非小細(xì)胞肺癌的放射治療課件整理

非小細(xì)胞肺癌的放射治療非小細(xì)胞肺癌的治療原則I、II期：首選手術(shù)治療，拒絕手術(shù)或因內(nèi)科疾病、年齡等原因不能手術(shù)者行根治性放療IIIA期（N1）：可行手術(shù)治療、放化療綜合治療IIIA期（N2）~IIIB：放化療綜合治療IIIB（胸腔心包積液）~IV期：化療加姑息放療

放療的適應(yīng)癥

1.術(shù)前放療IIIA期、局部晚期2.術(shù)后放療大體殘留、肺門或縱膈淋巴結(jié)陽(yáng)性3.根治性放療I、II期、IIIA期4.姑息性放療IV期腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫綜合征早期非小細(xì)胞肺癌（I、II期）的放療

1.高齡患者2.嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者3.拒絕手術(shù)者放療的5年生存率：25~30%GTV--CT或PET/CT所示的病灶CTV--GTV外放6或8mm（腺8鱗6）ITV--由于運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的CTV形狀變化的范圍PTV--ITV外放3~5mm放療的靶區(qū)放療的劑量60-70Gy

研究表明常規(guī)分割照射時(shí)，大于70Gy的劑量有著更好的局控率。臨床上建議65~70Gy，至少不低于60Gy。RTOG9311研究項(xiàng)目結(jié)果顯示：如果37%的肺組織受輻射量不大于20Gy，適形放療的安全劑量達(dá)77.4Gy；如果25%的肺組織受輻射量不超過(guò)20Gy，最大的腫瘤量可達(dá)到90.3Gy。大體腫瘤體積（GTV）內(nèi)移動(dòng)靶體積（ITV）后期放射性肺纖維化（3個(gè)月后）（1）放射方面的因素：照射體積、總劑量和分割劑量、分割照射間的間隔時(shí)間非小細(xì)胞肺癌的治療原則左上葉病變，如果有隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵，AP窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。GTV：包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。后期的放射性食管損傷（6個(gè)月）（1）放射方面的因素：照射體積、總劑量和分割劑量、分割照射間的間隔時(shí)間不良預(yù)后因素：淋巴結(jié)清掃不徹底、包膜受侵、多個(gè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不夠不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。早期的放射性脊髓反應(yīng)Lhermitte’s征不良預(yù)后因素：淋巴結(jié)清掃不徹底、包膜受侵、多個(gè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不夠選擇性淋巴結(jié)預(yù)防照射目前仍存在爭(zhēng)議，早期非小細(xì)胞肺癌根治放療后失敗原因主要是局部復(fù)發(fā)。與放射性肺損害有關(guān)的因素25-30Gy后→急性滲出性改變→間質(zhì)充血、肺泡水腫→氣體交換受阻NSCLCⅢA期N2患者的手術(shù)切除有爭(zhēng)議。臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。ITV--由于運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的CTV形狀變化的范圍淋巴結(jié)引流區(qū)的放療

1.淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射2.不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射，只包括影像學(xué)檢查陽(yáng)性的淋巴結(jié)3.選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門也應(yīng)包入CTV。右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。左上葉病變，如果有隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵，AP窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。

選擇性淋巴結(jié)預(yù)防照射目前仍存在爭(zhēng)議，早期非小細(xì)胞肺癌根治放療后失敗原因主要是局部復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移33%，單獨(dú)區(qū)域失敗7%。增加淋巴引流區(qū)放療，使靶區(qū)增大，會(huì)提高肺部及食管放療并發(fā)癥，因此，有的中心不預(yù)防照射淋巴引流區(qū)。臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療1.同期放化療2.誘導(dǎo)化療+同期放化療3.同期放化療+鞏固化療4.誘導(dǎo)化療+同期放化療+鞏固化療ConcomitantCisplatinPlusRadiotherapyinLocallyAdvancedNSCLCRTOG9410序貫放化療VS同期放化療CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療Carter誘導(dǎo)化療→同期放化療±鞏固化療SWOG同期放化療（PE）→鞏固化療（PE/D）

同期放化療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。非小細(xì)胞肺癌術(shù)前放療術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，但沒(méi)有明顯改善生存率，多數(shù)情況下已被誘導(dǎo)化療取代。肺尖癌術(shù)前放療有明確的效果，是術(shù)前放療的最佳適應(yīng)癥。靶區(qū)包括原發(fā)灶及周圍1.5~2.0cm正常組織，同側(cè)肺門和中上縱膈淋巴結(jié)引流區(qū)。劑量40~44Gy。非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放療切緣陽(yáng)性N2和T4根治術(shù)后

不良預(yù)后因素：淋巴結(jié)清掃不徹底、包膜受侵、多個(gè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不夠

I、II期規(guī)范切除術(shù)后不建議常規(guī)放療胸部放射性損傷一．放射性肺損傷1.急性放射性肺病

25-30Gy后→急性滲出性改變→間質(zhì)充血、肺泡水腫→氣體交換受阻2.后期放射性肺纖維化（3個(gè)月后）

肺泡間隔增厚、肺泡縮小塌陷、纖維結(jié)締組織增生、血管壁膠原沉著、血管壁增厚管腔狹窄阻塞淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射胸部CT平掃：右肺上葉前段團(tuán)塊狀影，內(nèi)見不規(guī)則偏心性厚壁空洞，最大截面直徑約23mm，并縱隔淋巴結(jié)腫大，最大短徑10mm。右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。后期放射性損傷（1年以后）內(nèi)移動(dòng)靶體積（ITV）Carter誘導(dǎo)化療→同期放化療±鞏固化療研究表明常規(guī)分割照射時(shí)，大于70Gy的劑量有著更好的局控率。非小細(xì)胞肺癌的治療原則同期放化療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療增加淋巴引流區(qū)放療，使靶區(qū)增大，會(huì)提高肺部及食管放療并發(fā)癥，因此，有的中心不預(yù)防照射淋巴引流區(qū)。GTV：包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。經(jīng)皮肺腫物穿刺活檢病理：有條件的可借助PET以明確靶區(qū)范圍。臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射I、II期規(guī)范切除術(shù)后不建議常規(guī)放療CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療CTV勾畫勿超出解剖邊界（除非有外侵證據(jù)），胸腔內(nèi)臟器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶區(qū)勾畫時(shí)應(yīng)有所調(diào)整胸部放射性損傷3.與放射性肺損害有關(guān)的因素（1）放射方面的因素：照射體積、總劑量和分割劑量、分割照射間的間隔時(shí)間（2）其他因素：年齡、照射前肺功能狀態(tài)、全身性疾病、合并化療（如博萊霉素、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿、阿霉素等）、肺照射部位胸部放射性損傷二．放射性食管損傷1.急性放射性食管炎（40Gy）2.后期的放射性食管損傷（6個(gè)月）三．放射性脊髓損傷1.早期的放射性脊髓反應(yīng)Lhermitte’s征2.后期放射性損傷（1年以后）胸部放射性損傷四．其它放射性損傷1.心臟損害2.臂叢神經(jīng)損傷3.放射性肋骨骨折輔助檢查——CT

胸部CT平掃：右肺上葉前段團(tuán)塊狀影，內(nèi)見不規(guī)則偏心性厚壁空洞，最大截面直徑約23mm，并縱隔淋巴結(jié)腫大，最大短徑10mm。（1）放射方面的因素：照射體積、總劑量和分割劑量、分割照射間的間隔時(shí)間臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。25-30Gy后→急性滲出性改變→間質(zhì)充血、肺泡水腫→氣體交換受阻靶區(qū)包括原發(fā)灶及周圍1.非小細(xì)胞肺癌的放射治療CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療后期放射性肺纖維化（3個(gè)月后）GTV--CT或PET/CT所示的病灶CTV勾畫勿超出解剖邊界（除非有外侵證據(jù)），胸腔內(nèi)臟器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶區(qū)勾畫時(shí)應(yīng)有所調(diào)整左上葉病變，如果有隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵，AP窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。CTV：在GTV基礎(chǔ)上外放6~8mm，中心性肺癌近主支氣管處外放1.NSCLCⅢA期N2患者的手術(shù)切除有爭(zhēng)議。CTV：在GTV基礎(chǔ)上外放6~8mm，中心性肺癌近主支氣管處外放1.術(shù)前放療IIIA期、局部晚期NSCLCⅢA期N2患者的手術(shù)切除有爭(zhēng)議。PTV：為CTV加上運(yùn)動(dòng)及擺位誤差。（1）放射方面的因素：照射體積、總劑量和分割劑量、分割照射間的間隔時(shí)間后期的放射性食管損傷（6個(gè)月）診斷：右上肺周圍型鱗狀細(xì)胞癌cT1N2M0，Ⅲa期LNLN輔助檢查——病理經(jīng)皮肺腫物穿刺活檢病理：（右上肺）鱗狀細(xì)胞癌。診斷根據(jù)2009國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）公布的第7版肺癌國(guó)際分期診斷：右上肺周圍型鱗狀細(xì)胞癌cT1N2M0，Ⅲa期治療依據(jù)患者年齡大（74歲），高血壓病史10年。NSCLCⅢA期N2患者的手術(shù)切除有爭(zhēng)議?；颊呒凹覍倬芙^手術(shù)。

根治性放療ITV--由于運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的CTV形狀變化的范圍放療的5年生存率：25~30%CTV：在GTV基礎(chǔ)上外放6~8mm，中心性肺癌近主支氣管處外放1.患者年齡大（74歲），高血壓病史10年。非小細(xì)胞肺癌的放射治療縱隔淋巴結(jié)在縱隔窗勾畫。PTV：為CTV加上運(yùn)動(dòng)及擺位誤差。如果25%的肺組織受輻射量不超過(guò)20Gy，最大的腫瘤量可達(dá)到90.左上葉病變，如果有隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵，AP窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV?；颊吣挲g大（74歲），高血壓病史10年。同期放化療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。與放射性肺損害有關(guān)的因素有條件的可借助PET以明確靶區(qū)范圍。選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射脊髓：max<50Gy（1）放射方面的因素：照射體積、總劑量和分割劑量、分割照射間的間隔時(shí)間左上葉病變，如果有隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵，AP窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。早期的放射性脊髓反應(yīng)Lhermitte’s征非小細(xì)胞肺癌的治療原則放療計(jì)劃設(shè)計(jì)

靶區(qū)定義大體腫瘤體積（GTV）臨床靶體積（CTV）內(nèi)移動(dòng)靶體積（ITV）計(jì)劃靶體積（PTV）GTVGTV：包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。陽(yáng)性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：病理陽(yáng)性；PET提示陽(yáng)性；短徑≥1cm；短徑<1cm但多個(gè)成簇集合。肺內(nèi)病變?cè)诜未肮串?，縱隔淋巴結(jié)在縱隔窗勾畫。GTV肺不張及胸膜浸潤(rùn)有條件的可借助PET以明確靶區(qū)范圍。肺不張患者治療一定時(shí)間后肺可能復(fù)張?jiān)斐赡[瘤移位，最好重新定位重新勾畫靶區(qū)。誘導(dǎo)化療后的GTV為化療后的肺內(nèi)病變范圍+化療前的受侵淋巴結(jié)區(qū)。CTV為化療前的肺內(nèi)病變范圍+縱隔淋巴結(jié)受侵區(qū)域。CTVCTV：在GTV基礎(chǔ)上外放6~8mm，中心性肺癌近主支氣管處外放1.5cm。肺腺癌平均微小浸潤(rùn)距離2.69mm，鱗癌1.48mm。腺癌外放8mm，鱗癌外放6mm，可包及95%微小浸潤(rùn)病變。CTV勾畫勿超出解剖邊界（除非有外侵證據(jù)），胸腔內(nèi)臟器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶區(qū)勾畫時(shí)應(yīng)有所調(diào)整不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射靶區(qū)定義ITV：指由于運(yùn)動(dòng)而致的CTV體積和形狀變化的范圍。可通過(guò)普通模擬定位機(jī)測(cè)量、合成“運(yùn)動(dòng)GTV”、四維CT獲取ITV等方法生成。由于運(yùn)動(dòng)的無(wú)規(guī)律性及影像檢查的誤差，應(yīng)給ITV加上3-5mm的誤差范圍。靶區(qū)定義PTV：為CTV加上運(yùn)動(dòng)及擺位誤差。PTV=CTV+ITV+擺位誤差目前通常在CTV的基礎(chǔ)上外放一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)邊緣”形成PTV，但該方法易引起腫瘤遺漏及正常組織受到不必要的照射。目前的常規(guī)做法是GTV外擴(kuò)8mm形成CTV，在CTV基礎(chǔ)上外放1cm為PTV。靶區(qū)勾畫及設(shè)野診斷：右上肺周圍型鱗狀細(xì)胞癌cT1N2M0，Ⅲa期臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。與放射性肺損害有關(guān)的因素如果25%的肺組織受輻射量不超過(guò)20Gy，最大的腫瘤量可達(dá)到90.非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放療不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療NSCLCⅢA期N2患者的手術(shù)切除有爭(zhēng)議。Carter誘導(dǎo)化療→同期放化療±鞏固化療不良預(yù)后因素：淋巴結(jié)清掃不徹底、包膜受侵、多個(gè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不夠CTV：在GTV基礎(chǔ)上外放6~8mm，中心性肺癌近主支氣管處外放1.GTV--CT或PET/CT所示的病灶目前的常規(guī)做法是GTV外擴(kuò)8mm形成CTV，在CTV基礎(chǔ)上外放1cm為PTV。選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射CTV：在GTV基礎(chǔ)上外放6~8mm，中心性肺癌近主支氣管處外放1.有條件的可借助PET以明確靶區(qū)范圍。大體腫瘤體積（GTV）胸部CT平掃：右肺上葉前段團(tuán)塊狀影，內(nèi)見不規(guī)則偏心性厚壁空洞，最大截面直徑約23mm，并縱隔淋巴結(jié)腫大，最大短徑10mm。早