患者身份識(shí)別制度

患者身份識(shí)別制度1.目的規(guī)范患者身份識(shí)別，杜絕為患者服務(wù)過(guò)程中因身份識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致的傷害事件發(fā)生,保障患者安全。涉及為患者提供診療及相關(guān)服務(wù)全過(guò)程。.定義無(wú).權(quán)責(zé)醫(yī)護(hù)人員：所有為患者提供醫(yī)療及相關(guān)服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員均須正確核對(duì)患者身份。2患者、家屬或患者委托人：協(xié)助工作人員正確核對(duì)患者身份。5.內(nèi)容1患者身份信息建立1.1一般患者：在門(mén)診建卡處、多功能一體機(jī)區(qū)域，憑患者身份證等資料建立患者基本信息。若患者初診時(shí)未攜帶有效證件，則憑姓名、性別、出生日期、通訊手機(jī)號(hào)碼等建立患者就診的基本信息。新生兒：以“母親姓名+性別”作為姓名。雙胎或多胎新生兒依照出生的先后順序排序?yàn)锳、B、C,以此類(lèi)推。入新生兒科的新生兒若已取姓名，則使用該姓名；若未確定姓名，則仍采用“母親姓名+性別”作為該患兒姓名。5.1.3急診意識(shí)不清、昏迷、精神狀態(tài)異常、且無(wú)家屬陪伴無(wú)法確認(rèn)身份的患者：以“無(wú)名氏+兩位數(shù)字（數(shù)字當(dāng)天不重復(fù)，每天零點(diǎn)起從“01”開(kāi)始重新編號(hào)）”作為患者姓名，并報(bào)醫(yī)務(wù)科（非工作時(shí)間報(bào)總值班）備案。入院日期作為患者出生日期。5.2患者身份識(shí)別方式:醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過(guò)程中至少同時(shí)使用兩項(xiàng)信息識(shí)別患者的身份,本院使用姓名+出生日期。5.2.1一般患者：以“患者姓名+出生日期”作為患者身份識(shí)別的首選方式（例如“張?zhí)m,1988-06-23”），當(dāng)無(wú)法明確辨識(shí)如姓名相同時(shí)一，住院患者需使用“病案號(hào)”，門(mén)診患者需使用“門(mén)診卡號(hào)”作為患者身份識(shí)別的補(bǔ)充信息。5.2.2新生兒：使用“母親姓名+性別及分娩日期”進(jìn)行身份識(shí)別，如母親姓名為張?zhí)m,2018年3月1日分娩一女?huà)耄渖矸葑R(shí)別方式為“張?zhí)m之女、2018-03-01"o若產(chǎn)婦生育雙胞胎或多胞胎，則命名為“張?zhí)m之子/女A,2018-03-01”、“張?zhí)m之子/女B,2018-03-01”、“張?zhí)m之子/女C,2018-03-01以此類(lèi)推。必要時(shí)核對(duì)母親“病案號(hào)”。入新生兒科的新生兒若已取姓名，則使用“姓名+分娩日期”進(jìn)行身份識(shí)別，必要時(shí)核對(duì)新生兒“病案號(hào)”。若未確定姓名，則仍采用“母親姓名+性另h分娩日期”進(jìn)行身份識(shí)別。5.2.3急診意識(shí)不清、昏迷、精神狀態(tài)異常且無(wú)家屬陪伴無(wú)法確認(rèn)身份的患者：按入院分配信息進(jìn)行身份識(shí)別，如2018年1月1日收治的第一個(gè)無(wú)名氏患者，身份識(shí)別方式為“無(wú)名氏01,2018-01-01",2018年1月2日收治的第一個(gè)無(wú)名氏患者,身份識(shí)別方式為“無(wú)名氏01,2018-01-02"以此類(lèi)推。5.3患者身份識(shí)別時(shí)機(jī)：5.3.1為患者問(wèn)診前、發(fā)藥、給藥、飲食、輸血或使用血制品及采集血液和其他標(biāo)本前;5.3.2為患者進(jìn)行所有治療、操作、檢查、手術(shù)前；5.3.3患者轉(zhuǎn)運(yùn)及交接時(shí)；5.3.4危急值通報(bào)時(shí)。3.5查房時(shí)5.4身份識(shí)別工具：顯示有患者姓名和出生日期、病案號(hào)信息的腕帶、病歷、表單、標(biāo)簽或電腦信息系統(tǒng)等是進(jìn)行患者身份識(shí)別的重要工具。5.5身份識(shí)別操作方法：5.5.1有移動(dòng)系統(tǒng)支持：經(jīng)操作者主動(dòng)詢(xún)問(wèn)后，由患者陳述姓名和出生日期，同時(shí)應(yīng)用PDA掃描患者腕帶和所有待操作物（如輸液、藥物等標(biāo)簽）進(jìn)行患者身份識(shí)別。核對(duì)無(wú)法正常溝通的患者（如新生兒、幼童、虛弱、重病、智能不足的患者等）,有家屬或代理人在場(chǎng)時(shí)，須請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的家屬或代理人陳述患者姓名和出生日期，同時(shí)應(yīng)用PDA掃描患者腕帶和所有待操作物（如輸液、藥物等標(biāo)簽）進(jìn)行患者身份識(shí)別。無(wú)家屬或代理人在場(chǎng)時(shí)，使用病歷或電腦信息系統(tǒng)中記載的患者身份資料核對(duì)識(shí)別工具，如腕帶、病歷本、各種表單等識(shí)別工具上的姓名和出生日期，確保對(duì)正確的患者進(jìn)行正確的操作。5.5.2無(wú)移動(dòng)系統(tǒng)支持或者移動(dòng)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)：5.5.2.1門(mén)急診患者：醫(yī)務(wù)人員在為門(mén)、急診患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)經(jīng)操作者主動(dòng)詢(xún)問(wèn)后,由患者陳述姓名和出生日期，同時(shí)核對(duì)記載有患者姓名及出生日期的門(mén)診卡、標(biāo)簽、各種表單或電腦信息系統(tǒng)。5.5.2.2住院患者：醫(yī)務(wù)人員在為住院患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，須核對(duì)記載有患者姓名及出生日期的腕帶、表單或電腦信息系統(tǒng)。5.5.2.3無(wú)名氏患者：醫(yī)務(wù)人員在為無(wú)名氏住院患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，須核對(duì)患者佩戴的有“無(wú)名氏+編號(hào)及入院日期”的腕帶，同時(shí)核對(duì)記載有“無(wú)名氏+編號(hào)及入院日期”的表單或電腦信息系統(tǒng)。5.6腕帶管理：5.6.1腕帶佩戴范圍：門(mén)診手術(shù)患者、鎮(zhèn)靜下操作患者、急診搶救、留觀區(qū)患者和住院患者需要佩戴腕帶。5.6.2腕帶的打?。?.6.2.1住院患者由住院（收費(fèi)）處打印。5.6.2.2急診：急診搶救、留觀區(qū)患者進(jìn)入時(shí)由護(hù)士手寫(xiě)完成。5.6.2.3門(mén)診手術(shù)、門(mén)診鎮(zhèn)靜下操作：由操作所在科室護(hù)士手寫(xiě)完成。5.6.2.4新生兒出生時(shí)的腕帶由產(chǎn)房/手術(shù)室護(hù)士手寫(xiě)完成。5.6.3腕帶信息主要包括：姓名、出生日期、性別、病案號(hào)（門(mén)診卡號(hào)）、有過(guò)敏史患者護(hù)士在腕帶上用紅色圓珠筆注明（藥物名稱(chēng)），無(wú)過(guò)敏史患者護(hù)士在腕帶上用藍(lán)色圓珠筆注（無(wú)），存跌倒高危（根據(jù)跌倒評(píng)估結(jié)果）患者護(hù)士在腕帶上貼上高危標(biāo)識(shí)。護(hù)士為患者提供腕帶時(shí)需要正確核對(duì)患者身份信息，確保腕帶信息完整。5.6.4腕帶佩戴時(shí)機(jī)：5.6.4.1急診搶救：由急診護(hù)士與患者和/或患者家屬核對(duì)無(wú)誤后予以佩戴。5.6.4.2住院：患者進(jìn)入病房時(shí)，由責(zé)任護(hù)士或患者服務(wù)中心護(hù)士與患者和/或患者家屬核對(duì)無(wú)誤后予以佩戴。5.6.4.3新生兒：出生時(shí)由接生護(hù)士與母親核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后予以佩戴，為防止新生兒腕帶意外脫落，新生兒使用雙腕帶，佩戴于左手手腕和左腳腳踝；新生兒母親因特殊情況（全麻、智能不足等）無(wú)法參與核對(duì)時(shí)，由接生護(hù)士與巡回護(hù)士雙人核對(duì)無(wú)誤后給予佩戴。5.6.4.4接受門(mén)診手術(shù)或鎮(zhèn)靜下操作的患者，由護(hù)士核對(duì)記錄有患者姓名及出生日期的門(mén)診卡、表單等身份識(shí)別后，在醫(yī)療行為開(kāi)始前給患者佩戴手寫(xiě)腕帶。5.6.5給未成年人佩戴腕帶時(shí)必須得到母親和/或家屬的確認(rèn)信息。5.6.6腕帶有遺失或損毀：住院患者在住院處重新制作腕帶；接受門(mén)診手術(shù)或鎮(zhèn)靜下操作的患者，由患者或家屬持患者門(mén)診卡、表單、身份證等身份識(shí)別工具在本科室重新制作手寫(xiě)腕帶，均由護(hù)士再次核對(duì)無(wú)誤后予佩戴。5.6.7腕帶佩戴部位：腕帶一般佩戴在患者左手腕上，如病情禁忌，則佩戴于右手腕上,特殊情況可佩戴在左腳踝或右腳踝，四肢均不能佩戴（如嚴(yán)重四肢燒傷）的患者可將腕帶佩戴在與患者體腔相連的管道上。5.6.8腕帶的去除：患者辦理完出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)后，由責(zé)任護(hù)士為其摘除腕帶，腕帶按醫(yī)療廢物處理。5.6.9患者死亡后須轉(zhuǎn)送太平間者不得移除腕帶。5.7患者身份信息更正5.7.1無(wú)名氏患者一旦確認(rèn)身份，需及時(shí)更正患者身份信息，重新制作患者腕帶，更新各項(xiàng)文件表單，病歷歸成一份。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者信息有疑異時(shí)，必須加以核實(shí)。如信息與患者本人實(shí)際情況不符，門(mén)診患者由患者本人或家屬持患者本人的有效證件和就診卡到門(mén)診建卡處及時(shí)修正；住院患者由管床醫(yī)生出具《住院患者病歷重要信息修正申請(qǐng)表》后，由患者或其家屬持患者本人的有效證件到出住院處及時(shí)修正，同時(shí)持患者本人的有效證件和就診卡到門(mén)診建卡處及時(shí)修正。5.7.3新生兒患兒名字確定后，需更新患兒身份信息。門(mén)診患兒由患兒家長(zhǎng)持出生醫(yī)學(xué)證明和就診卡到門(mén)急診就診卡辦理窗口及時(shí)修正；住院患者兒由管床醫(yī)生出具《住院患者病歷重要信息修正申請(qǐng)表》后，由患兒家長(zhǎng)持出生醫(yī)學(xué)證明到住院處及時(shí)修正，同時(shí)持出生醫(yī)學(xué)證明和就診卡到門(mén)急診就診卡辦理窗口及時(shí)修正。5.7.4住院患者信息修改后，管床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)在病程中記錄患者信息修改內(nèi)容與說(shuō)明修改原因，如患者身份證有更改姓名，未取得正當(dāng)原因不得隨意更改初診信息資料。5.8嚴(yán)禁以床號(hào)、病房號(hào)、地點(diǎn)作為識(shí)別方式。5.9醫(yī)護(hù)人員須加強(qiáng)宣教，入院時(shí)向患者及其家屬說(shuō)明身份識(shí)別的重要性以及腕帶不可隨意摘除脫離患者身體。.參考文獻(xiàn)《河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2014年版），第三章“患者安全”（一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份）3.1.1.1.附件《住院患者病歷重要信息修正申請(qǐng)表》（見(jiàn)附件一）《住院患者身份信息更正流程》（見(jiàn)附件二）附件一:住院患者病歷重要信息修正申請(qǐng)表醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)信息：患者姓名： 患者出生日期： 患者病歷號(hào)或門(mén)診號(hào):需要修改的一級(jí)信息類(lèi)型（在合適的條目中打J）口姓名口性別口戶(hù)口住址 口身份證號(hào)碼醫(yī)務(wù)人員簽字： 申請(qǐng)日期：患者及代理人填寫(xiě)信息：錯(cuò)誤信息：正確信息：新增信息：造成信息錯(cuò)誤的原因（在合適的條目上打口首次就診時(shí)未提供身份