醫(yī)學(xué)交流課件：外科急腹癥的診斷思維程序

外科急腹癥的診斷思維程序概述：急腹癥是腹部急性疾患的總稱，以急性腹痛為其共同表現(xiàn)。

臨床：外科急腹癥，非外科的急腹痛,其他：婦科及兒科的急腹痛

外科急腹癥：腹部外傷，腹內(nèi)臟器急性炎癥，臟器穿孔或破例，急性腹膜炎（原發(fā)，繼發(fā)）空腔臟器梗阻，臟器血循環(huán)障礙，內(nèi)出血。

外科急腹癥的定義急性腹痛可能需要施行外科手術(shù)治療的醫(yī)學(xué)上賦予一個(gè)專用術(shù)語

“急腹癥”(AcuteabdominalDisease)

或稱為“外科急腹癥”

急腹癥有別于不需手術(shù)的急性腹痛性疾病。

外科急腹癥的特點(diǎn)：

--突然發(fā)生的劇烈腹痛（第一或

主要癥狀）

--存在二個(gè)客觀體征：局限固定

的壓痛點(diǎn)和該處的腹肌緊張

--隨時(shí)間推移，上述癥狀、體征

逐漸加重

內(nèi)科急性腹痛的特點(diǎn)：

--腹痛常不是第一癥狀，往往是已有

疾病過程中發(fā)病幾天以后才出現(xiàn)的

伴隨癥狀

--腹痛強(qiáng)度不恒定，腹痛無明顯固定

的部位，無固定的壓痛點(diǎn)，腹壁柔

軟，部分病人按壓腹部有“舒適”感外科急性腹痛：是機(jī)體內(nèi)組織器官突發(fā)器質(zhì)性病變所致，其病理改變是破壞性的、不可逆的器官功能受損。必須經(jīng)手術(shù)予以切除或修復(fù)。

內(nèi)科急性腹痛：是功能性或僅有淺表粘膜的炎癥，藥物治療康復(fù)后，臟器解剖結(jié)構(gòu)以及功能均無明顯改變，禁忌手術(shù)治療。

外科急腹癥的病變類型大致分為

感染、穿孔、梗阻、出血、其它

外科急腹癥診斷思維程序

外科急腹癥的確立

急性腹膜炎的判斷

明確診斷：

定性（炎癥、穿孔、梗阻、出血）

定位（病變臟器）

外科急腹癥的

“定性”與“定位”

一、感染

化膿性細(xì)菌侵襲→感染→炎癥→形成膿腫→組織破壞（壞疽）→器官功能障礙，伴隨全身癥狀（畏寒、發(fā)熱、WBC↑、乏力……）

急性壞死性胰腺炎及小腸炎屬特殊類型的壞疽性感染

腹痛特點(diǎn)：急性發(fā)作（但不是突發(fā)）以鈍痛為主，局限于患病區(qū)域，疼痛呈持續(xù)性，逐漸加重。腹部壓痛部位確切，常存在腹膜刺激癥狀

二、穿孔

分類：外傷引起、空腔臟器原有病變惡化導(dǎo)致

腹痛特點(diǎn)：突發(fā)腹痛，時(shí)間具體，腹痛劇烈，呈刀割樣難以忍受。腹部壓痛范圍迅速擴(kuò)展，明顯的腹膜刺激癥狀

三、梗阻

空腔臟器因?yàn)榍粌?nèi)、腔壁或鄰近病變壓迫引起的管腔阻塞。近端壓力增高，管腔擴(kuò)張，管壁水腫、壞死、穿孔。

常見梗阻器官：腸、膽管、胰管、輸尿管

臟器扭轉(zhuǎn)是一種特殊類型的梗阻，以血供障礙為主

腹痛特點(diǎn)：發(fā)病較急，陣發(fā)性腹部絞痛為特征，間歇期腹痛強(qiáng)度可減輕，腹壁柔軟，壓痛輕，壓痛點(diǎn)相對固定。

腹痛性質(zhì)改變及出現(xiàn)腹膜刺激癥狀

將是危險(xiǎn)信號!!!

四、出血

外傷或腹內(nèi)臟器原有病變進(jìn)展引起

低血容量性休克的表現(xiàn)

腹痛特點(diǎn)：突發(fā)疼痛，出血量達(dá)一定程度后腹痛減緩。出血部位有明顯痛感和壓痛，輕度肌衛(wèi)五、其它血管性病變（腸系膜血管、腹主動脈）腹部閉合性損傷病變臟器定位的探尋

腹痛部位是尋找病變臟器的最敏感的檢查方法

腹痛部位＋壓痛區(qū)域＋腹肌緊張

＝病變臟器部位

腹部分區(qū)與臟器的體表投影

傳統(tǒng)分區(qū)方法：

9分區(qū)法：上腹部、左右季肋部、左右腰區(qū)、臍、下腹部、左右腹股溝區(qū)

4分區(qū)法：左右上腹、左右下腹

目前，更多學(xué)者將兩者結(jié)合，采用7分區(qū)法，實(shí)用價(jià)值更大9分區(qū)法4分區(qū)法

7分區(qū)法的臟器體表投影

分區(qū)腹腔臟器右上腹肝、膽、結(jié)腸肝曲、右腎及腎上腺上腹部肝、胃、十二指腸、橫結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜左上腹肝左葉、結(jié)腸脾曲、胰尾、脾、左腎及腎上腺臍部橫結(jié)腸、小腸、網(wǎng)膜、腸系膜、腹主動脈右下腹闌尾、回盲部、升結(jié)腸、右卵巢及輸尿管下腹部回腸、膀胱、子宮左下腹乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、左卵巢及輸尿管急性腹膜炎的判斷

外科急腹癥的中心環(huán)節(jié)是急性腹膜炎。其程度、范圍是外科手術(shù)治療最重要的參考指標(biāo)，關(guān)系到治療方案的確立及病情危險(xiǎn)性的估價(jià)。

腹膜刺激癥（壓痛、肌抵抗、反跳痛）外科急腹癥鑒別診斷中的

注意事項(xiàng)1.病史收集原則：迅速簡潔，真實(shí)全面。重點(diǎn)了解內(nèi)容：發(fā)病情況，腹痛性質(zhì)、強(qiáng)度，腹痛部位，是否有轉(zhuǎn)移痛或放射痛，伴隨癥狀，既往史及女性婚育史。

2.體檢要全面細(xì)致，望觸叩聽不遺漏不能只注意腹部而忽視全面檢查。

3.診斷性腹腔穿刺的意義：陽性率80%以上，適應(yīng)証，方法，禁忌證，診斷性灌洗3.片面估計(jì)某些特殊的臨床資料（例如：膈下游離氣體、胰淀粉酶……）

4.過度依賴實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查CTB-USMRIDSA

5.對特殊病例引起足夠重視（老人、嬰幼兒、智障、意識障礙、殘疾等）外科急腹癥的處理原則搶救生命第一（出血，敗血癥，休克）診斷未明確前的處理：禁食，胃腸減壓，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抗生素嚴(yán)密動態(tài)觀察癥狀和體征（生命體征，腹