預防乙型肝炎病毒母嬰傳播技術進展

預防乙型肝炎病毒母嬰傳播技術進展第一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二●乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南(第1版)●梅毒實驗室檢測技術及治療方案●HIV職業(yè)暴露與防護第二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二乙型肝炎病毒母嬰傳播預防

臨床指南(第1版)第三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二為規(guī)范我國HBV母嬰傳播的預防措施，合理預防新生兒HBV感染，傳染病學與產科學專家根據(jù)國內外公認的研究結果，參考其他國家相關資料，共同制訂本指南。第四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)感染的主要診斷依據(jù)是HBsAg陽性。母嬰傳播是我國慢性HBV感染的主要原因，故強調對嬰幼兒的預防。所有孕婦均需產前篩查乙型肝炎血清學標志物(俗稱乙肝兩對半)，如果孕婦HBsAg陽性，其新生兒是感染HBV的高危人群，除接種乙型肝炎疫苗外，必須在出生后12h內注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitisBimmunoglobulin，HBIG）第五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二HBV母嬰傳播，即HBsAg陽性孕產婦將HBV傳給子代，主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后，而垂直傳播(分娩前的宮內感染)感染率<3％?，多見于HBeAg陽性孕婦。檢測乙型肝炎血清學標志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗體(抗．HBs)、HBeAg、乙型肝炎e抗體(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗體(抗．HBc)，可判斷有無感染或有無免疫力，第六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二HBsAg陽性，表明病毒在復制，有傳染性；HBeAg陽性是病毒復制活躍、病毒載量高的標志，傳染性強?？?HBs是中和抗體，血清抗一HBs水平≥10mIU／ml即具有保護力。第七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二一、慢性HBV感染者的孕期管理1．妊娠時機：慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科專科醫(yī)師評估肝臟功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經治療后恢復正常，且停藥后6個月以上復查正常則可妊娠。第八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二2．孕婦隨訪：慢性HBV感染者妊娠后，必須定期復查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每1～2個月復查1次；如丙氨酸轉移酶(ALT)升高但不超過正常值2倍(<80U／L)、且無膽紅素水平升高時，無需用藥治療，但仍需休息，間隔1～2周復查；如ALT水平升高超過正常值2倍(>80U／L)，或膽紅素水平升高，需請相關專業(yè)醫(yī)師會診，必要時住院治療，嚴重時需終止妊娠。第九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二3．孕晚期應用HBIG無預防母嬰傳播的作用：有學者提出，HBV感染孕婦在孕晚期應用HBIG可預防胎兒的宮內感染，但相關研究存在以下問題：(1)對照組新生兒免疫預防后的保護率僅55％一85％，明顯低于公認的保護率，提示對照組沒有正規(guī)預防；(2)診斷標準不正確，夸大了宮內感染率；(3)部分研究自身前后的結果存在矛盾。另外，孕婦使用HBIG后，新生兒體內并無抗-HBs。大猩猩實驗和HBV染者肝移植后預防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200—400U的HBIG不可能降低HBV病毒量；我國也有報道指出該方案并不能減少母嬰傳播。因此，對HBV感染孕婦在孕晚期不必應用HBIG。第十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二4．孕期抗病毒治療的問題：孕婦體內高水平HBV是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽性但HBeAg陰性時，其新生兒經正規(guī)預防后，保護率已達98％一100％。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預防母嬰傳播。第十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二二、剖宮產分娩不能減少母嬰傳播既往認為，自然分娩時因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內病毒進入胎兒，引起宮內感染，故而理論上剖宮產能減少HBV的母嬰傳播。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經正規(guī)預防后，剖宮產與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，說明剖宮產并不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產分娩。第十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二三、HBV母嬰傳播的預防接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導人體主動產生抗-HBs而發(fā)揮作用。接種第1針疫苗后，多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測值下限；接種第2針后1周左右，抗一HBs才轉為陽性，即開始接種后35～40d對HBV有免疫力；接種第3針可使抗．HBs水平明顯升高，延長保護年限。新生兒全程接種后抗-HBs陽轉率高達95％一100％，保護期可達22年以上。人體主動產生抗一HBs后，具有免疫記憶，即使抗-HBs轉陰，再次接觸HBV，機體也能在短時間內產生抗-HBs，因此，非高危人群無需加強接種乙型肝炎疫苗。第十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二1、足月新生兒的HBV預防：孕婦HBsAg陰性時，無論HBV相關抗體如何，新生兒按“0、1、6個月”方案接種疫苗，不必使用HBIG。第十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二孕婦HBsAg陽性時，無論HBeAg是陽性還是陰性，新生兒必須及時注射HBIG和全程接種乙型肝炎疫苗(0、1、6個月3針方案)。HBIG需要在出生后12h內(理論上越早越好)使用，其有效成分是抗一HBs，肌內注射后15—30min即開始發(fā)揮作用，保護性抗一HBs至少可以維持42～63d，此時體內已主動產生抗一HBs，故無需第2次注射HBIG。如果孕婦HBsAg結果不明，有條件者最好給新生兒注射HBIG。第十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二采取上述正規(guī)預防措施后，對HBsAg陽性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護率為98％～100％，對HBsAg和HBeAg均陽性孕婦的新生兒保護率為85％一95％。如果不使用HBIG，僅應用疫苗預防，總體保護率僅為55％～85％。第十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二2．早產兒的免疫預防：早產兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產兒，如果生命體征穩(wěn)定，出生體重≥2000g時，即可按0、1、6個月3針方案接種，最好在I～2歲再加強1針；如果早產兒生命體征不穩(wěn)定，應首先處理相關疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。如果早產兒<2000g，待體重達到2000g后接種第1針(如出院前體重未達到2000g，在出院前接種第1針)；1～2個月后再重新按0、1、6個月3針方案進行。第十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二HBsAg陽性孕婦的早產兒出生后無論身體狀況如何，在12h內必須肌內注射HBIG，間隔3—4周后需再注射一次。如生命體征穩(wěn)定，無需考慮體重，盡快接種第1針疫苗；如果生命體征不穩(wěn)定，待穩(wěn)定后，盡早接種第1針；1～2個月后或者體重達到2000g后，再重新按0、1、6個月3針方案進行接種。第十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二3．HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養(yǎng)：雖然，HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBsAg和HBVDNA，而且有學者認為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸允甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論分析，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。即使無免疫預防，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同。更多證據(jù)證明，即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)并不增加感染風險。因此，正規(guī)預防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無需檢測乳汁中有無HBVDNA。第十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二4．HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪：健康孕婦的新生兒，無需定期檢查乙型肝炎血清學標志物。HBsAg陽性孕婦的新生兒，需隨訪乙型肝炎血清學標志物，且選擇適當時間，目的在于明確免疫預防是否成功，有無HBV感染，以及是否需要加強免疫。第二十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二預防成功后，無需每年隨訪。對HBeAg陽性母親的子女，隔2～3年復查；如果抗一HBs降至10mU／ml以下，最好加強接種l針疫苗；10歲后一般無需隨訪。第二十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二5．預防HBV母嬰傳播的其他事項：如果育齡婦女孕前篩查乙型肝炎血清學標志物均陰性，最好在孕前接種乙型肝炎疫苗(10ug或20ug)。若在接種期間妊娠，無需特別處理，且可完成全程接種，因為乙型肝炎疫苗對孕婦和胎兒均無明顯的不良影響。第二十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二對孕期沒有篩查HBsAg，或無法確定孕婦HBsAg陽性還是陰性時，最好對新生兒注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，強烈建議對新生兒注射HBIG。孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親HBsAg陽性時，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風險，因此，新生兒最好注射HBIG.同樣，其他家庭成員HBsAg陽性，如果與新生兒密切接觸，新生兒最好注射HBIG。HBIG為血制品，最好在產婦分娩前完成知情同意并簽名，避免延誤使用。婦產科病房最好能備有HBIG，使夜間、周末或節(jié)假日出生的高危新生兒能及時獲得正規(guī)預防。第二十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二HBV感染孕產婦的新生兒皮膚表面很可能存在HBV，在進行任何有損皮膚的處理前，務必清洗、充分消毒皮膚，并先注射HBIG，再進行其他注射治療等。HBV感染孕婦羊水穿刺，若HBeAg陰性，并不增加新生兒HBV母嬰傳播的風險，若HBeAg陽性，是否增加胎兒感染的風險研究較少，還有待進一步研究。第二十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二梅毒實驗室檢測技術及治療方案第二十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二我國政府梅毒控制相關政策衛(wèi)生部于2010年6月3日下發(fā)了關于《中國預防與控制梅毒規(guī)劃（2010-2020年）》衛(wèi)生部2011年2月12日下發(fā)《預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案》國務院2012年1月13日《中國預防控制艾滋病五年行動計劃（21011-2015年）》2013年1月實施《性病防治管理辦法》梅毒控制主要措施：提高梅毒實驗室檢測質量加強梅毒篩查力度第二十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二梅毒是一個可以臨床治愈的傳染病

病例診斷依據(jù)病史癥狀實驗室檢查實驗室檢查結果對梅毒診斷及判愈有決定性意義第二十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二常用梅毒實驗室檢測方法病原學檢測血清學檢測第二十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二梅毒血清學檢測方法(1)非梅毒螺旋體抗原血清學試驗（非特異性梅毒抗體）(2)梅毒螺旋體抗原血清學試驗（特異性梅毒抗體）兩類方法。第二十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二非梅毒螺旋體抗原血清學實驗方法：□快速血漿反應素環(huán)狀卡片時間（RPR）□甲苯胺紅血清不需加熱實驗（TRUST）□其他梅毒螺旋體抗原血清學實驗方法：

□梅毒螺旋體顆粒凝集實驗(TPPA)□酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）□梅毒快速檢測□其他梅毒螺旋體IgM抗體檢測：暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：第三十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二非梅毒螺旋體抗原血清學試驗臨床意義早期梅毒（一期、二期）經足量規(guī)則抗梅毒治療后一期梅毒1年后轉為陰性二期梅毒2年后轉為陰性。晚期梅毒治療后血清滴度下降緩慢，2年后約50%病人血清反應仍為陽性。第三十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二非梅毒螺旋體抗原血清試驗臨床意義非梅毒螺旋體抗原血清試驗方法簡單、快速、敏感性和特異性較好。適用于大量人群的篩查。因治療后血清滴度可下降并陰性，故可作為療效觀察、判愈、復發(fā)或再感染的指征。梅毒病期敏感性(%)特異性(%)一期86（77-99）-二期100隱性98(95-100)（一般滴度>1:8，但不排除<1:8）晚期73非梅毒-98(93-99)第三十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二梅毒螺旋體抗原血清試驗臨床意義作為非梅毒螺旋體抗原血清試驗(如RPR等)初篩陽性標本的確證試驗，排除RPR假陽性。不能區(qū)分既往感染和現(xiàn)癥感染，應結合非梅毒螺旋體抗原血清試驗結果進行診斷。TPPA等梅毒螺旋體抗原血清試驗不能作為療效觀察的指標。第三十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二非梅毒螺旋體抗原血清試驗結果解釋示意圖早期晚期一期二期早期潛伏晚期潛伏三期治療前治療后

陽性陰性第三十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二梅毒螺旋體抗原血清試驗結果解釋示意圖早期一期二期早期潛伏晚期晚期潛伏三期治療前治療后陽性陰性第三十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二梅毒陽性病例上報的實驗室檢測要求●梅毒螺旋體抗原血清學中的任何一種實驗方法為陽性（TP)●

非梅毒螺旋體抗原血清學中的任何一種實驗方法為陽性(ELISA）●

兩項均為陽性，報梅毒陽性，填寫4-Ⅰ（單陽不報）。●雙陽產婦所生的新生兒無論檢測結果如何均要報4-Ⅱ（單陽產婦所生的新生兒不報）。第三十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二先天梅毒診斷標準對出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性且滴度高于母親分娩前滴度的4倍，或暗視野顯微鏡檢測到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性的兒童診斷為先天梅毒對隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學試驗由陰轉陽或滴度上升且有臨床癥狀的兒童，或者隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍持續(xù)陽性的兒童亦診斷為先天梅毒。對診斷先天梅毒的兒童應給予規(guī)范的治療。第三十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二先天梅毒患兒的治療方案（一）腦脊液正常者。芐星青霉素G，5萬單位/公斤，1次注射（分兩側臀肌）。（二）腦脊液異常者。水劑青霉素G，每日5萬單位/公斤，分2次靜脈滴注，連續(xù)10～14天；或普魯卡因青霉素G，每日5萬單位/公斤，肌注，連續(xù)10～14天。（三）無條件檢查腦脊液者按腦脊液異常者治療。

第三十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二為梅毒感染孕產婦所生兒童提供預防性治療

各級醫(yī)療保健機構應當對孕期未接受規(guī)范性治療，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療，接受非青霉素方案治療或在分娩前1個月內才進行抗梅毒治療的孕產婦所生兒童進行預防性治療；對出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒有臨床表現(xiàn)的兒童也需要進行預防性治療（治療方案見附件7）。第三十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二梅毒感染孕產婦所生新生兒的預防性治療方案

出生后應用芐星青霉素G，5萬單位/公斤體重，分雙臀肌肉注射。

注意填寫出生體重第四十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二對梅毒感染孕婦給予相應的規(guī)范治療對于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應當在孕早期與孕晚期各提供1個療程的抗梅毒治療；對于孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應當立刻給予2個療程的抗梅毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應當在孕晚期進行。對臨產時發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產婦也應當立即給予治療。在孕婦治療梅毒期間應當進行隨訪，若發(fā)現(xiàn)其再次感染或復發(fā)，應當立即再開始一個療程的梅毒治療。所有梅毒感染孕婦的性伴侶應進行梅毒血清學檢測及梅毒治療。第四十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

HIV職業(yè)暴露與防護第四十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二造成職業(yè)暴露可能因素沒有安全防護的規(guī)章制度沒有按照規(guī)定進行操作對職業(yè)暴露缺乏自我防護的意識缺乏自我防護的專業(yè)知識不可避免的處于高度暴露的環(huán)境第四十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二住院隔離防護病人專用設備和清潔用具，不準隨意移出病室。洗臉池、便池，每日用2%漂白粉澄清液消毒一次；病人要用專用的體溫計、血壓計及聽筒。每次使用后，需用70%酒精或次氯酸擦拭；污染的個人用品用次氯酸（濃度1ɡ/L,有血液污染時10ɡ/L）消毒；第四十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二住院隔離防護需再次使用的污染物品，應專用，并每日煮沸消毒一次●便具用高壓蒸汽或煮沸法消毒，也可用2%漂白粉澄清液浸泡半小時消毒后洗凈；病人用過的床單，枕頭和衣服等裝入防水口袋內或置于塑料袋內，外加布袋，標致有傳染性，送消毒處。經高壓蒸汽消毒或煮沸消毒20分鐘后再洗凈，如污染嚴重，高壓消毒后棄去；第四十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二住院隔離防護被病人血液、體液污染的地板等環(huán)境，應及時用次氯酸（1：10）溶液消毒；按照對乙型肝炎的辦法處理運送工具，一般在運送后，用2%漂白粉澄清液后0.5%的過氧乙酸噴灑，待干后再擦洗。每換一例病人，消毒清洗一次；拖把必須每日清洗，不準移出病室。第四十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二分娩時的防護感染的孕產婦均應收住在隔離待產室和隔離產房；嚴格按照隔離分娩要求操作，斷臍后的新生兒應用無菌巾包裹后送隔離嬰兒室或母嬰同室；盡可能使用一次性物品；所有需要的器械，物品應單獨使用，用過器械應先用含氯的消毒液浸泡后，再清洗打包；●需回收的布類物品應收入隔離的污染袋內，送洗衣房先消毒后清洗；一次性物品，胎盤應收入隔離的污染袋內，用雙層袋包扎后焚燒；第四十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二安全處置銳利器具防止注射針及利器刺傷手套，皮膚，一旦發(fā)生緊急處理無論什么情況，不要把用過的器具隨便傳遞給別人；侵襲性操作時保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血；在創(chuàng)口縫合時要特別注意減少意外刺傷；第四十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二普遍性防護原則目的：把意外性接觸減少到最低程度原則：無論是病人還是醫(yī)務人員的血液和體液，也無論病人艾滋病病毒抗體陰性還是陽性，都應當作為具有潛在傳染性加以防護。第四十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二第五十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二器

具

嚴

格

消

毒艾滋病病毒對熱敏感，煮沸和壓力蒸汽都可以滅活；用于乙型肝炎病毒的各類化學消毒劑都能消滅艾滋病病毒；使用過的器具必須先消毒浸泡，再用熱水或清潔劑洗干凈后，按消毒規(guī)范消毒。第五十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二常

用

消

毒

方

法化學消毒劑：含氯消毒劑，如；漂白粉、2%雙氧水、70%酒精方法：浸泡、噴灑、擦拭。適用：不耐熱的器械和精密儀器，物體表面，空氣、地面。煮沸滅菌法：方法：在沸水中煮20分鐘。適用：一切不怕水、耐高溫的物品，但刀剪，第五十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二使用防護設施—帶手套直接接觸病人血液、體液或被血污染物品時需戴手套；盡可能帶一次性乳膠手套；不要用戴手套的手觸摸皮膚、口唇、眼睛、頭發(fā)等；接觸了污染物品后應更換手套；更換的手套要放在指定的污染袋內再焚燒。第五十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二清潔洗手在進入病房前后、處理干凈物品前、處理污染物品后、使用廁所前后、無菌操作后、護理病人前后、接觸傷口前后均應洗手；應按照步驟，不遺漏各部分的揉擦清洗；可用流水或肥皂水洗后，視需要浸泡于消毒劑，最后用清水沖洗干凈；可用75%酒精、0.5%碘伏、0.5%洗必泰涂擦后自然干燥。第五十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二使用防護設施—穿隔離衣戴口罩及防目鏡操作中，病人血液可能移出，或可能受血液污染（如負壓吸引術、助產）時，應穿隔離衣；操作時，應盡量減少體液或血液弄濕隔離衣和無菌單。進行治療或使用某種器械可能使其血液或體液濺出時，需戴上口罩