社區(qū)腦卒中高危人群的管理培訓(xùn)課件

上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系上海市虹口區(qū)腦血管病診療中心社區(qū)腦卒中高危人群的管理---虹口區(qū)“腦卒中服務(wù)窗口”建設(shè)1第二部分社區(qū)腦卒中高危人群的管理第三部分危險(xiǎn)因素和健康生活指導(dǎo)干預(yù)第一部分腦卒中發(fā)病現(xiàn)狀及防控形勢(shì)

第一部分腦卒中發(fā)病現(xiàn)狀及防控形勢(shì)3（一）我國(guó)腦血管病防控形勢(shì)嚴(yán)峻-------資料來源：中國(guó)衛(wèi)生部2008年第三次全國(guó)居民死亡原因調(diào)查報(bào)告ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008.腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民的第一位死亡原因！4《中國(guó)心血管病報(bào)告2010》

－－2011年8月12日在中國(guó)心臟大會(huì)上發(fā)布目前中國(guó)約有2.3億人患冠心病、腦卒中、心力衰竭和高血壓等心血管病每年死于心血管病者近300萬人1980年至2008年間，中國(guó)心腦血管病患者出院人次數(shù)年平均增加8.28%冠心病:1980年全國(guó)出院患者總數(shù)15.03萬，2008年240.93萬腦卒中：1980年全國(guó)出院患者僅1萬，

2008年200.44萬56《創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國(guó)慢性病流行》

－－2011年7月26日世界銀行報(bào)告未來20年里，40歲以上人群中，慢病患者（心腦血管病、慢阻肺、糖尿病以及肺癌）人數(shù)將增長(zhǎng)2-3倍一半慢性病負(fù)擔(dān)發(fā)生在65歲以下人群中風(fēng)對(duì)個(gè)體健康和生活造成的危害最大國(guó)際社會(huì)的防控經(jīng)驗(yàn)上世紀(jì)五十年代，美國(guó)就開始了腦卒中的人群防治，至2004年腦卒中死亡率下降了60%日本在1950～1970年間，腦血管病死亡率為第一位。重視預(yù)防工作后，1985年降到第三位，死亡率由最高時(shí)的170/10萬下降到了100/10萬；目前已降至第7-8位在過去四十年間，腦卒中的發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家增加了一倍，而同期在發(fā)達(dá)國(guó)家降低了42%7衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程（2009.6）王隴德院士提出了腦卒中防治策略及防治體系的建立構(gòu)想：高危篩查＋目標(biāo)干預(yù)盡快降低我國(guó)腦卒中發(fā)病、死亡和傷殘之策

。

抓好腦卒中篩查與防治工程，就等于牽住了慢病防控的“牛鼻子”，抓住了慢病防控的龍頭，占領(lǐng)了慢病防控的制高點(diǎn)。陳竺部長(zhǎng)

開展該“工程”是政府、廣大醫(yī)務(wù)工作者共同的責(zé)任。王羽司長(zhǎng)衛(wèi)生部辦公廳、醫(yī)政司、規(guī)財(cái)司、疾控局、科技司、保健局、婦幼社區(qū)司等都積極參與并協(xié)調(diào)相關(guān)部門，為腦卒中篩查與防治工程的開展做了大量的工作

對(duì)公立醫(yī)院的院長(zhǎng)提出要求，要建設(shè)腦卒中篩查及防控專業(yè)化、高水平的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍。趙明鋼副司長(zhǎng)孔靈芝副局長(zhǎng)腦卒中給家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高血壓等高?；颊呷绻荒芗霸绨l(fā)現(xiàn)并控制，就意味著今后他將花十倍的錢來治病?？嘴`芝副局長(zhǎng)8“腦卒中篩查與防治工程”的啟動(dòng)中國(guó)腦卒中防控策略關(guān)口前移，重心下沉提高素養(yǎng)，教育先行學(xué)科合作，規(guī)范診治高危篩查，目標(biāo)干預(yù)9（二）上海市虹口區(qū)腦卒中網(wǎng)絡(luò)建設(shè)虹口區(qū)“積極探索高效、低價(jià)、可持續(xù)性運(yùn)作的城市社區(qū)腦卒中的網(wǎng)絡(luò)化管理”虹口區(qū)腦卒中網(wǎng)絡(luò)建設(shè)2011年12月16日，上海虹口區(qū)

“城市社區(qū)腦卒中管理模式的建設(shè)”研討會(huì)得到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、專家的關(guān)注、鼓勵(lì)和指導(dǎo)全國(guó)人大常委，教科文衛(wèi)副主任、衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)副主任、工程院王隴德院士

2012年12月，上海市衛(wèi)生局《關(guān)于組織開展“上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系”建設(shè)的通知（滬衛(wèi)疾婦〔2012〕61號(hào)）》中明確提出“建設(shè)上海市腦卒中篩查和預(yù)防服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，明確要求：各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“腦卒中服務(wù)窗口”。

第二部分社區(qū)腦卒中高危人群的管理14出現(xiàn)疾病癥狀的危險(xiǎn)人群

只有危險(xiǎn)因素但沒有生病的人群沒有已知危險(xiǎn)因子的人群

疾病管理

生活方式管理

日常健康管理腦卒中的健康管理策略不同時(shí)期的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群的管理社區(qū)篩查一級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)診評(píng)估早期治療卒中急救社區(qū)管理二級(jí)預(yù)防（一）工作目標(biāo)

積極貫徹國(guó)家腦卒中防控策略，在衛(wèi)生局、醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，聯(lián)合媒體，深入社區(qū)，組織實(shí)施腦卒中防治知識(shí)公眾教育，提高居民腦卒中預(yù)防的健康素養(yǎng)；開展腦卒中高危人群篩查和隨訪干預(yù)，促進(jìn)醫(yī)院“防治結(jié)合”、“多學(xué)科聯(lián)合發(fā)展”工作模式的開展，推動(dòng)區(qū)域腦卒中網(wǎng)絡(luò)工作的可持續(xù)發(fā)展。（二）腦卒中高危人群定義：1、SRS評(píng)分中8項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素中有3項(xiàng)者（有條件下轉(zhuǎn)診）；2、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或急性腦卒中患者（需緊急轉(zhuǎn)診）；3、目前生存的腦卒中患者（有條件下轉(zhuǎn)診）；（三）“腦卒中服務(wù)窗口”工作流程責(zé)任醫(yī)師，接受腦血管病診療中心的相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，提供規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)（不限定于腦卒中的診療）。專職人員，負(fù)責(zé)卒中患者、風(fēng)險(xiǎn)人群的健康檔案的登記、隨訪、雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)系；健康教育的實(shí)施。

專職人員可以來源于臨床醫(yī)師，也可以來源于公共衛(wèi)生醫(yī)師或護(hù)理人員，但必須經(jīng)過腦血管病中心的規(guī)范化培訓(xùn)?！澳X卒中服務(wù)窗口”人員分工腦卒中高危人群需要的評(píng)估檢查1、基本的人口學(xué)信息采集

如姓名、性別、身份證，婚姻，聯(lián)系地址、電話、醫(yī)保類型等；2、既往病史

如高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫、腦卒中，吸煙運(yùn)動(dòng)情況等；3、體格檢查

如身高、體重、腰圍/臀圍、血壓、心率等；4、血液檢查

主要包括血糖（糖化血紅蛋白）、血脂、肝功能、凝血功能，有條件

單位進(jìn)行血同型半胱氨酸檢查；5、心電圖、血管超聲檢查；6、疾病管理情況

如藥物干預(yù),病情監(jiān)測(cè)情況等第一步：腦卒中高危人群信息登記

（建議在條件允許下同時(shí)登記腦卒中低中危風(fēng)險(xiǎn)人群信息）第二步：定期腦卒中高危人群隨訪記錄

虹口區(qū)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)（四）需要轉(zhuǎn)診人群1、急性腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中復(fù)發(fā)的患者；

或者出現(xiàn)一下癥狀患者：（1）突然的顏面部、肢體的麻木或無力，尤其是在身體的一側(cè)；（2）突然不能說出物體的名稱，說話或理解困難；（3）突然單眼或雙眼視物不清；（4）突然行走困難，頭暈，伴有惡心、嘔吐，肢體失去平衡或不協(xié)調(diào)；（5）突然的不明原因的沒有經(jīng)歷過的嚴(yán)重頭痛，可伴有惡心嘔吐；建議首選通過120緊急轉(zhuǎn)診！具體轉(zhuǎn)診指征時(shí)間=大腦急性腦梗死的溶栓治療急性腦出血---阻止血腫的繼續(xù)擴(kuò)大第一次CT掃描(A)發(fā)病后1小時(shí)

6小時(shí)后癥狀惡化和CT檢查明顯的血腫增加(B)Source:ReproducedbypermissionfromQureshiAI,etal,SpontaneousIntracerebralHemorrhage,NEnglJMed2001;344(19):1450-1460.Copyright?2001MassachusettsMedicalSociety.Allrightreserved2、血壓持續(xù)不達(dá)標(biāo)，需要進(jìn)一步評(píng)估、治療患者；3、血糖長(zhǎng)期控制差，需要完整評(píng)估并發(fā)癥及綜合干預(yù)的患者；4、血脂控制差，或在調(diào)脂過程中出現(xiàn)肝損、橫紋肌損害的患者；5、心房顫動(dòng)患者中心室率控制差，或者未進(jìn)行抗凝治療的患者；6、發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈中重度狹窄（狹窄率≥50%）或閉塞的患者；7、需要進(jìn)一步通過大型設(shè)備（CT、MR、DSA等）評(píng)估的患者；8、原因不明的意識(shí)障礙患者；TIA---ABCD2評(píng)分表Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（ESRS）適用于卒中后患者的評(píng)估，是卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具；最高分為9分，≥7分為高危；3分是低中危分界值。大于3分，復(fù)發(fā)幾率高，而且評(píng)分越高，發(fā)生腦卒中和復(fù)合心血管事件的危險(xiǎn)越高。

第三部分主要危險(xiǎn)因素和健康生活指導(dǎo)干預(yù)34家族史高血脂糖尿病高血壓高齡（一）腦卒中常見危險(xiǎn)因素的干預(yù)吸煙酗酒精神緊張缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖高鹽高脂飲食1、高血壓---最主要的危險(xiǎn)因素血壓控制與中風(fēng)關(guān)系控制高血壓的幾點(diǎn)原則腦卒中高危人群血壓控制目標(biāo)：140/90mmHg382、糖尿病的發(fā)展過程胰島素抵抗糖調(diào)節(jié)異常2型糖尿病并發(fā)癥糖調(diào)節(jié)正?；疾∑诮】灯诩膊∏捌谥袊?guó)糖尿病患者六年翻兩翻多－－健康報(bào)黑色星期二糖尿病患者9200萬糖尿病前期患者1.48億

中國(guó)已躍為糖尿病第一大國(guó)

－醫(yī)師報(bào)（新聞學(xué)術(shù)版)2010年4月1日幾家愁?糖尿病教育飲食控制積極運(yùn)動(dòng)口服藥物干預(yù)胰島素替代治療血糖監(jiān)測(cè)血糖的控制“壞”膽固醇(LDL-C)可沉積在動(dòng)脈壁中形成斑塊，斑塊有“穩(wěn)定斑塊”和“不穩(wěn)定斑塊”穩(wěn)定斑塊“皮厚餡小”不易破裂冠心病(心絞痛、心肌梗死)腦卒中(腦血栓)不穩(wěn)定斑塊“皮薄餡大”容易破裂，形成血栓急性心肌梗死、猝死、腦栓塞血管變窄或緩慢堵塞血管突然堵塞3、血脂異常與心腦血管疾病如何選擇理想降膽固醇藥物？