順爾寧在兒童慢性咳嗽治療中的優(yōu)勢(shì)(兒童)課件

6、紀(jì)律是自由的第一條件?！诟駹?、紀(jì)律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動(dòng)作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀(jì)律，否則一切都會(huì)陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨坊沒(méi)有水。——夸美紐斯10、一個(gè)人應(yīng)該：活潑而守紀(jì)律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強(qiáng)而有原則，熱情而不沖動(dòng)，樂(lè)觀而不盲目?！R克思順爾寧在兒童慢性咳嗽治療中的優(yōu)勢(shì)(兒童)順爾寧在兒童慢性咳嗽治療中的優(yōu)勢(shì)(兒童)6、紀(jì)律是自由的第一條件。——黑格爾7、紀(jì)律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動(dòng)作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀(jì)律，否則一切都會(huì)陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨坊沒(méi)有水?！涿兰~斯10、一個(gè)人應(yīng)該：活潑而守紀(jì)律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強(qiáng)而有原則，熱情而不沖動(dòng)，樂(lè)觀而不盲目。——馬克思順爾寧在兒童慢性咳嗽治療中的優(yōu)勢(shì)(兒童)

白三烯受體拮抗劑順爾寧

在兒童慢性咳嗽治療中的優(yōu)勢(shì)

咳嗽，不以為然？最常見(jiàn)癥狀最常見(jiàn)就診原因最為簡(jiǎn)單的問(wèn)題？？？最為復(fù)雜的問(wèn)題？？？咳嗽：“小問(wèn)題”大學(xué)問(wèn)??！兒童咳嗽的分類

病程急性咳嗽（acutecough）：咳嗽持續(xù)時(shí)間＜2周遷延性咳嗽（protractedacutecough）：咳嗽持續(xù)時(shí)間2-4周慢性咳嗽（chroniccough）：咳嗽持續(xù)時(shí)間＞4周◆2019年ACCP慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)>4周◆目前急性呼吸道感染的病程大多持續(xù)10－25天兒童咳嗽的分類

病因特異性咳嗽(specificcough):

X線胸片有明確病變，咳嗽伴有相關(guān)疾病的其他癥狀或體征，根據(jù)患兒出現(xiàn)的癥狀與體征，提示相應(yīng)的病因，如肺炎、肺結(jié)核等非特異性咳嗽(non-specificcough)：

胸片正常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱慢性咳嗽），如：UACS、CVA、GERC、EB、AC等兒童特異性咳嗽的病因提示異常發(fā)現(xiàn)病因提示伴隨呼氣性呼吸困難、聽(tīng)診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺氣管或肺實(shí)質(zhì)的疾病，心血管疾病伴隨生長(zhǎng)發(fā)育障礙、杵狀指嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等伴隨有膿痰肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等反復(fù)肺炎免疫缺陷、非典型感染、氣管食管瘺、先天性肺發(fā)育不良伴隨咯血嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等慢性咳嗽診治的新挑戰(zhàn)！涉及不同解剖部位:鼻、氣管、肺、胃、食道存在各種原因：感染、炎癥、過(guò)敏、反流分屬不同?？?呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科等治療：多方面(途徑)各科專家均難于有足夠的經(jīng)驗(yàn)來(lái)完整的評(píng)估治療咳嗽,需要一個(gè)科學(xué)規(guī)范的診治指南成人咳嗽的病因?qū)W急性咳嗽

感冒

過(guò)敏性鼻炎，COPD急性加重亞急性咳嗽

感染后

細(xì)菌性鼻竇炎，哮喘等慢性咳嗽

PNDS（鼻后滴漏）（UACS）

Asthma(哮喘)GERD(胃食管反流)EB（嗜酸細(xì)胞性支氣管炎）PAGE兒童慢性咳嗽的病因分布

慢性孤立性咳嗽患兒50例病因和診斷程序

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）鼻后滴流綜合征20例（8例慢性鼻竇炎，6例過(guò)敏性鼻炎，6例感染后鼻炎）咳嗽變異性哮喘17例感染后咳嗽5例心理性4例嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎2例原發(fā)性胃食道反流1例未明原因1例趙順英，任亦欣，江載芳。中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2019，21（2）：109-111兒童慢性咳嗽的病因分布

兒童慢性咳嗽的程序式診斷方法探討

（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院）耿凌云，陳慧中，朱春，等。臨床兒科雜志，2019，25（1）：8-12病因譜差異的原因診斷標(biāo)準(zhǔn)與入選范圍不同地區(qū)差異，尤其是生活習(xí)慣、抗生素應(yīng)用習(xí)慣的差異研究對(duì)象不同，主要是年齡結(jié)構(gòu)不同年齡兒童慢性咳嗽的病因嬰兒期（<1周歲）幼兒期(1-3周歲)學(xué)齡前期(3-6周歲)

年長(zhǎng)兒（學(xué)齡期）呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘先天性氣管、肺發(fā)育異常上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘上氣道咳嗽綜合征胃食管反流咳嗽變異型哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽感染后咳嗽先天性心臟病氣道異物氣道異物肺結(jié)核百日咳胃食管反流肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張免疫力低下肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張心因性咳嗽鼻后滴流（漏)綜合征

（Post-NasalDripSyndromePNDS）主要與五官科相關(guān)的疾病變應(yīng)性鼻炎鼻竇炎腺樣體炎PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2019,45(10)462.盛錦云,鼻后滴注綜合征,中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2019,19(12):705-707.上氣道咳嗽綜合征

(UpperAirwayCoughSyndromeUACS)缺乏足夠的證據(jù)支持倒流機(jī)制學(xué)說(shuō)Chest2019;129:63S-71S

PNDS臨床特點(diǎn)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以睡覺(jué)時(shí)或清晨起床后為甚，熟睡后基本不咳（體位改變）；呈清嗓子樣咳，或有頻繁清咽動(dòng)作，咽后咳痰部分患兒訴咽喉部有異物感，咽后壁有黏液附著感；常有鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏；PNDS臨床特點(diǎn)咽后壁濾泡增生，呈“鵝卵石”樣外觀；部分患兒咽后壁見(jiàn)粘痰附著或粘液下流；少部分鼻竇區(qū)壓痛，眼眶周圍腫脹；鼻咽鏡、鼻竇X片/CT、變應(yīng)原檢測(cè)、血

IgE有助于診斷。鼻竇炎診斷目前認(rèn)為鼻竇冠狀CT掃描是診斷鼻竇炎和辨別解剖變異最有價(jià)值的影像學(xué)技術(shù)。鼻竇粘膜增厚＞4mm，竇腔存在氣液平或模糊不透明影是鼻竇炎的特征性表現(xiàn)?！锝Y(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒需慎重，因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過(guò)多診斷。哮喘

Asthma咳嗽是哮喘最常見(jiàn)的癥狀之一，典型哮喘診斷不難喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時(shí)兩肺呼氣性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)支氣管擴(kuò)張劑有效除外其它引起喘息、咳嗽、胸悶的疾病

咳嗽變異型哮喘

CoughVariantAsthma，CVA

咳嗽為唯一癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，多為干咳運(yùn)動(dòng)，冷空氣和上感可誘發(fā)咳嗽或使其加重臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效使用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽緩解（基本診斷條件）有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷氣道呈高反應(yīng)特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷胃食管反流性咳嗽

GastroesophagealRefluxCough，GERCGER在嬰兒期是一種正常生理現(xiàn)象健康嬰兒GER發(fā)生率大約為40-65%出生后1-4個(gè)月為GER發(fā)生高峰期12個(gè)月時(shí)緩解在GER引起了臨床癥狀和并發(fā)癥后才成為病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）GERD可不伴有胃腸道癥狀，因而慢性咳嗽可能是

GER的唯一癥狀，易誤診。胃食管反流性咳嗽陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)較劇，多發(fā)生于夜間大多發(fā)生于飲食后，喂養(yǎng)困難。部份患兒伴上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛嬰兒還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩、背部呈弓狀可致患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩胃食管反流性咳嗽24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)是GERD的最敏感和特異的檢查鋇餐透視纖維胃鏡示食管炎肺泡灌洗液中有吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞診斷性治療嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

Eosinophilicbronchitis，EB國(guó)外報(bào)道，EB是成人慢性咳嗽的重要病因，約占10-20％[1]國(guó)內(nèi)報(bào)道，86例不明原因成人慢性咳嗽患者中，咳嗽變異型哮喘27.9％，PNDs25.6％，EB15.1％，GER14.0％[2]兒童慢性咳嗽中的地位？1.BrightlingCE,etal.ClinExpAllergy,2000,30:42.鐘南山等。中華結(jié)核和呼吸雜志，2019，26（11）：436嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）慢性刺激性咳嗽胸X線片正常肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。過(guò)敏性咳嗽

AllergicCough,AC與CVA類似，但并非完全為同一種概念；咳嗽感受器敏感性升高，但無(wú)氣道高反應(yīng)性，故激發(fā)試驗(yàn)陰性，支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效;霧化吸入辣椒素后的咳嗽次數(shù)≥5次的最低激發(fā)濃度來(lái)表示咳嗽的敏感性。感冒后（感染后）咳嗽

PostviralCough/postinfectiouscough感冒癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，可持續(xù)至

3

周以上，稱之為感冒后咳嗽除呼吸道病毒之外，其他呼吸道感染如肺炎支原體、肺炎衣原體等亦可引起咳嗽,有文獻(xiàn)統(tǒng)稱為感染后咳嗽兒童慢性咳嗽中肺炎支原體和衣原體的感染率分別達(dá)37.9%~52.7%和15.87%~34.5%其機(jī)制可能是感染導(dǎo)致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。感冒后（感染后）咳嗽

PostviralCough/postinfectiouscough刺激性干咳或伴少量白色粘痰胸片正常肺通氣功能正?？人猿Ｗ韵扌裕?lt;8周）排除CVA、PNDS、GERC等異物吸入

InhalationofForeignBody咳嗽是異物吸入后最常見(jiàn)癥狀其他癥狀有呼吸音下降、喘息、窒息1-3歲為高發(fā)年齡有異物吸入和劇烈嗆咳史胸片、胸透、CT（三維重建）、氣管鏡助診但10-15％患兒胸片正?；驘o(wú)相應(yīng)改變（位于氣管、縱隔區(qū)或異物?。┧幬镎T發(fā)的咳嗽

Drug-InducedCough血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI其他藥物

機(jī)制可能與緩激肽、前列腺、P物質(zhì)有關(guān)通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重停藥3～7d可使咳嗽明顯減輕乃至消失Β腎上腺素能受體阻斷劑心得安先天性疾病

CongenitalDisorder先天性氣管食管瘺氣管軟化纖毛運(yùn)動(dòng)障礙先天性縱隔腫瘤支氣管囊腫先天性血管異常

心因性/習(xí)慣性咳嗽

Psychogenic/HabitualCough

年長(zhǎng)兒多見(jiàn)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失常伴有焦慮癥狀不伴有器質(zhì)性疾病并除外引起慢性咳嗽的其他原因經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷排他性診斷多發(fā)性抽動(dòng)癥

Tourette'ssyndrome,TS

學(xué)齡前兒童居多（6-9歲占78.3％）表現(xiàn)為清嗓、干咳、嗅鼻、嘆息、呼嚕等白天發(fā)作多，精神緊張時(shí)更甚，睡眠時(shí)消失部分伴有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀（眨眼、咧嘴、聳肩、皺額等頭面頸部怪異動(dòng)作）小兒慢性咳嗽的主要病因？上氣道咳嗽綜合征哮喘或咳嗽變異型哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽過(guò)敏性咳嗽嗜酸細(xì)胞性支氣管炎胃食管反流性咳嗽氣管支氣管異物先天性氣管支氣管肺發(fā)育不良…………單一病因:38-82%多種病因:18-62%兒童慢性咳嗽的診斷病史+體格檢查胸部X線片、血常規(guī)（必查項(xiàng)目）根據(jù)以上信息，選擇進(jìn)一步檢查：

肺功能和氣道反應(yīng)性鼻竇X片或CT

過(guò)敏評(píng)價(jià)食道24小時(shí)PH值纖維支氣管鏡痰細(xì)胞學(xué)檢查其他：肺CT、心超、PPD，免疫球蛋白，肺活檢等病史根據(jù)病史（患兒年齡、咳嗽性質(zhì)、時(shí)間、加重因素、伴隨癥狀等），80％可作出初步診斷現(xiàn)病史：晝夜節(jié)律，與進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、睡眠的關(guān)系，有無(wú)痰及其性狀過(guò)去史：有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)季節(jié)性發(fā)作，診治經(jīng)過(guò)，尤其是治療反應(yīng)家族史病史提示季節(jié)性發(fā)作過(guò)敏、反應(yīng)性氣道疾病喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生食道支氣管瘺、GER半夜、清晨劇，運(yùn)動(dòng)后加重反應(yīng)性氣道疾病開(kāi)始睡覺(jué)時(shí)及起床后咳，熟睡后不咳PNDs白天重，睡眠時(shí)消失心因性個(gè)人或家族史反應(yīng)性氣道疾病治療反應(yīng)支擴(kuò)劑有效提示反應(yīng)性氣道疾病體格檢查注意觀察有無(wú)過(guò)敏性體質(zhì)的臨床表現(xiàn)仔細(xì)檢查咽部、肺部等，必要時(shí)五官科檢查必要時(shí)要求患兒表現(xiàn)咳嗽的情況

（Askthechildtocough）

我的體會(huì)問(wèn)、看、聽(tīng)（三步曲）問(wèn)

--咳嗽持續(xù)時(shí)間

--咳嗽發(fā)作時(shí)間

--過(guò)敏性疾病史及喘息史

--其他看

--過(guò)敏性疾病的相關(guān)表現(xiàn)（見(jiàn)后）

--咽后壁濾泡增生，呈“鵝卵石”樣外觀，

--部分患兒咽后壁見(jiàn)粘痰附著或粘液下流，聽(tīng)

--怎么咳嗽：清嗓子樣咳，咽后咳痰，深咳伴痰

--肺部有無(wú)羅音過(guò)敏的臨床表現(xiàn)診斷性治療經(jīng)上述檢查無(wú)法明確者，可給予相應(yīng)的治療，如有顯著效果，也可作出診斷懷疑PNDS、哮喘、GERD為慢性咳嗽病因，但支氣管激發(fā)試驗(yàn)和食管24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)不可行時(shí)，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)治療PNDS和哮喘患者通常于1周左右，GERD于1-3個(gè)月對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療出現(xiàn)明顯治療反應(yīng)

治療的原則明確病因、對(duì)因治療如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療有效控制咳嗽，而不是完全消除如果沒(méi)有緩解，應(yīng)重新評(píng)估觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療原則診斷變應(yīng)性鼻炎尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能間歇癥狀持續(xù)癥狀輕度排序無(wú)先后口服H1–抗組胺藥或鼻內(nèi)H1-抗組胺藥和/或減充血?jiǎng)┗虬兹┦荏w抑制劑*中重度輕度排序無(wú)先后口服H1–抗組胺藥或鼻內(nèi)H1-抗組胺藥物和/或減充血?jiǎng)┗虮莾?nèi)糖皮質(zhì)激素

或白三烯受體抑制劑*(或色酮類)

中重度依次為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素

H1–抗組胺藥或白三烯受體抑制劑*應(yīng)當(dāng)避免接觸變應(yīng)原和刺激因素如有結(jié)膜炎增加:口服H1-抗組胺藥或眼用H1-抗組胺藥或色酮類(或生理鹽水)考慮特異性免疫治療*尤其是對(duì)哮喘患者ARIA2019聯(lián)合孟魯司特和氯雷他啶治療季節(jié)性過(guò)敏鼻炎*P<.05vsplacebo;

?P<.001vsplacebo.Meltzeretal.JAllergyClinImmunol.2000;105:917-922.DaytimeNasalandNighttimeSymptomScoreMeanChangeFromBaseline(n=90)(n=95)(n=92)(n=91)–0.24–0.32–0.39

*–0.54

?150160170180190200210220230B123456789101112Liters/minFexofenadine/Pseudoephedrine,N=34Loratadine/Montelukast,N=34TreatmentDaysEquipotencyofCysLT1ReceptorAntagonist/AntihistamineandDecongestant/AntihistamineonNasalPeakInspiratoryFlowAdaptedfromMoinuddinRetal.AnnAllergyAsthmaImmunol2019;92:73RhinosinusitisINFECTION“ALLERGY”鼻-鼻竇炎治療全身用藥：

◆抗生素（種類、療程）

◆抗組胺、抗白三烯

◆黏液促排劑（吉諾通、仙璐貝等）

◆中藥（鼻淵舒、鼻竇炎口服液等）局部用藥：

◆減充血?jiǎng)ǘ唐凇⒌蜐舛?、體位）

◆鼻噴激素鼻腔沖洗按需使用短效2-激動(dòng)劑按需使用短效2-激動(dòng)劑控制劑選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或更多低劑量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)低劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑中或大劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑中或大劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿哮喘教育、環(huán)境控制第一步第二步第三步第四步第五步遞增遞減哮喘的分級(jí)治療GINA2019

孟魯司特有效治療CVA二周后，咳嗽頻率明顯降低；四周后，治療組咳嗽頻率較基線降低75.7%，對(duì)照組降低20.7%（P<0.05）;Montelukast治療后痰中EOS明顯降低;

Eightpatientsreceived4-weekmontelukastreatmentand6receivedplaceboKanazawaUniv.AllergyinPractice,2019,717-722感染后（感冒后）咳嗽治療自限性疾病，預(yù)后好抗膽堿能抗組胺皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑MP、CP感染后治療抗感染降低氣道高反應(yīng)性*曹蘭芳，國(guó)際呼吸雜志