星期五\13點腰椎的連接椎間盤前縱韌帶黃韌帶棘間韌帶橫突當(dāng)前第74頁\共有142頁\編于星期五\13點當(dāng)前第75頁\共有142頁\編于星期五\13點

腰椎解剖特點腰椎存在生理前凸及腰骶角腰椎橫突3長、4小、5短關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向呈450矢狀位L2以下為馬尾神經(jīng)當(dāng)前第76頁\共有142頁\編于星期五\13點當(dāng)前第77頁\共有142頁\編于星期五\13點當(dāng)前第78頁\共有142頁\編于星期五\13點當(dāng)前第79頁\共有142頁\編于星期五\13點椎間盤壓力載荷當(dāng)前第80頁\共有142頁\編于星期五\13點腰椎間盤壓力坐位>站立>臥位

腰椎間盤突出危險性屈曲>中立>伸展當(dāng)前第81頁\共有142頁\編于星期五\13點（三）椎體骨軟骨病

腰椎間盤突出癥

一、定義及好發(fā)部位：

L4、5及L5-S1

二、病因：退變，損傷，遺傳等當(dāng)前第82頁\共有142頁\編于星期五\13點椎間盤7ys70ys當(dāng)前第83頁\共有142頁\編于星期五\13點腰椎間盤突出癥三、好發(fā)人群:>40歲,伏案工作者體育工作者，重體力勞動駕駛員、缺乏體育煅煉當(dāng)前第84頁\共有142頁\編于星期五\13點腰椎間盤突出癥

四、癥狀：

腰痛或／和坐骨神經(jīng)痛：（化學(xué)刺激、機械壓迫、缺血）

馬尾綜合癥（巨大、中央型）當(dāng)前第85頁\共有142頁\編于星期五\13點腰椎間盤突出癥五、體征：腰椎側(cè)彎，活動受限，椎旁壓痛點直腿抬高試驗與加強試驗（＋）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺異常肌力下降反射異常當(dāng)前第86頁\共有142頁\編于星期五\13點腰4神經(jīng)受損當(dāng)前第87頁\共有142頁\編于星期五\13點腰5神經(jīng)受損當(dāng)前第88頁\共有142頁\編于星期五\13點骶1神經(jīng)受損當(dāng)前第89頁\共有142頁\編于星期五\13點當(dāng)前第90頁\共有142頁\編于星期五\13點當(dāng)前第91頁\共有142頁\編于星期五\13點

六、特殊檢查：Ｘ線檢查，CT及ＭＲＩ檢查，椎管造影，

椎間盤造影檢查

當(dāng)前第92頁\共有142頁\編于星期五\13點X線正側(cè)位片當(dāng)前第93頁\共有142頁\編于星期五\13點CT片當(dāng)前第94頁\共有142頁\編于星期五\13點MRI片當(dāng)前第95頁\共有142頁\編于星期五\13點腰椎管造影R當(dāng)前第96頁\共有142頁\編于星期五\13點腰椎間盤造影當(dāng)前第97頁\共有142頁\編于星期五\13點腰椎間盤造影CT當(dāng)前第98頁\共有142頁\編于星期五\13點臨床分型按椎間盤突出程度

1膨隆型

2突出型3脫出(垂)型4經(jīng)骨突出型當(dāng)前第99頁\共有142頁\編于星期五\13點膨隆型突出型脫垂型當(dāng)前第100頁\共有142頁\編于星期五\13點臨床分型按椎間盤突出部位

1中央型

2后外側(cè)型

3極外側(cè)型當(dāng)前第101頁\共有142頁\編于星期五\13點中央型當(dāng)前第102頁\共有142頁\編于星期五\13點外側(cè)型當(dāng)前第103頁\共有142頁\編于星期五\13點極外側(cè)型當(dāng)前第104頁\共有142頁\編于星期五\13點臨床分型按纖維環(huán)完整程度

1包容型2非包容型當(dāng)前第105頁\共有142頁\編于星期五\13點包容型非包容型當(dāng)前第106頁\共有142頁\編于星期五\13點診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腰腿痛，典型坐骨神經(jīng)放射痛2、按神經(jīng)分布區(qū)感覺減退3、直腿抬高試驗及加強試驗陽性4、按神經(jīng)支配區(qū)肌無力，反射減弱5、與臨床一致影像學(xué)所見（椎管造影、CT或MRI檢查）當(dāng)前第107頁\共有142頁\編于星期五\13點鑒別診斷與腰痛為主疾病鑒別：腰肌勞損、棘上韌帶損傷、腰椎退變與坐骨神經(jīng)痛疾病鑒別：梨狀肌綜合癥、盆腔疾病當(dāng)前第108頁\共有142頁\編于星期五\13點鑒別診斷與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛疾病鑒別：

1、神經(jīng)根與馬尾腫瘤：神經(jīng)鞘膜瘤、腦室管膜瘤等

2、椎管狹窄癥：二者常合并存在當(dāng)前第109頁\共有142頁\編于星期五\13點

治療

1、非手術(shù)治療：臥硬板床休息，骨盆牽引，理療推拿，硬膜外腔激素注射，髓核化學(xué)溶解法

當(dāng)前第110頁\共有142頁\編于星期五\13點

治療2、手術(shù)治療：

開放手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)椎間盤鏡當(dāng)前第111頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)指征腰椎間盤突出癥病史超過半年（3月），正規(guī)保守治療無效

當(dāng)前第112頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)指征首次劇烈發(fā)作，強迫體位或跪位

當(dāng)前第113頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)指征出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合癥當(dāng)前第114頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)指征雖保守治療有效，但短期反復(fù)發(fā)作

當(dāng)前第115頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)指征椎管造影、CT或MRI

證實為全椎間盤突出

當(dāng)前第116頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)指征

腰椎間盤突出合并有椎管狹窄當(dāng)前第117頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)指征

腰椎間盤突

出合并不穩(wěn)當(dāng)前第118頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)指征

腰椎間盤突出

合并腰椎滑脫當(dāng)前第119頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)方式后路椎間盤摘除手術(shù)前路椎間盤摘除手術(shù)椎間盤摘除重建手術(shù)當(dāng)前第120頁\共有142頁\編于星期五\13點

后路手術(shù)（經(jīng)典手術(shù)）：

A開窗法

B半椎板切除法

C全椎板切除法手術(shù)方式當(dāng)前第121頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)方式

后路手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）：

A顯微腰椎間盤切除術(shù)（MLD）

B椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)（MED）

C經(jīng)皮椎間盤髓核摘除術(shù)（PLD）

D經(jīng)皮椎間盤髓核激光氣化術(shù)（PLDD）當(dāng)前第122頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)方式

前路手術(shù)：

1經(jīng)腹腔腰椎間盤切除術(shù)

2腹膜外腰椎間盤切除術(shù)當(dāng)前第123頁\共有142頁\編于星期五\13點手術(shù)方式

重建手術(shù)：A人工髓核置換術(shù)B全人工椎間盤置換術(shù)當(dāng)前第124頁\共有142頁\編于星期五\13點后路手術(shù)方法當(dāng)前第125頁\共有142頁\編于星期五\13點顯露當(dāng)前第126頁\共有142頁\編于星期五\13點摘除髓核當(dāng)前第127頁\共有142頁\編于星期五\13點開窗法當(dāng)前第128頁\共有142頁\編于星期五\13點半椎板切除法當(dāng)前第129頁\共有142頁\編于星期五\13點全椎板切除法R當(dāng)前第130頁\共有142頁\編于星期五\13點

各論三、腰腿疼痛

（四）退行性膝關(guān)節(jié)炎當(dāng)前第131頁\共有142頁\編于星期五\13點退行性膝關(guān)節(jié)炎

一、概述退行性膝關(guān)節(jié)炎又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎。

臨床上以中老年人發(fā)病多見，特別是50~60歲的老年人，女性多于男性。

當(dāng)前第132頁\共有142頁\編于星期五\13點二、解剖生理

膝關(guān)節(jié)是人體中最大而且結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的一個關(guān)節(jié)，其位置表淺，負(fù)重大，活動量大，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜且不穩(wěn)定，特別是在活動過程中由于關(guān)節(jié)不穩(wěn)，容易引起損傷。膝關(guān)節(jié)也是骨質(zhì)增生的好發(fā)部位之一。膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)由骨關(guān)節(jié)面、肌肉、韌帶以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)容物等組成，其功能活動為機械運動的過程。

膝關(guān)節(jié)是由股骨下端與脛骨上端及髕骨組成，膝關(guān)節(jié)面上附著關(guān)節(jié)軟骨，軟骨表面十分光滑，有防止摩擦的作用。

當(dāng)前第133頁\共有142頁\編于星期五\13點三、病因病機一般認(rèn)為與年齡、性別、職業(yè)、機體代謝及損傷有關(guān)，尤其與膝關(guān)節(jié)的機械運動關(guān)系密切。另一原因是由于中老年人的內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減弱，骨性關(guān)節(jié)系統(tǒng)隨之逐漸衰退。

當(dāng)前第134頁\共有142頁\編于星期五\13點

中醫(yī)則認(rèn)為產(chǎn)生本病的原因，一是因慢性勞損、受寒或輕微外傷，二是由于年老體弱，肝腎虧虛，氣血不足致使筋骨失養(yǎng)，日久則使關(guān)節(jié)發(fā)生退變及骨質(zhì)增生而發(fā)生本病。當(dāng)前第135頁\