腦梗死-講座課件

腦梗死

2023/6/8

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。

腦梗死2023/6/8如何早期識(shí)別腦梗死1 檢查面部（Face）：讓患者笑或者露出牙齒，觀察有無(wú)面部肌肉減弱，出現(xiàn)一側(cè)面癱，或者笑臉不對(duì)稱2 檢查肢體（Arm）：讓患者將雙手抬起，觀察有無(wú)一側(cè)肢體麻木，無(wú)力，行走困難2023/6/8病因2臨床表現(xiàn)3檢查

4診斷5治療

6護(hù)理7健康教育

8預(yù)后目錄2023/6/8

腦梗死主要是由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)??；也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動(dòng)脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。病因

2023/6/8

前者稱為動(dòng)脈硬化性血栓形成性腦梗死，占本病的40%～60%，后者稱為腦栓塞，占本病的15%～20%。

此外，尚有一種腔隙性腦梗死，系高血壓小動(dòng)脈硬化引起的腦部動(dòng)脈深穿支閉塞形成的微梗死。

腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性中風(fēng)的死亡率大幅度增加2023/6/81.主要臨床癥狀

腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無(wú)其他疾病以及有無(wú)合并其他重要臟器疾病等有關(guān)輕者可以完全沒有癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓甚至可以急性昏迷死亡如病變影響大腦皮質(zhì)在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見臨床表現(xiàn)2023/6/8常見的癥狀有：（1）主觀癥狀

頭痛、頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺性失語(yǔ)甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀

雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難（3）軀體癥狀

肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。2023/6/81 生理狀態(tài)1.1 生命體征、心律、呼吸形態(tài)、脈搏氧飽和度、呼吸音。測(cè)血壓時(shí)須測(cè)雙上肢血壓，左右相差≥20mmHg，報(bào)告醫(yī)生1.2 GCS、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、肌力、肌張力、言語(yǔ)功能、視覺、頭痛情況1.3 腹部體征1.4 大小便1.5 皮膚情況初始評(píng)估2023/6/82 進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)狀況2.1 是否需要營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診2.2 能否自行進(jìn)食，吞咽功能、胃納及飲食情況3 活動(dòng)能力3.1 是否需要康復(fù)科會(huì)診3.2 有無(wú)跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)2023/6/8實(shí)驗(yàn)室檢查CT或MRI結(jié)果 心理/社會(huì)狀態(tài)

家庭支持，經(jīng)濟(jì)狀況，宗教信仰6 過(guò)去疾病、手術(shù)史，用藥情況7 出院計(jì)劃2023/6/81

GCS、生命體征、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、肌力及肌張力變化、言語(yǔ)功能2 注意有無(wú)意識(shí)障礙加深、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)3 脈搏氧飽和度、面色、呼吸頻率、節(jié)律及呼吸音變化，及早發(fā)現(xiàn)肺部感染及呼吸衰竭4 有無(wú)心律失常，特別是致命性心律失常持續(xù)評(píng)估2023/6/85 監(jiān)測(cè)血壓。發(fā)病一周內(nèi)，如血壓不超過(guò)220/l20mmHg，一般不作降壓處理6 血糖（空腹+三餐后2小時(shí)x3天），隨后根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖。血糖>11.1mmol/l，需通知醫(yī)生7 注意有無(wú)面舌癱及視物障礙8 檢查咽反射，評(píng)估吞咽功能，了解飲水試驗(yàn)結(jié)果9 有無(wú)精神、情感障礙2023/6/810 大小便情況：有無(wú)大小便失禁、尿潴留、便秘11 了解輔助檢查結(jié)果：如胸片(CXR)、頭顱CT、CTA、MRI、經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）、下肢深靜脈彩超、心臟彩超等報(bào)告及陽(yáng)性意義；實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、出凝血常規(guī)、血生化、D—二聚體(DDI)、血同型半胱氨酸、葉酸、VitB12、血液流變學(xué)等2023/6/812 評(píng)估有無(wú)卒中高危因素：如高血壓、糖尿病、高血脂、TIA反復(fù)發(fā)作、吸煙、飲酒史、心臟疾病、肥胖、已有的腦梗塞病史、高同型半胱氨酸血癥及代謝綜合征等13 注意有無(wú)肺部感染、壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓、肺栓塞、顱內(nèi)壓增高、癲癇、上消化道出血、抑郁等并發(fā)癥2023/6/814 關(guān)注患者及家屬的心理狀況，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)的需要15 日常生活自理能力評(píng)估16 康復(fù)的介入及效果2023/6/81.CT檢查

CT顯示梗死灶為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大小，但腦梗死起病4~6小時(shí)內(nèi)，只有部分病例可見邊界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小時(shí)后才能顯示邊界較清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶，不易為CT顯現(xiàn)，皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CT察覺。增強(qiáng)掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū)，與腦血腫的不同點(diǎn)為低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。檢查2023/6/82.MRI檢查MRI對(duì)腦梗死的檢出極為敏感，對(duì)腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小時(shí)內(nèi)見到。起病6小時(shí)后大梗死幾乎都能被MRI顯示。2023/6/83.常規(guī)檢查

血、尿、大便常規(guī)及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為常規(guī)檢查，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓檢查。胸片應(yīng)作為常規(guī)以排除癌栓，并可作為以后是否發(fā)生吸人性肺炎的診斷依據(jù)。2023/6/84.特殊檢查

經(jīng)顱多普勒（TCD）、頸動(dòng)脈彩色B超、超磁共振血管造影（MRA），數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）、頸動(dòng)脈造影，可明確有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞。2023/6/8根據(jù)病因、病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診。診斷2023/6/81.急性期一般治療

急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理，注意水電解質(zhì)的平衡，如起病48～72h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。治療2023/6/82.腦水腫的治療（1）甘露醇

臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖）可通過(guò)高滲脫水使局部代謝改善能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和腦耗氧量改善腦代謝。（3）利尿性脫水劑

如呋塞米（速尿）2023/6/8（4）腎上腺皮質(zhì)激素主要是糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松等，有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用。（5）人血白蛋白（白蛋白）人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內(nèi)。2023/6/83.急性期溶栓治療

血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。（2023/6/8治療期間用藥注意事項(xiàng)：1

抗凝藥與抗血小板聚集藥的副作用：如消化道出血、皮下及皮膚出血、牙齦及鼻出血等，出現(xiàn)以上任一種情況，報(bào)告醫(yī)生。2

抗凝藥皮下注射在腹部臍周5cm以外，注射時(shí)不排氣、不回抽回血，注射后多按壓。2023/6/83 阿司匹林在飯后半小時(shí)服用，減少胃腸道反應(yīng)。4 甘露醇快速滴注，防止?jié)B出，按醫(yī)囑記尿量或進(jìn)出量，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)等。5 高同型半胱氨酸血癥患者可使用葉酸、甲鈷銨、VB6治療。2023/6/86 腦保護(hù)治療：銀杏達(dá)莫或銀杏葉提取物、吡拉西坦、依達(dá)拉奉、馬來(lái)酸桂哌齊特等，掌握各種藥物使用的要求、作用和副作用。銀杏達(dá)莫配置后6小時(shí)內(nèi)用完。吡拉西坦如用于降顱壓，應(yīng)于10分鐘內(nèi)快速滴注。馬來(lái)酸桂哌齊特注射液須緩慢滴注，100ml/小時(shí)。2023/6/87胰島素注射后關(guān)注患者進(jìn)餐情況，密切注意低血糖反應(yīng)。8 降脂藥如阿伐他汀鈣片，同時(shí)有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊作用。使用時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功能，注意胃腸道反應(yīng)。2023/6/8即刻處理1 立即匯報(bào)醫(yī)生2 吸氧，測(cè)生命體征，氧飽和度。3 健側(cè)開通靜脈通路4 根據(jù)醫(yī)囑抽血查PT、APTT，聯(lián)系做頭顱CT。2023/6/85 暫時(shí)禁食，床頭抬高30°。6 如CT提示為急性缺血性卒中，患者年齡在18-75歲，腦功能損害的體征持續(xù)，發(fā)病4-5小時(shí)內(nèi)，可考慮靜脈溶栓治療。發(fā)病4.5~6小時(shí)的患者可考慮行動(dòng)脈溶栓，后循環(huán)梗塞伴意識(shí)障礙者時(shí)間可延至12小時(shí)內(nèi)。2023/6/87

rtPA（重組組織型纖溶酶原激活劑）靜脈溶栓治療護(hù)理：raPA劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），先靜脈推注10%（1min），其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。治療中按醫(yī)囑進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，血壓監(jiān)測(cè)。24小時(shí)內(nèi)不用抗凝、抗血小板藥，避免放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，報(bào)告醫(yī)生，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查，排除腦出血。2023/6/88 動(dòng)脈溶栓治療護(hù)理：常規(guī)腦血管介入術(shù)前準(zhǔn)備：會(huì)陰部備皮及留置導(dǎo)尿等。術(shù)后觀察生命體征、神志、瞳孔、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)及穿刺局部情況?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、出汗、視物模糊、言語(yǔ)障礙、肢體肌力下降、穿刺局部出血、血腫等臨床表現(xiàn)，須報(bào)告醫(yī)生，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦出血、腦梗死、腦血管痙攣、穿刺點(diǎn)出血等常見并發(fā)癥。2023/6/8護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)1軀體移動(dòng)障礙2吞咽困難3交流障礙4顱內(nèi)壓增高5腦疝6抑郁7肺部感染8消化道出血9尿路感染10.壓瘡11下肢深靜脈血栓形成12外傷墜床13氣切護(hù)理14經(jīng)鼻胃管/胃腸造瘺管飼護(hù)理15教育需求護(hù)理2023/6/81

心理護(hù)理對(duì)有抑郁的患者按醫(yī)囑予抗抑郁藥物。2 飲食2.1 吞咽功能正常患者給予低鹽低脂飲食，糖尿病患者予糖尿病飲食，戒煙酒。2.2 輕度吞咽困難患者，給予半流質(zhì)糊狀飲食。2.3 中重度吞咽困難患者，予留置胃管，按醫(yī)囑鼻飼2.4 一月后仍有吞咽困難，建議胃造瘺，管飼營(yíng)養(yǎng)液護(hù)理措施2023/6/83 體位與活動(dòng)3.1 急性期一周內(nèi)臥床休息為主，每2小時(shí)翻身3.2 偏癱側(cè)肢體處于良肢位，抬高患肢，促進(jìn)血液回流，防止腫脹（不建議在患肢輸液）。3.3 雙下肢盡量避免輸液，以免增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。3.4 指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行有計(jì)劃的肢體功能鍛煉2023/6/84 基礎(chǔ)護(hù)理4.1 保持口腔、會(huì)陰清潔，必要時(shí)口腔、會(huì)陰護(hù)理每日2次。4.2 保持皮膚清潔、干燥、完整。4.3 留置導(dǎo)尿管護(hù)理2023/6/85 呼吸道護(hù)理5.1 不推薦常規(guī)吸氧，但有下列情況：如脈搏氧飽和度低于95%、意識(shí)障礙、呼吸困難、胸悶等，給予鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)改面罩吸氧。5.2 協(xié)助翻身、拍背（無(wú)禁忌時(shí)），鼓勵(lì)做有效的咳嗽咳痰。5.3 對(duì)年老體弱無(wú)力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣管及負(fù)壓吸引裝置，及時(shí)吸痰。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)，按氣管插管或氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2023/6/86 保持大便通暢。7 安全護(hù)理

床欄拉起，家屬陪護(hù)，預(yù)防跌倒/墜床、拔管、燙傷等意外事件。8 根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、血糖

按缺血性腦卒中臨床路徑要求，及時(shí)匯報(bào)處理。2023/6/8腦卒中后，只要不影響搶救，康復(fù)治療可早期開始，保持良肢位、體位變換（翻身）和適宜的肢體被動(dòng)活動(dòng)等。主動(dòng)訓(xùn)練則應(yīng)在患者神志清醒、生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)缺損癥狀不再進(jìn)展后48小時(shí)即可開始?？祻?fù)期護(hù)理2023/6/81.保持良好的肢體位置2.體位變換3.關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)4.床上移動(dòng)訓(xùn)練5.起坐訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容

2023/6/86.坐位平衡訓(xùn)練7.站起和站立訓(xùn)練8.站立平衡訓(xùn)練9.移動(dòng)訓(xùn)練10.行走訓(xùn)練11.日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練2