前列腺癌新輔助治療臨床分析

前列腺癌新輔助治療臨床分析【摘要】目的總結(jié)32例前列腺癌患者新輔助治療的作用。方法32例前列腺癌患者中藥物去勢17例，手術去勢15例，并聯(lián)合抗雄激素治療3個月，統(tǒng)計NHT前后前列腺癌體積、腫瘤大小、PSA、FSH、LH和睪酮水平變化。結(jié)果2組NHT后前列腺體積明顯變小、腫瘤變小、變軟，甚至消失，PSA和睪酮明顯下降，藥物去勢組睪酮水平在恥骨后前列腺癌根治術術后2～3個月可恢復正常，而手術去勢組RRP術后睪酮呈持續(xù)低水平。結(jié)論NHT可明顯縮小前列腺體積，降低PSA，有利于手術操作。藥物去勢對內(nèi)分泌影響是可逆的，而手術去勢內(nèi)分泌改變不可逆。

【關鍵詞】前列腺腫瘤；癌；新輔助治療

【Abstract】ObjectiveTosummarizethetherapeuticeffectofneoadjuvanthormonaltherapyforprostatecancerin32Medicalcastrationwasusedin17cases，other15patientsreceivedsurgical，allpatientshadanti-androgentherapyfor3weobservedthechangesofprostatevolume，tumorcapacity，PSA，F(xiàn)SH，LHandtestosteroneAfterNHTtheprostatebecamesmaller，thetumorgotsofterandevendisappearedinbothPSAandtestosteronelevelalsomedicalcastrationgroup，thetestosteronebecomenormallyafter2～3monthsofinsurgicalgroup，thetestosteronelevelwasNHTcoulddecreasethecancercapacityandPSAlevelsoastoprofittheinfluenceofmedicalcastrationtotheendocrinesecretionisreversibleandthesurgicalcastrationisnot.

【Keywords】prostaticneoplasms；carcinoma；neoadjuvanthormonaltherapy

文獻報道恥骨后前列腺癌根治術輔以內(nèi)分泌治療可以降低腫瘤分期、分級，以及減少前列腺切緣陽性率及提高腫瘤切除的徹底性［1］。1998年8月～2004年8月間我們應用藥物或手術去勢，聯(lián)合抗雄激素治療的全雄激素阻斷方法為RRP做術前準備，體會到新輔助治療可以明顯降低PSA水平，使前列腺體積顯著縮小，腫瘤變小或消失，更加有利于RRP操作，增加手術切除機會。

1資料與方法

一般資料本組32例前列腺癌患者，年齡57～75歲，平均歲。21例有尿路梗阻癥狀，血清PSA～μg/L，平均μg/L。主要根據(jù)PSA增高，結(jié)合直腸指檢和經(jīng)直腸彩色超聲發(fā)現(xiàn)豐富或較豐富血流信號的前列腺低回聲或等回聲光團，在B超引導下經(jīng)直腸或會陰前列腺6～9針穿刺活檢確診。其中2例經(jīng)第二次FNA確診。1例FNA陰性，后經(jīng)TURP術后病理證實。病理WHO分級高分化腺癌7例，中分化腺癌3例，低分化腺癌4例，Gleason分級3分5例，4分2例，5分7例，6分1例，7分2例，8分1例。臨床病理分期TNMT1c期6例，T2a期8例，T2b期2例，T2c期16例。術前IVU顯示上尿路無異常，CT或MRI未見腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移，骨掃描無骨轉(zhuǎn)移，雙側(cè)足背淋巴管造影未見盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

治療方法根據(jù)臨床分期選擇Ⅰ組和Ⅱ組。6例T1c期，8例T2a期及3例T2c期為Ⅰ組，PSA～μg/L，平均μg/L，在服用氟他胺250mg3次/d，2周后用黃體生成素釋放激素類似物戈合瑞林每28天皮下注射1次，為期3個月。2例T2b期及13例T2c期為Ⅱ組，PSA12～μg/L，平均μg/L，行雙側(cè)睪丸切除同時服用氟他胺3個月。Ⅰ組治療2～3個月有2例GPT增高，采用保肝治療，同時停用或氟他胺減量后GPT轉(zhuǎn)正常。按Walsh描述的RRP方法手術［2］。

2結(jié)果

NHT治療前后2組前列腺體積、PSA及內(nèi)分泌變化，見表1。統(tǒng)計使用SAS軟件，所有變量以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用團體t檢驗及Wilcoxon作參數(shù)檢驗，P為誤差具有統(tǒng)計學顯著性。

表1NHT治療前后前列腺體積、PSA及內(nèi)分泌變化

注：組內(nèi)NHT前后比較，*P；組間NHT前比較，**P；組間NHT后比較，△P；組間NHT前后比較，#P

結(jié)果顯示2組之間術前前列腺體積、血清促卵泡激素、促黃體激素、睪酮值差異無顯著性，而NHT后前列腺體積明顯變小，PSA、睪酮明顯降低，與NHT前相比差異有顯著性，26例T2a，T2b和T2c中12例前列腺結(jié)節(jié)明顯變小、變軟，13例結(jié)節(jié)消失。術后3～6個月Ⅰ組睪酮恢復原水平，Ⅱ組維持在去勢水平。Ⅰ組NHT后FSH、LH有顯著下降，與NHT前相比差異有顯著性，Ⅱ組NHT后FSH、LH有顯著增高，與NHT前相比差異有顯著性。RRP術中失血量400～1400ml，平均失血量600ml，7例未輸血。術后病理證實Ⅰ組1例未見腫瘤組織，Ⅱ組中1例1枚閉孔淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶，2例侵及精囊。術后臨床分期，T1c期6例，T2a期8例，T2b期2例，T2c期13例，T3c期2例，T3bN11例，T3c和T3bN1患者術后加行外放射和內(nèi)分泌治療。全組術后無尿瘺，無直腸損傷，無繼發(fā)出血，手術切口Ⅰ期愈合。保留導尿2～4周，隨訪～6年，患者全部存活，術后3個月吻合口狹窄1例，經(jīng)膀胱頸部電切治愈，患者無殘余尿，最大尿流率～/s，平均/s。除2例咳嗽時有尿失禁外，余30例均在術后2周～6個月內(nèi)恢復尿控能力。Ⅰ組7例RRP后有陰莖勃起。術后發(fā)生右側(cè)腹股溝斜疝1例，經(jīng)二次修補治愈。肛指、經(jīng)直腸超聲或CT復查無一例腫瘤復發(fā)。Ⅰ組PSA～μg/L，μg/L1例。Ⅱ組PSA～μg/L，μg/L3例。

3討論

NHT在前列腺根治術的作用絕大多數(shù)前列腺癌是雄性激素依賴性腫瘤，20世紀40年代開始應用雙側(cè)睪丸切除治療前列腺癌，能夠達到縮小腫瘤的目的。Scolievi［3］報道一組不同臨床分期的前列腺癌3個月NHT，顯示T2期NHT組術后切緣陽性率為14%，而單純前列腺根治術組術后切緣陽性率為36%。Aus［4］等報道126例T1b～T3aNxM0前列腺癌，NHT3個月和對照組各為63例，術后隨訪平均82個月，結(jié)果NHT組切端陽性率明顯低于對照組P=，但2組之間PSA不復發(fā)和生存期之間無差異，推測NHT低雄激素水平誘導的組織病理變化導致病理學家對切端陰性的錯誤判斷。提出細胞角化蛋白染色可使NHT后HE染色RRP切端陽性13%升到22%，以正確評價NHT后標本切端的陽性。Martin［5］報道1組T1c～T2547例前列腺癌，274例用NHT8個月，273例用NHT3個月，結(jié)果8個月組切端陽性率為12%，3個月組為23%，術后隨訪5年，8個月組PSA復發(fā)率明顯低于3個月組。劉流等［6］報道7例病理證實骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌經(jīng)3個月的藥物去勢治療后前列腺腫塊消失，5例PSA正常，4例行骨科手術，其中2例骨轉(zhuǎn)移腫瘤細胞消失。本組32例RRP前行3個月NHT，無論Ⅰ組還是Ⅱ組前列腺體積明顯縮小，前列腺腫瘤顯著變小或消失，PSA明顯降低，與NHT前相比差異有顯著性，病理切片均顯示病灶部位出現(xiàn)不同程度纖維組織增生，呈現(xiàn)淋巴細胞、吞噬細胞反應，腺泡明顯萎縮，癌組織退變并縮小，周圍前列腺體基底細胞增生。有1例術后病理切片找不到腫瘤組織，顯示NHT在RRP術前對前列腺癌的作用。但本組NHT對前列腺癌切端陽性率的影響，遠期療效還有待更多病例對照和長期隨訪才有定論。文獻報道前列腺癌患者前列腺大小與RRP術后性

功能的恢復程度有關，因為增大的前列腺可能會把神經(jīng)血管束推移到前列腺后方，在RRP中易損傷NVB而影響性功能［7］。我們體會在RRP中由于恥骨后間隙深而狹小，在較小體積前列腺處理Santorini靜脈叢比處理大體積Santorini靜脈叢要容易、出血少。在NHT后前列腺體積明顯變小，更有利于手術操作。

藥物去勢和手術去勢的比較Ⅰ組17例藥物去勢和Ⅱ組15例手術去勢對前列腺體積、腫瘤大小、PSA變化及睪酮的影響相比差異無顯著性。Ⅰ組RRP術后3～6個月睪酮可恢復NHT前水平，術前記錄12例有陰莖勃起的患者中術后7例仍有陰莖勃起。但Ⅱ組睪酮持續(xù)處在去睪水平，術前8例有陰莖勃起功能的患者均不能陰莖勃起。劉流等［8］報道前列腺癌手術去勢后血清睪酮顯著降低，血鈣水平明顯增加，6個月后骨形成減少，骨吸收增加，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松患者中29%可發(fā)生骨折，由于手術去勢是一種不可逆改變，應對手術去勢的前列腺癌患者骨質(zhì)疏松的影響給予足夠重視。而藥物去勢的低水平睪酮在停用藥物后3～6個月可恢復正常，不存在因長期睪酮低引起骨質(zhì)疏松的作用。此外藥物去勢在患者心理和性功能方面的影響要優(yōu)于手術去勢。我們體會藥物去勢NHT適合于更早期前列腺癌，而對PSA較高，前列腺腫瘤較大，Gleason評分較高，估計有可能局部浸潤者最好在RRP前應用手術去勢。在用藥物NHT中一旦RRP切緣陽性，腫瘤侵犯精囊、NVB或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應加做手術去勢。

RRP后局部浸潤或轉(zhuǎn)移及PSA生化進展的治療文獻報道T2、T3期前列腺癌分別行術后激素輔助治療和術后觀察，平均隨訪年，腫瘤相關死亡率分別為5%和13%；而疾病無進展率分別為90%和78%；PSA復發(fā)率分別為33%和77%［1］。本組對RRP后2例T3c，1例T3bN1行外放射治療，同時給予氟他胺，對1例PSA生化失敗者給予口服氟他胺，隨訪～5年，PSA穩(wěn)定在～μg/L，無臨床癥狀。

【參考文獻】

1高旭，徐振宇，張穎浩.前列腺癌的輔助治療及新輔助治療.中華泌尿外科雜志，2004，25：429-431.

2WalshRodicalretropublic：WalshPC，RetikAB，VauphanED，et’surology，8thed，Philadephia：Saunders，2002，3107-3130.

3ScolieriMJ，AltmanA，Resnickhormonalablativetherapybeforeradicalprostatectomy：aitindicated?JUrol，2000，164：1465-1472.

4Ausg，AbrohamssonPA，AhlgzenG，etneoadjuvanthormonaltherapybeforeradicalprostatectomy：a7-yearfollow-upofainternational，2002，90：561-566.

5MartinE，Gleaves，LarryG，etComparativestudyof3versus8-monthneoadjuvanthormonalth