心臟脂肪酸結(jié)合蛋白在心臟直視手術(shù)后心肌損傷中的判定價(jià)值

心臟脂肪酸結(jié)合蛋白在心臟直視手術(shù)后心肌損傷中的判定價(jià)值【摘要】目的探討心臟脂肪酸結(jié)合蛋白對(duì)心臟直視手術(shù)后心肌損傷的判定價(jià)值。方法10例行心臟瓣膜置換手術(shù)患者，分別于圍術(shù)期多個(gè)時(shí)點(diǎn)取撓動(dòng)脈血，測定血漿HFABP、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)的水平。結(jié)果血漿HFABP于再灌注后最早達(dá)峰值，其峰值與cTnI、CKMB的峰值及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間呈正相關(guān)。結(jié)論HFABP判定心臟直視手術(shù)后心肌損傷的早期診斷價(jià)值及敏感性優(yōu)于cTnI、CKMB，對(duì)于圍術(shù)期心肌損傷的診斷、預(yù)后及心肌保護(hù)效果的評(píng)價(jià)有重要的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】心臟直視手術(shù)；心肌損傷；心臟脂肪酸結(jié)合蛋白；診斷

EarlyDiagnosisofMyocardialDamagewithHeartFattyAcid-BindingProteinAfterOpenHeartSurgery

Abstract:OBJECTIVEToevaluatetheclinicalvalueofheartfattyacid-bindingproteininthediagnosisofmyocardialdamageafteropenheartsurgery.METHODSTenpatientsreceivedcardiacvalvereplacementradialarterialbloodsampleswerecollectedseriallyafterreperfusiontomeasureplasmalevelsofHFABP,creatinekinase-MBandcardiactroponin-I.RESULTSPlasmaHFABPlevelspeakedearliestafterreperfusion.Inaddition，themaximumplasmaHFABPlevelwaspredictableimmediatelyafterreperfusion.ThemaximumplasmaHFABPlevelcorrelatedwiththemaximumplasmaCKMBorcTnIlevel，aswellaswiththeaorticcross-clamptime.CONCLUSIONHFABPcanbeusedtoevaluatethedegreeofmyocardialdamageandmyocardialprotectiveeffectinopenheartsurgeryduringextracorporealcirculation.MeasurementsofHFABPallowforearlierevaluationofmyocardialdamageintheacutephaseofreperfusionthanCKMBand,asindicatorsforreflectingthemyocardialdamage,thesensitivityofHFABParemorevaluablethanCKMBandcTnI.

Keywords：Openheartsurgery；Myocardialdamage；Heartfattyacid-bindingprotein；Diagnosis

肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)被認(rèn)為是診斷心肌損傷的特異性指標(biāo)，但由于CKMB、cTnI在心肌損傷后的幾小時(shí)才達(dá)到峰值，因此不利于心肌損傷的早期診斷。心臟脂肪酸結(jié)合蛋白(HFABP)是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確、敏感診斷心肌損傷的指標(biāo)。HFABP是存在于心肌細(xì)胞內(nèi)的小分子蛋白質(zhì)，心肌損傷時(shí)，HFABP可漏出心肌細(xì)胞入血、在外周血中可檢測出來。本研究動(dòng)態(tài)觀察了心臟手術(shù)后圍術(shù)期血漿HFABP、CKMB、cTnI的變化，以探討HFABP在早期診斷心肌損傷及判定心肌保護(hù)效果方面的臨床價(jià)值。

1資料與方法1一般資料擇期行瓣膜置換手術(shù)的患者10例，男4例，女6例，年齡(±)歲，體重(±)kg，心功能II級(jí)、心功能III級(jí)各5例，行二尖瓣置換5例，主動(dòng)脈瓣置換3例，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換2例，患者術(shù)前均無特殊治療且腎功能均正常。2方法患者均為靜脈芬太尼加間斷吸入恩氟烷復(fù)合麻醉氣管內(nèi)插管，使用德國StockertSiley人工心肺機(jī)及西京鼓泡式氧和器，中度血液稀釋，中度低溫，灌注流量80～100ml/，預(yù)充液為：復(fù)方乳酸鈉林格氏液、甘露醇、全血、碳酸氫鈉、肝素、抑肽酶等。肝素用量3mg/kg，肝素與魚精蛋白的比例為1∶1。術(shù)中監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓、外周血壓、中心靜脈壓、鼻咽溫度、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)和灌注壓等。

分別于胸骨劈開后肝素化前、主動(dòng)脈開放后即刻、開放后30min、60min、2h、6h、及術(shù)后1d共7個(gè)時(shí)點(diǎn)抽取撓動(dòng)脈血3ml，無菌操作，以3000轉(zhuǎn)/min離心，取血漿凍存于-70℃冰箱內(nèi)，標(biāo)本收集齊后進(jìn)行檢測。3樣本檢測和臨床觀察指標(biāo)HFABP的測定采用深圳達(dá)科為公司提供的荷蘭Hbt公司產(chǎn)的人HFABP試劑盒，采用Elisa法在BIO-TEKEL×808型上測定。標(biāo)準(zhǔn)值﹤ng/ml。cTnI測定采用天津九鼎生物制品研究所提供的試劑盒采用放免法在GC-1200r放射免疫計(jì)數(shù)器上自動(dòng)定量分析。標(biāo)準(zhǔn)值﹤ng/ml。CKMB測定采用上海長征生物制品公司提供的試劑盒，采用比色法在日立7060自動(dòng)生化分析儀定量測定。標(biāo)準(zhǔn)值0～25U/L。由于體外循環(huán)期間血液稀釋程度不斷變化,為排除ECC期間血液稀釋因素對(duì)測定值的影響,所有測定指標(biāo)按如下公式校正:

校正值=(術(shù)前Hct×實(shí)測值)采樣時(shí)Hct。4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)中所有定量測定指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示，組內(nèi)比較用StudentNewmen-Keul檢驗(yàn)，有關(guān)數(shù)據(jù)用直線相關(guān)分析。

2結(jié)果

主動(dòng)脈開放后所有患者的心臟均自動(dòng)復(fù)跳，無ECC后并發(fā)癥，均痊愈出院。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為min，ECC時(shí)間為min，血漿HFABP水平術(shù)前為～ng/ml。所有患者的HFABP水平在主動(dòng)脈開放后均升高，開放后30min迅速達(dá)峰值，然后逐漸下降，無再次高峰及持續(xù)高峰出現(xiàn)。所有患者的血漿CKMB水平在主動(dòng)脈開放后均升高，開放后2h逐漸達(dá)到高峰，然后逐漸下降，但有部分患者出現(xiàn)雙峰值或持續(xù)高水平，卻未有再次心肌損傷的證據(jù)。血漿cTnI水平在主動(dòng)脈開放后6h緩慢升高，而后逐漸下降，也有部分患者出現(xiàn)雙峰值或持續(xù)高水平，卻未有再次心肌損傷的證據(jù)。見圖1。

圖1血漿HFABP、cTnI及CKMB的動(dòng)態(tài)變化

主動(dòng)脈開放后，患者血漿HFABP的峰值比CKMB和cTnI的峰值明顯出現(xiàn)的早，CKMB次之，cTnI的峰值出現(xiàn)最晚。本試驗(yàn)對(duì)患者的血漿HFABP、CKMB和cTnI的峰值與主動(dòng)脈阻斷時(shí)間以及血漿HFABP的峰值與CKMB和cTnI的峰值進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果血漿HFABP、CKMB和cTnI的峰值與主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均成正相關(guān)，血漿HFABP的峰值與CKMB和cTnI的峰值也成正相關(guān)。主動(dòng)脈開放即刻的血漿HFABP水平與其峰值的相關(guān)分析顯示成正相關(guān)，而血漿CKMB和cTnI的主動(dòng)脈開放即刻的水平與其峰值不成正相關(guān)。

3討論

CKMB是診斷心肌損傷的常用指標(biāo)，但由于其非心肌特有的酶，骨骼肌損傷時(shí)也可導(dǎo)致CKMB的升高，降低了CKMB在心肌損傷中特異性診斷的價(jià)值。1994年Mair等［1］首次報(bào)道cTnI對(duì)于心肌損傷的診斷具有特異性，被認(rèn)為是迄今發(fā)現(xiàn)對(duì)心肌損傷最具診斷的特異性和敏感性之一，但由于cTnI達(dá)到峰值所需時(shí)間較長，比CKMB的峰值出現(xiàn)還晚，因此，不利于心肌損傷的早期診斷［2-4］。

HFABP是小分子可溶性蛋白質(zhì)，分子量12～15Kda之間，約占心肌全部可溶性蛋白質(zhì)的5%。HFABP以各種游離形式存在于心肌細(xì)胞的胞漿內(nèi)，參與心肌細(xì)胞內(nèi)長鏈脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)。心肌損傷時(shí)，HFABP從受損的心肌細(xì)胞內(nèi)漏出，導(dǎo)致血漿HFABP水平升高，故監(jiān)測血漿HFABP水平可了解心肌損傷的狀況。最初，檢測血漿HFABP水平主要用于急性心肌梗死的早期診斷，1996年SuzukiK等［5］首次報(bào)道血漿HFABP在冠脈搭橋術(shù)后心肌損傷的早期診斷價(jià)值，認(rèn)為在早期診斷心肌損傷方面，HFABP優(yōu)于CKMB和cTnI。

本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在心臟直視手術(shù)后患者血漿HFABP的水平于再灌注后1/2h達(dá)到高峰值，明顯短于CKMB和cTnI，且達(dá)到

高峰值后所有患者血漿HFABP的水平逐漸降低，而血漿CKMB和cTnI在一些患者仍保持高水平或出現(xiàn)雙峰值，但卻未有再次心肌損傷發(fā)生的證據(jù)。

血漿HFABP的峰值與再灌注即刻的HFABP值成正相關(guān)，而血漿CKMB和cTnI再灌注即刻的水平與其峰值不成正相關(guān)，說明血漿HFABP的峰值可被再灌注即刻的HFABP的值預(yù)測。因此，血漿HFABP水平對(duì)于心臟直視手術(shù)后心肌損傷的早期發(fā)現(xiàn)相當(dāng)有用。

1993年SohmiyaK［6］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)血漿HFABP水平與心肌損傷的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，2001年P(guān)etzoldT等［7］則對(duì)行冠脈搭橋術(shù)的患者血樣行連續(xù)觀測，發(fā)現(xiàn)再灌注后血漿HFABP的峰值與心肌損傷的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。本試驗(yàn)也證實(shí)再灌注后血漿HFABP、CKMB和cTnI的峰值與主動(dòng)脈阻斷時(shí)間明顯相關(guān)，說明血漿HFABP與CKMB和cTnI一樣可反映心肌損傷的嚴(yán)重程度。試驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間低于40min患者的血漿cTnI水平手術(shù)前、后均在正常范圍以內(nèi)，CKMB水平手術(shù)后有輕微升高，而血漿HFABP水平則是術(shù)后較術(shù)前有明顯升高，說明HFABP在診斷心肌損傷的敏感性方面優(yōu)于CKMB和cTnI。

目前，我們選用的人HFABP試劑盒是采用Elisa方法，檢測HFABP水平約需45min，影響了HFABP在早期診斷心肌損傷方面的價(jià)值，但是一種新的檢測方法已經(jīng)問世，使檢測HFABP的時(shí)間僅需5min，使HFABP的廣泛應(yīng)用成為可能［8］。但是，由于HFABP主要經(jīng)腎臟代謝，因此，腎功能異常的患者不適宜應(yīng)用HFABP檢測心肌損傷，從而使HFABP在心肌損傷方面的應(yīng)用受到一定限制［9］。

總之，HFABP是診斷心臟直視手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷敏感的特異性指標(biāo)，在血中出現(xiàn)早，有心肌特異性。HFABP水平可在再灌注后不久檢測到并可預(yù)測再灌注急性期心肌損傷的嚴(yán)重程度，可作為判定早期發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)后心肌損傷的一個(gè)指標(biāo)，還可作為研究心肌保護(hù)的標(biāo)志物，用作圍術(shù)期心肌保護(hù)效果的評(píng)價(jià)。本研究所選患者，術(shù)前心功能較好，心肌損傷輕，HFABP在術(shù)前心功能差、心肌損傷重而需行心臟直視手術(shù)的患者中的變化規(guī)律對(duì)于術(shù)后心肌損傷的判斷及患者的處理更加重要，本著這個(gè)目的需做進(jìn)一步研究。

【參考文獻(xiàn)】

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