骨盆骨折的分型和治療

骨盆骨折的分型和治療劉國華鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)損傷機(jī)制低能量損傷：通常引起骨盆邊緣骨折或單處骨折，骨盆穩(wěn)定性一般不受影響

－騎跨傷：多見于老年患者－撕脫性骨折：青少年及年幼患者多見鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)損傷機(jī)制高能量損傷－通常導(dǎo)致骨盆環(huán)的破裂－車禍、高處墜落、擠壓傷－受力方向有前后擠壓（APforce）、側(cè)方擠壓（lateralimpacts）、垂直剪切（verticalshear）－貫通傷：通常引起盆腔臟器及神經(jīng)血管損傷鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)HOW

TODO?鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性與骨盆環(huán)穩(wěn)定性相關(guān)的結(jié)構(gòu)：－髂腰韌帶－骶髂背側(cè)韌帶－骶結(jié)節(jié)韌帶－骶髂腹側(cè)韌帶－骶棘韌帶－骨盆后韌帶鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性骨盆環(huán)的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性Tile將骨盆后韌帶與骨盆骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系比喻為一座吊橋，其骶骨懸吊與兩側(cè)髂骨之間。垂直方向上為骶髂骨間韌帶，是人體最強(qiáng)韌帶，橫向部分連接在髂嵴和髂后上棘到骶骨起懸吊作用。骶髂后韌帶如同吊橋的繩索穩(wěn)定骶骨鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性

鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)影像學(xué)評估正確的X線攝影前后位出口與入口位拖拉位片骶髂位側(cè)位片動脈造影CT三維CT重建鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)影像學(xué)評估（前后位）可以較好的顯示:

髂骨骶骨恥骨坐骨股骨頭和股骨頸以及大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)影像學(xué)評估（入口位）X線束向尾部投射，能很好的顯示骨盆環(huán)的形狀，易判斷骨盆是否加寬或變窄可以很好的顯示骶髂關(guān)節(jié)、坐骨棘、恥骨支、恥骨聯(lián)合等骨性結(jié)構(gòu)主要用于檢測：骶骨的細(xì)微損傷、后環(huán)的前后移位、骨盆旋轉(zhuǎn)性脫位的方向和度數(shù)、恥骨聯(lián)合的分離情況鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆入口位X線的拍攝方法:

X線束與骶骨面平行患者取前后位X線片的姿勢，X線束向尾部傾斜25o或者將X線束與中骨盆成60o夾角是顯示后部移位的最佳位置鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)影像學(xué)評估（出口位X線束向頭端投射，又切線位能夠很好顯示閉孔、骶孔、腰5橫突以及后環(huán)的重疊等主要用于檢測：半側(cè)骨盆的頭端或垂直移位、骨盆環(huán)損傷的細(xì)微征象鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆出口位X線的拍攝方法:

X線與骶骨面垂直病人取前后位X線片的姿勢，但X線束向頭端投射35o鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)出口位圖像鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆的CT影像鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆的CT影像CT掃描是評價(jià)任何骨盆創(chuàng)傷的必要檢測手段，尤其是當(dāng)普通檢測儀器難以確診后環(huán)損傷時(shí)在CT的廣泛應(yīng)用前，許多骨盆骨折被認(rèn)為僅有前環(huán)骨折，雖然單獨(dú)的前環(huán)損傷的發(fā)病率是很低的CT同樣能夠顯示進(jìn)入髖臼的微小移位的骨折片，而這些骨折片常常影響手術(shù)方式的選擇當(dāng)普通X線懷疑骨盆潛在失穩(wěn)可能，但臨床體征卻表現(xiàn)為穩(wěn)定時(shí)，CT掃描往往能起到確診的作用鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆骨折的分型Tile分型法Young-Burgess分類法鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)Tile分型TypeA:穩(wěn)定型,骨折輕度移位A1:骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán) A2:骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,但不影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性 A3:骶骨和尾骨的橫斷骨折、不波及骨盆環(huán)TypeB:旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定B1:骨盆翻書樣損傷,外旋損傷 B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨旋損傷 B3:雙側(cè)B型損傷

TypeC:不穩(wěn)定性骨折,骨盆在旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定C1:單側(cè)不穩(wěn)

C2:雙側(cè)損傷，一側(cè)B型，一側(cè)C型

C3:雙側(cè)C型鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)YoungSystem分型法LC－側(cè)方擠壓傷I:前方橫形骨折（恥骨支）受壓側(cè)骶骨壓縮II:前方橫形骨折（恥骨支）新月形骨折（髂骨）III:前方橫形骨折（恥骨支）對側(cè)翻書樣（APC）損傷鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)YoungSystem分型法前后擠壓傷

APCI恥骨聯(lián)合分離鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)YoungSystem分型法APCII恥骨聯(lián)合分離或前部垂直骨折鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)YoungSystem分型法APCIII恥骨聯(lián)合分離或前部垂直骨折鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)YoungSystem分型法VS－垂直剪切傷伴移位鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)YoungSystem分型法CMC型－復(fù)合損傷鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆骨折的治療鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆骨折早期處理骨盆骨折的治療分為復(fù)蘇期的治療和重建期的治療如果確定存大因骨盆不穩(wěn)定所致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)盡快實(shí)施緊急固定收縮壓（SBP）小于90mmhg的患者，其死記率較之SBP正常的患者高出10倍確定是否合并有顱腦及胸腹腔臟器損傷據(jù)統(tǒng)計(jì)，約65%的死亡與失血有關(guān)髂內(nèi)動脈及其分支以及其骶髂關(guān)節(jié)前方的髂內(nèi)動脈的伴隨靜脈的損傷是骨盆骨折血管損傷的和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的主要因素鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆骨折和相關(guān)損傷骨盆環(huán)本身并不具有穩(wěn)定性，其穩(wěn)定性主要依賴于其支持韌帶骨折和韌帶的損傷是骨盆創(chuàng)傷的主要形式骨盆創(chuàng)傷主要見于行人、機(jī)動車駕駛員、摩托車駕駛員骨盆骨折通常常合并有腹膜內(nèi)和腹膜后的內(nèi)臟和血管損傷。鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆骨折和相關(guān)損傷骨盆骨折可能導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定或垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的大部份出血來自靜脈叢和骨折斷端的出血與此相關(guān)的血奪過低可能來自骨盆骨折本身，但也可能與骨盆骨折無關(guān)應(yīng)該積極探尋骨折本身及其相關(guān)的損傷鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骨盆骨折早期急救處理早期使用抗休克褲（MAST）和抗休克衣（PSAG）對于合并血流動力學(xué)不穩(wěn)的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者傷后早期在不影響后繼治療的前提下使用骨盆外固定器或骨盆鉗進(jìn)行臨時(shí)固定已得到公認(rèn)若骨盆外固定后仍不能控制出血，則應(yīng)行血管造影及栓塞治療Pohlemann則建議對骨盆外固定后仍有出血的病人行腹膜后探查并壓迫止血鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)血管造影術(shù)血管造影術(shù)即可用于穩(wěn)定性骨盆骨折又可用于不穩(wěn)定性骨盆骨折APC-II、III，LC-II、III和VC患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定血容量持續(xù)減少，且排除其它可能引起出血的損傷早期24小時(shí)輸血＞6u，18%要求行動脈造影血管栓塞鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)切開復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮固定切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）：對于穩(wěn)固的固定骨盆環(huán)是有用的，但急性期應(yīng)慎用，因?yàn)槠淇赡苓M(jìn)入腹膜外腔破壞了腹膜外腔的空間，使內(nèi)腹膜外血腫壓力減小而引起難以止住的大出血閉事復(fù)位和經(jīng)皮固定：主要用于后環(huán)（如骶髂關(guān)節(jié)）損傷，且經(jīng)常聯(lián)合前環(huán)固定，不足之處是其需要特殊的器具鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)確定性治療鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)Tile提出內(nèi)固定的指征垂直不穩(wěn)定性骨折為絕對的手術(shù)適應(yīng)證合并髖臼骨折外固定后殘存移位韌帶損傷導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定,如單純骶髂后韌帶損傷閉合復(fù)位失敗無會陰污染的開放性后部損傷鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)Matta認(rèn)為：骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位超過1cm者或恥骨移位并骨盆后側(cè)失穩(wěn)，患肢短縮1.5cm以上者可采取手術(shù)。Olson還認(rèn)為：在翻書樣骨折和側(cè)方擠壓所致同側(cè)骨盆骨折的患者，如果出現(xiàn)：(1)患側(cè)下肢短縮≥1.5cm(2)下肢內(nèi)旋畸形導(dǎo)致外旋障礙≥30°(3)下肢外旋畸形造成內(nèi)旋障礙者,均應(yīng)行復(fù)位和手術(shù)內(nèi)固定鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)確定性治療恥骨支骨折很少進(jìn)行固定除非在進(jìn)行后環(huán)的內(nèi)固定后，仍發(fā)現(xiàn)骨折處仍存在明顯的間隙。鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)確定性治療切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）主要用于后環(huán)損傷的急性復(fù)位但是其創(chuàng)傷并發(fā)癥高于閉式復(fù)位技術(shù)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)閉合復(fù)位經(jīng)皮固定經(jīng)皮螺釘固定：風(fēng)險(xiǎn)高主要用于后環(huán)破裂，且軟組織損傷較重的患者鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)髂骨翼骨折移位較小的穩(wěn)定性骨折－－無需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：髂骨骨折伴明顯移位時(shí)側(cè)方腹股溝入路鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位是閉合復(fù)位的最佳適應(yīng)征，要求盡早進(jìn)行對于TileB骨折：

適用于：前環(huán)和SI關(guān)節(jié)前方的明顯移位，但骶髂關(guān)節(jié)后方保持穩(wěn)定；旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定一般同時(shí)伴有恥骨聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)因定鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第43頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位對于TileC型骨折：多選擇前路鋼板＋螺釘內(nèi)固定，其不足之處是不能處理骶骨翼骨折；后路途徑：骶髂拉力螺釘或經(jīng)骶骨棒或鋼板內(nèi)固定如果同時(shí)合并前環(huán)分離，應(yīng)選擇前路固定鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第44頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位目前常用的固定骶髂關(guān)節(jié)的方法有：骶髂拉力螺釘骶骨后方鋼板固定骶骨棒固定鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第45頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位骶骨后方鋼板固定鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第46頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位骶髂拉力螺釘骶髂拉力螺釘至骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)孔的平均距離是3mm最佳螺釘放置位置：從出口位的前方和入口位的后方盡可能的靠近骶骨狹窄療份的中心鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第47頁\共有50頁\編于星期五\14點(diǎn)結(jié)果及預(yù)后骨盆骨折的預(yù)后更多的依賴于其伴隨損傷而不是其骨折本身預(yù)后結(jié)果與最初損傷情況相關(guān)性更大，最初損傷越大，其預(yù)后越差相關(guān)的神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)的、和下肢損傷是術(shù)后畸形、疼痛和功能喪失的最常見原因。鹽城市第三人民醫(yī)院骨科當(dāng)前第48頁\共有50頁\編于