社保培訓(xùn)職工醫(yī)保住院費用結(jié)算演示文稿

社保培訓(xùn)職工醫(yī)保住院費用結(jié)算演示文稿當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期五\7點（優(yōu)選）社保培訓(xùn)職工醫(yī)保住院費用結(jié)算當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期五\7點1、持卡住院一、定點醫(yī)院住院費用結(jié)算注意：參保人處于灰名單狀態(tài)時，仍需持卡住院，結(jié)算時要交全款。當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期五\7點2、無卡住院一、定點醫(yī)院住院費用結(jié)算當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期五\7點急診留觀轉(zhuǎn)住院：在同一定點醫(yī)療機構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其留觀間的費用與住院費用合并計算。15日內(nèi)重復(fù)住院：參保人患同一種疾病，15日內(nèi)一般不得重復(fù)住院。確需住院的，需經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)保辦審核同意。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：參保人市內(nèi)轉(zhuǎn)院，視同一次住院，收取一個起付標(biāo)準(zhǔn)。需在2日內(nèi)辦完轉(zhuǎn)院手續(xù)。一、定點醫(yī)院住院費用結(jié)算3、幾種特殊情況住院當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期五\7點一、定點醫(yī)院住院費用結(jié)算住院費用報銷政策當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期五\7點概念解釋1、目錄外費用：例如取暖費、能量合劑等。2、目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費用：例如CT（自負(fù)10%）、紅花注射液（自負(fù)15%。）3、進(jìn)入統(tǒng)籌額度：即納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的金額。=住院總費用-目錄外費用-目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費用一、定點醫(yī)院住院費用結(jié)算當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期五\7點概念解釋4、醫(yī)療年度：每年4月1日至次年3月31日為一個醫(yī)療年度。5、住院起付線：參保人進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍的住院費用中先由個人負(fù)擔(dān)一部分的額度。一、定點醫(yī)院住院費用結(jié)算當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期五\7點濟南市職工醫(yī)保住院起付線注：一個醫(yī)療年度內(nèi)，在社區(qū)醫(yī)院只收取一個起付標(biāo)準(zhǔn)。一、定點醫(yī)院住院費用結(jié)算醫(yī)院等級三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院第一次住院1000700400200第二次住院800560320160或0第三次及以上0當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期五\7點概念解釋6、封頂線：統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)費用的最高限額，目前為29萬?；踞t(yī)療保險最高支付限額9萬，大額救助金保障額度20萬。7、統(tǒng)籌基金支付比例：統(tǒng)籌基金支付的比例。一、定點醫(yī)院住院費用結(jié)算當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期五\7點一、定點醫(yī)院住院費用結(jié)算在定點社區(qū)住院，統(tǒng)籌基金支付比例提高5%。在異地非定點醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。照顧重癥照顧老人社區(qū)分流本地就醫(yī)濟南市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例人員類別0—起付線起付線—1萬1萬—9萬9萬—29萬29萬以上在職0%85%88%90%0%退休88%91%建國前老工人93%96%當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期五\7點計算公式：一、定點醫(yī)院住院費用結(jié)算第一步：計算

“進(jìn)入統(tǒng)籌額度”第二步：計算“醫(yī)保報銷金額”當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期五\7點舉例：在職職工，年度內(nèi)第一次住院（三級），住院總費用9000元，目錄外費用200元，目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費用500元。

一、定點醫(yī)院住院費用結(jié)算當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期五\7點當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期五\7點提綱住院費用現(xiàn)金報銷家庭病床審批結(jié)算定點醫(yī)院住院費用結(jié)算當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期五\7點二、住院費用現(xiàn)金報銷（一）類別和要求（二）申報材料（三）辦理流程（四）金額領(lǐng)?。ㄎ澹┬呐K、肝、肺移植救助政策當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期五\7點二、住院費用現(xiàn)金報銷（一）現(xiàn)金報銷的類別和要求當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期五\7點需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，必須符合下列條件：（1）本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能治療的危重疑難病癥；（2）經(jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上?？漆t(yī)院檢查、專家會診仍未確診；（3）接診醫(yī)院的診療水平高于本市水平。二、住院費用現(xiàn)金報銷1、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期五\7點備案手續(xù)：參保人異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，需經(jīng)過本市三級甲等定點醫(yī)院或市級以上定點?？漆t(yī)院審核同意，并填寫《濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》。報銷條件：提供備案表、經(jīng)專家審核符合異地轉(zhuǎn)院條件。報銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費用現(xiàn)金報銷當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期五\7點備案手續(xù)：

參保人因病情危急，就近到非定點醫(yī)院住院治療的，應(yīng)及時通知經(jīng)辦單位，經(jīng)辦單位應(yīng)于參保人住院之日起5個工作日內(nèi)持《濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人特殊情況住院登記表》到市社保局職工醫(yī)保處備案。報銷條件：5個工作日內(nèi)備案、經(jīng)專家審核確屬急癥。報銷政策：與本市定點醫(yī)院住院相同。二、住院費用現(xiàn)金報銷2、本市非定點急癥當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期五\7點備案手續(xù)：

參保人出差、探親期間突發(fā)急癥在外地醫(yī)院住院的，備案手續(xù)同“本市非定點急癥”。報銷條件：5個工作日內(nèi)備案、經(jīng)專家審核確屬急癥。報銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費用現(xiàn)金報銷3、準(zhǔn)假外出當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期五\7點具體類型：（1）在職轉(zhuǎn)退休：辦理在職轉(zhuǎn)退休導(dǎo)致的灰名單（在職減員，退休未增）。（2）離職減員：辦理離職減員導(dǎo)致的減員當(dāng)月灰名單。（3）死亡減員：死亡后單位減員時間早于出院結(jié)算時間導(dǎo)致的灰名單。報銷條件：單位和個人均不欠費（出院當(dāng)月享受待遇），且提供醫(yī)保發(fā)票。報銷政策：同本市定點醫(yī)院。二、住院費用現(xiàn)金報銷4、灰名單報銷當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期五\7點異地安置和長駐外地人員在備案的異地醫(yī)院發(fā)生的住院費用,可以報銷。報銷條件：在備案的定點醫(yī)院住院。報銷政策：同本市定點醫(yī)院。

二、住院費用現(xiàn)金報銷5、異地人員定點醫(yī)院住院當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期五\7點二、住院費用現(xiàn)金報銷山東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算啟動時間：2013年7月1日聯(lián)網(wǎng)地市：青島、濰坊、淄博、泰安、日照、煙臺、濟寧7個地市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：41家辦理手續(xù)：住院時電話備案（80698610）。報銷政策：就醫(yī)地的三大目錄、全省統(tǒng)一的結(jié)算政策、濟南的封頂線。注：請各單位到醫(yī)保大廳二樓3號柜臺領(lǐng)取《致參保人的一封信》。當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期五\7點備案手續(xù)：異地安置和長駐外地人員突發(fā)急癥到非定點醫(yī)院住院的，備案手續(xù)同“本市非定點急癥”。報銷條件：5個工作日內(nèi)備案、經(jīng)專家審核確屬急癥。報銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費用現(xiàn)金報銷6、異地人員非定點急癥住院當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期五\7點備案手續(xù)：異地安置和長駐外地人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，需由定點醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院單。備案手續(xù)同“本市非定點急癥”。報銷條件：5個工作日內(nèi)備案、提供轉(zhuǎn)院單、經(jīng)專家審核符合轉(zhuǎn)院條件。報銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費用現(xiàn)金報銷7、異地人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期五\7點序號報銷類型是否備案是否有限制條件是否降比例1異地安置（長駐外地）長期備案需在備案的醫(yī)院住院

2本市非定點急癥住院臨時備案需為急癥住院

3準(zhǔn)假外出降低10%4異地安置（長駐外地）人員非定點急癥住院降低10%5異地安置（長駐外地）人員轉(zhuǎn)院需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供轉(zhuǎn)診單降低10%6異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不備案需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供《異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料

二、住院費用現(xiàn)金報銷（一）現(xiàn)金報銷的類別和要求當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期五\7點二、住院費用現(xiàn)金報銷山東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算啟動時間：2013年7月1日聯(lián)網(wǎng)地市：青島、濰坊、淄博、泰安、日照、煙臺、濟寧7個地市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：41家辦理手續(xù)：住院時電話備案（80698610）。報銷政策：就醫(yī)地的三大目錄、全省統(tǒng)一的結(jié)算政策、濟南的封頂線。注：請各單位到醫(yī)保大廳二樓3號柜臺領(lǐng)取《致參保人的一封信》。當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期五\7點序號報銷類型是否備案是否有限制條件是否降比例1異地安置（長駐外地）長期備案需在備案的醫(yī)院住院

2本市非定點急癥住院臨時備案需為急癥住院

3準(zhǔn)假外出降低10%4異地安置（長駐外地）人員非定點急癥住院降低10%5異地安置（長駐外地）人員轉(zhuǎn)院需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供轉(zhuǎn)診單降低10%6異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不備案需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供《異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料

二、住院費用現(xiàn)金報銷（一）現(xiàn)金報銷的類別和要求當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期五\7點當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期五\7點序號報銷類型是否備案是否有限制條件是否降比例1異地安置（長駐外地）長期備案需在備案的醫(yī)院住院

2本市非定點急癥住院臨時備案需為急癥住院

3準(zhǔn)假外出降低10%4異地安置（長駐外地）人員非定點急癥住院降低10%5異地安置（長駐外地）人員轉(zhuǎn)院需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供轉(zhuǎn)診單降低10%6異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不備案需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供《異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料

二、住院費用現(xiàn)金報銷（一）現(xiàn)金報銷的類別和要求當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期五\7點當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期五\7點序號報銷類型是否備案是否有限制條件是否降比例1異地安置（長駐外地）長期備案需在備案的醫(yī)院住院

2本市非定點急癥住院臨時備案需為急癥住院

3準(zhǔn)假外出降低10%4異地安置（長駐外地）人員非定點急癥住院降低10%5異地安置（長駐外地）人員轉(zhuǎn)院需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供轉(zhuǎn)診單降低10%6異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不備案需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供《異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料

二、住院費用現(xiàn)金報銷（一）現(xiàn)金報銷的類別和要求當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期五\7點必備材料：（1）住院發(fā)票原件（其中灰名單報銷需提供醫(yī)保發(fā)票）；（2）病歷首頁復(fù)印件；（3）醫(yī)囑單復(fù)印件；（4）匯總的費用明細(xì)；（5）出入院記錄復(fù)印件；（6）醫(yī)院等級證明；（7）如有血費,需提供化驗單復(fù)印件。

二、住院費用現(xiàn)金報銷（二）現(xiàn)金報銷需要提供的材料當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期五\7點其他材料：（1）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，還需提供《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》；（2）異地人員轉(zhuǎn)院的，還需提供轉(zhuǎn)診單復(fù)印件；（3）在職轉(zhuǎn)退休灰名單的，還需提供《醫(yī)保年限確認(rèn)表》復(fù)印件；（4）離職減員灰名單的，還需提供《減員表復(fù)印件》；（5）死亡減員灰名單的，還需提供死亡證明復(fù)印件；二、住院費用現(xiàn)金報銷當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期五\7點二、住院費用現(xiàn)金報銷（三）現(xiàn)金報銷的辦理流程當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期五\7點二、住院費用現(xiàn)金報銷咨詢電話：82865997（中國銀行柜臺）80698610（職工醫(yī)保處）80698602（職工醫(yī)保處）

新開銀行卡或存折領(lǐng)?。?、本人持身份證2、代領(lǐng)人持身份證和單位介紹信（四）現(xiàn)金報銷金額的領(lǐng)取辦法當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期五\7點

2013年1月1日之后進(jìn)行心臟、肝、肺移植的參保人，可以通過經(jīng)辦單位到濟南市市社保局職工醫(yī)保處申請大病救助金50000元。申請條件：（1）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；（2）進(jìn)行心臟、肝、肺移植手術(shù)；（3）移植手術(shù)住院期間正常享受醫(yī)保待遇（其中在職職工需在移植手術(shù)之前連續(xù)正常繳費36個月以上）。（4）已在所住醫(yī)院全額現(xiàn)金結(jié)算住院費用。二、住院費用現(xiàn)金報銷（五）心臟、肝、肺移植大病救助政策當(dāng)前第38頁\共有42頁\編于星期五\7點申請材料：

（1）《濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險心臟、肝、肺移植救助審批表》；（2）住院發(fā)票原件及復(fù)印件； （3）住院病歷復(fù)印件；（4）匯總的費用明細(xì)；二、住院費用現(xiàn)金報銷當(dāng)前第39頁\共有42頁\編于星期五\7點當(dāng)前第40頁\共有42頁\編于星期五\7點單位或社區(qū)勞

保中心意見

簽章