：口干的全科診療思路

最新：口干的全科診療思路口干是全科門診中一種常見的主訴，可在多種疾病中伴隨出現(xiàn)。有資料顯示人群中口干患病率為5.5%~46%[1],在年齡＞65歲的老年人中比例更高，可達(dá)30%~40%[2],其中女性更常見[3L由于汗出過多、飲水量少等原因出現(xiàn)的短暫口干癥狀，在補(bǔ)充水分后可緩解，屬于正?，F(xiàn)象。持續(xù)的口干是一種未分化疾病，但由于它在日常生活中的普遍性，很容易被認(rèn)為是正常生理現(xiàn)象而受到患者忽視。然而口干的診治缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和指南，造成嘗試尋求醫(yī)生幫助的患者在內(nèi)分泌科、口腔科、消化科、風(fēng)濕免疫科等多個(gè)科室之間頻繁就診，不能得到早期確診、規(guī)范的治療和滿意的治療效果。一、口干的定義口干是多種疾病引起口腔干燥的一種主觀感覺，是多因素作用于口腔的結(jié)果，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的口干定義，患者主訴是診斷的主要依據(jù)。生理性口干是由于攝水不足、運(yùn)動(dòng)汗出或老年人唾液腺退化等原因引起，病理性口干則是某些疾病所致[41利用主觀評(píng)估工具和客觀評(píng)估工具可評(píng)估口干嚴(yán)重程度。人體三大唾液腺包括腮腺、下頜下腺及舌下腺，每天分泌唾液約1.5L,咀嚼、講話、吞咽等日常動(dòng)作會(huì)不斷消耗唾液，當(dāng)唾液的產(chǎn)生和消耗呈負(fù)平衡時(shí)便會(huì)出現(xiàn)口干。強(qiáng)烈的口干感受會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，影響咀嚼、吞咽甚至語言功能，長(zhǎng)期頑固的口干狀態(tài)可導(dǎo)致牙周炎、味覺改變或真菌感染,因此盡早明確病因并積極采取臨床干預(yù)措施非常重要。二、口干的病因隨著年齡增長(zhǎng)，唾液腺逐漸萎縮退化，老年人群會(huì)出現(xiàn)生理性口干［5L而病理性口干發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，如血漿晶體滲透壓升高刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素會(huì)產(chǎn)生滲透性口干，血容量下降時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活并刺激口渴中樞會(huì)出現(xiàn)低血容量性口干，免疫或局部感染因素導(dǎo)致唾液腺破壞及唾液量分泌減少亦會(huì)引起口干，還有部分人僅是主觀上的自我感覺。病理性口干病因可涉及多因素多系統(tǒng)，見表1［6,7,8,9,10,11,12,13,14］（點(diǎn)擊文末"閱讀原文"I最常見的是藥物引起［15］,有資料顯示100種常用處方中，最常見的不良反應(yīng)便是□干［161如吠塞米每增加30mg,口干發(fā)生率增加1.4倍［17］;利血平通過抑制交感神經(jīng)導(dǎo)致唾液腺分泌障礙；而抗膽堿藥物競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合膽堿受體而抑制涎腺分泌，從而產(chǎn)生口干癥狀。除了藥源性因素，放射性口炎引起的口干也是常見的因素，一項(xiàng)研究顯示80%的鼻咽癌放療患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的口干［18L風(fēng)濕免疫疾病如干燥綜合征，是一種累及唾液腺和淚腺的結(jié)締組織病，主要表現(xiàn)就是口干、蹣齒、眼干。女性絕經(jīng)前后，由于內(nèi)分泌和精神因素的改變，也常出現(xiàn)口干，其原因主要由雌激素分泌減少致唾液腺腺泡細(xì)胞凋亡［191維生素D缺乏致腮腺刺激性唾液流率降低［20］及其他神經(jīng)內(nèi)分泌因素。其他引起口干的因素還有全身或局部感染、口腔局部問題等。值得注意的是，口干也是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)重癥患者最普遍但最容易被忽視的癥狀[21],一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示口干是ICU患者排名前3的不適癥狀之一,而重度口干發(fā)生率為17.9%[22],它使患者處于應(yīng)激狀態(tài)而不斷增加耗氧量，對(duì)疾病康復(fù)極為不利，需要引起醫(yī)護(hù)人員重視。此外，還需注意隱匿性病因如抑郁癥、焦慮癥[91三、口干的評(píng)估和診斷口干的評(píng)估和診斷需要醫(yī)師利用全科診療思維，通過詳詢病史、量表評(píng)估、體格檢查等手段綜合判定，根據(jù)病情針對(duì)性選擇輔助檢查進(jìn)行鑒別診斷，見圖1(點(diǎn)擊文末"閱讀原文"1.詳詢病史：①首先需注意對(duì)患者的攝水量、運(yùn)動(dòng)量、呼吸狀態(tài)、大小便次數(shù)等水液出入量信息的采集，以排除人為或生活習(xí)慣導(dǎo)致水液不足的問題；其次需注意伴隨癥狀的采集如舌痛、牙痛、味覺改變、聲音嘶啞、眼干、乏力、多尿、少尿、水腫、多汗、震顫、皮膚改變、胸悶、喘息、腹瀉、厭食、關(guān)節(jié)痛等，以幫助病因鑒別。②用藥史、放療史等醫(yī)源性干預(yù)的經(jīng)歷需要著重詢問。③隱匿性病因如心理疾病易被漏診，因此要注意對(duì)非特異性癥狀如情緒認(rèn)知狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)等信息的采集和掌握，以幫助患者盡早確認(rèn)病因。.量表評(píng)估：①主觀量表評(píng)估工具可量化體現(xiàn)患者口干的嚴(yán)重程度，臨床常用的有數(shù)字評(píng)分表(NumericalRatingScale,NRS)[231視覺模擬評(píng)分表(VisualAnalogueScale,VAS)[24]x口渴痛苦量表(ThisrtDistressScale,TDS)[25]等。NRS是將一條直線平均分成10份，每個(gè)點(diǎn)用0?10標(biāo)記，0為無口干，10為劇烈口干，患者根據(jù)口干程度進(jìn)行自我評(píng)分。VAS與NRS的相關(guān)性較高。與NRS、VAS不同，TDS是評(píng)估口干的多維度工具（表2）（點(diǎn)擊文末"閱讀原文"）,最初是為了解血液透析患者口干程度而研發(fā)，該量表由6個(gè)條目組成，按李克特5級(jí)評(píng)分法評(píng)定，總分在6?30分，分值越高代表口干程度越嚴(yán)重。②客觀量表評(píng)估工具有咀嚼刺激唾液流率法［261動(dòng)態(tài)唾液分泌測(cè)量法［27］等，它們雖可反映唾液分泌量和口腔濕潤(rùn)程度，但由于口干閾值的個(gè)體差異性明顯,即使同一數(shù)值下患者口干的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻率、困擾程度差異亦很大，因此客觀評(píng)價(jià)□干癥的金標(biāo)準(zhǔn)很難形成；而主觀評(píng)估工具可通過評(píng)估表量化體現(xiàn)口干的各維度情況，能反映真正的自我感受。量表評(píng)估有助于全科醫(yī)生掌握患者的疾病特點(diǎn)、治療效果評(píng)價(jià)和科學(xué)研究，醫(yī)師應(yīng)將評(píng)估工具與患者的主訴結(jié)合起來，借助循證依據(jù)進(jìn)行診斷。.體格檢查：①監(jiān)測(cè)生命體征：包括血壓、呼吸、脈搏、氧飽和度。②口腔局部檢查：觀察有無牙周病、牙齦炎、殘根、佩戴義齒、地圖舌、舌乳頭改變、舌淀粉樣物質(zhì)沉積、黑苔、口腔黏膜白斑、口腔腫物等。③系統(tǒng)查體：觀察有無皮膚干燥及凹陷、眼眶凹陷、張口呼吸、呼吸過速、呼吸氣味、腹部壓痛、肝頸靜脈回流征、水腫、結(jié)膜及皮膚蒼白、皮膚黃染、匙狀甲、運(yùn)動(dòng)遲緩、手足遠(yuǎn)端皮膚硬化、靜止震顫等。④全身淺表淋巴結(jié)觸診，排除感染和腫瘤的可能性。.輔助檢查：結(jié)合病史內(nèi)容、體格檢查結(jié)果，醫(yī)師根據(jù)需要針對(duì)性地完善外周血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、滲透壓、血糖、電解質(zhì)、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、腫瘤指標(biāo)、甲狀腺功能、腎功能、心功能、骨密度等指標(biāo)檢查,獲得初步評(píng)估。根據(jù)檢查結(jié)果，可能還需進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)、唇腺活檢、組織活檢、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測(cè)、唾液查念珠菌、唾液流量測(cè)定、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、激素水平等有創(chuàng)或者相對(duì)較復(fù)雜的檢查，必要時(shí)轉(zhuǎn)心理專科進(jìn)一步檢查和判定。四、口干的全科醫(yī)學(xué)管理大多數(shù)常見疾病、慢性疾病能在全科醫(yī)學(xué)科進(jìn)行綜合管理。少見病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重心理疾病、需要外科介入、需要?？苾x器輔助治療的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至對(duì)應(yīng)?？圃\治?？诟傻娜漆t(yī)學(xué)管理包括藥物治療、非藥物治療、以家庭為單位的健康管理、并發(fā)癥防治和隨訪。通過規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)管理可以改善患者癥狀，提升舒適度和生活滿意度，減少并發(fā)癥。1.藥物治療(1)原發(fā)病治療：病因治療是基石。對(duì)脫水的患者，通過靜脈、口服補(bǔ)液糾正機(jī)體缺水狀態(tài)；對(duì)于心力衰竭患者，不僅不能盲目補(bǔ)液，還要根據(jù)病情控制入量、加用利尿劑，找出心力衰竭病因；對(duì)于糖尿病患者，口干癥狀在積極控制血糖后癥狀會(huì)減輕，對(duì)于酮癥酸中毒患者，應(yīng)給予積極補(bǔ)液、小劑量胰島素降糖；對(duì)于貧血患者，根據(jù)微量元素的缺乏給予鐵劑、葉酸等補(bǔ)充治療；對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者汗出較多，應(yīng)予甲筑咪嚶、丙硫氧口密咤控制甲狀腺腺素的合成和釋放；對(duì)于干燥綜合征患者，如出現(xiàn)腺外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)改變，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等藥物積極治療；如為藥物引起的口干，綜合評(píng)估患者病情可通過調(diào)整藥物的劑型、種類來緩解癥狀，不可盲目減量或停用。(2)對(duì)癥治療：①擬膽堿藥：如毛果蕓香堿［28］和西維美林［29］,兩者都是美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的藥物。前者適應(yīng)證是放療和干燥綜合征引起的口干，推薦劑量為5mg/次、3次/d,4周可顯效。后者適應(yīng)證是干燥綜合征引起的口干，推薦劑量是30mg/次、3次/&不良反應(yīng)包括心動(dòng)過緩、流涎、頭痛頭暈、鼻炎、胃腸不適等。②人工唾液：如竣甲基纖維素鈉和黏蛋白，通過濕潤(rùn)、潤(rùn)滑、再礦化在一定程度上緩解口干癥狀,增加舒適感。一項(xiàng)Meta分析納入7篇高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)人工唾液能顯著減輕口干感覺［301③a-干擾素：推薦劑量150IU/次、3次/d，持續(xù)12周可顯著增加唾液分泌量。④茴三硫：可刺激唾液分泌，但有效性和安全性有待進(jìn)一步研究。⑤輻射性損害保護(hù)劑：代表藥物是Amifostine，可防止需要接受放療的腫瘤患者唾液腺受到放射性損害［31L⑥其他：臨床研究顯示烏梅含漱液、雙糖口干緩釋含漱液、檸檬水噴霧等可緩解ICU患者、心力衰竭患者、麻醉術(shù)后患者等特殊人群的口干癥狀［32,33,34；(3)中藥治療：口干在中醫(yī)中屬于“燥癥"范疇，病機(jī)有燥熱傷津和陰虛內(nèi)燥，根據(jù)不同病機(jī)予清熱潤(rùn)燥和養(yǎng)陰潤(rùn)燥。如多篇文獻(xiàn)認(rèn)為放療射線屬于火熱毒邪［35,36］,灼傷津液后引起的放射性口干屬于陽虛證，在放療同時(shí)給予滋陰潤(rùn)燥的中藥可緩解放療不良反應(yīng)，包括北沙參、南沙參、麥冬、天冬、生地、玉竹、天花粉、百合等。另外，常用的復(fù)合制劑有六味地黃丸、知柏地黃丸、生脈膠囊、蘆筍膠囊、白虎加人參湯等。2.非藥物治療(1)全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“以人為中心"，而非疾病，在全科綜合管理中應(yīng)予以患者足夠的人文關(guān)懷。在疾病整個(gè)診療流程中，全科醫(yī)生應(yīng)與患者充分溝通,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而提高患者對(duì)醫(yī)生的信賴感和增加依從性。強(qiáng)烈的口干不適體驗(yàn)會(huì)更加增加抑郁癥患者的心理負(fù)擔(dān)，全科醫(yī)生應(yīng)給予理解,有條件可以一對(duì)一進(jìn)行開導(dǎo)，以提高其治療信心；圍絕經(jīng)期婦女的口干原因除了雌激素減少、自主神經(jīng)功能紊亂，社會(huì)心理因素影響占很大比重,醫(yī)生的心理疏導(dǎo)很重要，鼓勵(lì)患者多與家人交流，增加社會(huì)支持；重癥患者由于氣管切開、需要嚴(yán)格禁水或疾病本身所致，口干往往不能好轉(zhuǎn)，患者處于恐懼、抑郁的情緒，此時(shí)更需醫(yī)護(hù)人員和護(hù)工的關(guān)爰和言語鼓勵(lì)。周錯(cuò)和黃小巧［37］針對(duì)口渴患者采用雙C護(hù)理即舒適護(hù)理，包括為護(hù)士進(jìn)行包括口渴危害性在內(nèi)的專項(xiàng)培訓(xùn)、構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系、開展護(hù)理需求的動(dòng)態(tài)化評(píng)估和對(duì)患者口渴不適的防控，在此理念引導(dǎo)下的人文關(guān)愛護(hù)理模式以提升患者舒適度為出發(fā)點(diǎn)，可有效減輕患者口干程度，減少身心不適。(2)指導(dǎo)患者正確的生活方式：①注意口腔衛(wèi)生，建議每3個(gè)月檢查1次口腔，佩戴義齒的患者應(yīng)保持義齒清潔。②注意飲食均衡、干稀搭配、不宜過咸，每日食鹽攝入量不超過5g,定時(shí)飲水、適當(dāng)進(jìn)食水果。③勸導(dǎo)患者戒煙戒酒，向患者詳細(xì)闡述吸煙的危害，必要時(shí)可轉(zhuǎn)診至戒煙門診。④勿高溫作業(yè)和運(yùn)動(dòng)。⑤保持心態(tài)平衡，減少焦慮情緒。⑥對(duì)于夜間打鼾患者，還可予口唇貼防止嘴巴張開、夜間保護(hù)裝置、呼吸機(jī)輔助治療，如存在其他病因，應(yīng)充分告知患者需到?？七M(jìn)行鼻部、腫大扁桃體等組織進(jìn)行處理。此外，咀嚼無糖口香糖刺激唾液分泌，也是一種持久且有效的方式。.以家庭為單位的健康管理：部分口干患者以家庭為單位的形式發(fā)病，提示可能和族群不良生活方式相關(guān)。建立家庭檔案，對(duì)患者家屬同時(shí)進(jìn)行健康宣教，糾正不良生活習(xí)慣。.非藥中醫(yī)外治法：非藥中醫(yī)治療主要有針刺法［381穴位按壓法［39L按揉水泉穴［401經(jīng)皮神經(jīng)電刺激［411耳穴壓豆法等。以耳穴壓豆為例，有研究對(duì)透析患者進(jìn)行為期6周的耳穴壓豆治療，每周3次，每次15min,選穴包括涌泉、廉泉、會(huì)宗,發(fā)現(xiàn)此法可明顯增加患者的唾液流率，緩解口干程度［42L.并發(fā)癥防治：口干癥患者由于唾液分泌減少，發(fā)生踽齒、口腔念珠桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)制定口腔衛(wèi)生計(jì)劃。注意飯后刷牙、慎食用含糖和酸性食物、常使用抗菌漱口液，必要時(shí)需要使用氟康嚶、兩性霉素B進(jìn)行全