兒童營養(yǎng)性疾病管理

兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范沈陽市婦女兒童保健中心常虹本文檔共66頁；當前第1頁；編輯于星期五\23點6分一、目的通過健康教育、喂養(yǎng)指導和藥物治療等干預措施，對患有營養(yǎng)性疾病的兒童進行管理，及時矯正其營養(yǎng)偏離，促進兒童身心健康成長。本文檔共66頁；當前第2頁；編輯于星期五\23點6分二、管理對象轄區(qū)內(nèi)0～6歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患營養(yǎng)性疾病的兒童。本文檔共66頁；當前第3頁；編輯于星期五\23點6分三、管理內(nèi)容蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良營養(yǎng)性缺鐵性貧血維生素D缺乏性佝僂病超重/肥胖本文檔共66頁；當前第4頁；編輯于星期五\23點6分（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良1．評估及分類（標準差法）低體重：體重/年齡生長遲緩：身長（身高）/年齡消瘦：體重/身長（身高）2.分度中度：低于中位數(shù)減2個標準差重度：低于中位數(shù)減3個標準差本文檔共66頁；當前第5頁；編輯于星期五\23點6分兒童體重身高標準的資料WHO2006:0-5歲WHO2007:6-7歲本文檔共66頁；當前第6頁；編輯于星期五\23點6分蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良評估及分類指標測量值標準差法評價體重/年齡M-3SD～M-2SD中度低體重﹤M-3SD重度低體重身長（身高）/年齡M-3SD～M-2SD中度生長遲緩﹤M-3SD重度生長遲緩體重/身長（身高）M-3SD～M-2SD中度消瘦﹤M-3SD重度消瘦本文檔共66頁；當前第7頁；編輯于星期五\23點6分舉例：男孩出生日期：2010年3月10日

體檢日期：2012年5月20日按年齡的體重年齡3SD2SD1SD中位數(shù)1SD2SD3SD男童歲月218.89.811.012.413.915.517.5228.910.011.212.514.115.817.8按年齡的身長/身高2178.681.784.988.091.194.297.32279.382.585.688.892.095.298.3按身長/身高的體重身長（cm)3SD2SD1SD中位數(shù)1SD2SD3SD男童87.09.610.411.212.213.214.415.789.010.010.811.712.613.714.916.3本文檔共66頁；當前第8頁；編輯于星期五\23點6分營養(yǎng)不良食物攝入不足或不充分食物吸收不良神經(jīng)性厭食

食物轉換不及時早產(chǎn)、低體重精神因素內(nèi)分泌疾病慢性疾病2．查找病因本文檔共66頁；當前第9頁；編輯于星期五\23點6分臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：體重不增繼而表現(xiàn)：消瘦：皮下脂肪逐漸減少。

順序：腹部、軀干、臀部、四肢、面頰最后表現(xiàn)：生長遲緩。

本文檔共66頁；當前第10頁；編輯于星期五\23點6分并發(fā)癥營養(yǎng)性貧血：常見鐵缺乏引起小細胞低色素性貧血，其次缺乏葉酸、B12引起大細胞性貧血。多種維生素的缺乏：尤其脂溶性維生素A、D缺乏。鋅缺乏低血糖本文檔共66頁；當前第11頁；編輯于星期五\23點6分3．干預（1）喂養(yǎng)指導：喂養(yǎng)咨詢：膳食調(diào)查：詢問法能量攝入逐漸達到推薦攝入量（RNI）的85%以上。蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素攝入達到RNI的80%以上。本文檔共66頁；當前第12頁；編輯于星期五\23點6分每日膳食營養(yǎng)素推薦攝入量類別體重（千克）能量蛋白質(zhì)（克）脂肪碳水化合物（千卡）（占能量%）（占能量%）年齡（歲）男女男女男女

0-6695千卡/千克1.5～3克/千克.日45～5055-650.5-9995千卡/千克1.5～3克/千克.日35～4055-651-1110.511001050353530～3555-652-1312.512001150404030～3555-653-1514.5413501300454530～3555-654-1716.514501400505030～3555-655-1918.516001500555530～3555-656-2120.517001600555530～3555-65本文檔共66頁；當前第13頁；編輯于星期五\23點6分每日微量元素、礦物質(zhì)的推薦攝入量（不分性別）類別鐵*碘鋅硒銅*鈣*磷*鎂*（毫克）（微克）（毫克）（微克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）0-0.3501.515*0.4300150300.5-10508.020*0.6400300701-12509.0200.86004501004-129012.0251.08005001507-129013.5351.2800700250本文檔共66頁；當前第14頁；編輯于星期五\23點6分每日維生素的推薦攝入量（不分性別）類別維生素A維生素D維生素E維生素B1維生素B2維生素B6*維生B12*維生素C（微克）1（微克）（毫克）2（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）0-4001030.2*0.4*0.10.4400.5-4001030.3*0.5*0.30.5501-5001040.60.60.50.9604-6001050.70.70.61.2707-7001070.910.71.280本文檔共66頁；當前第15頁；編輯于星期五\23點6分各年齡段每日食物參考攝入量6月內(nèi)：人工喂養(yǎng)配方奶粉量：20g/kg/日。本文檔共66頁；當前第16頁；編輯于星期五\23點6分

嬰兒食物轉換方法

6月齡7~9月齡10~12月齡食物性狀泥狀食物末狀食物碎狀、丁塊狀、指狀食物餐次嘗試，逐漸增加至1餐。4~5次奶，1~2餐其它食物。2~3次奶，2~3餐其它食物。乳類l

純母乳、部分母乳或配方奶；l

母乳、部分母乳或配方奶；l

部分母乳或配方奶；l

定時（3~4小時）哺乳，5~6次/日，奶量800~1000毫升/日；l

4~5次/日，奶量800毫升/日左右。l

約2~3次/日，奶量600~800毫升/日。l

逐漸減少夜間哺乳。

谷類l

選擇強化鐵的米粉，用水或奶調(diào)配；強化鐵的米粉、稠粥或面條，每日約30~50克。軟飯或面食，每日約50~75克。l

開始少量（1勺）嘗試，逐漸增加到每天1餐。蔬菜水果類開始嘗試蔬菜泥（瓜類、根莖類、豆莢類）1~2勺，然后嘗試水果泥1~2勺，每日2次。每日碎菜25~50克，水果20~30克。每日碎菜50~100克，水果50克。肉類嘗試添加開始添加肉泥、肝泥、動物血等動物性食品。添加動物肝臟、動物血、魚蝦、雞鴨肉、紅肉（豬肉、牛肉、羊肉等），每日25~50克。蛋類暫不添加開始添加蛋黃，每日自1/4個逐漸增加至1個。1個雞蛋本文檔共66頁；當前第17頁；編輯于星期五\23點6分每日食物參考攝入量（幼兒）1．谷類：100-150克（蛋白質(zhì)含量接近10%）2．蔬菜：150-200克3．水果：50-200克4．肉類：50克（包括魚、蝦、蟹、貝、禽畜肉類）（蛋白質(zhì)含量接近20%）5．蛋類：1個（50-60克）（蛋白質(zhì)含量接近7克）6．奶及奶制品：350-500毫升（250毫升蛋白質(zhì)含量接近7克）8．植物油：20-25克本文檔共66頁；當前第18頁；編輯于星期五\23點6分每日食物參考攝入量（學齡前）1．谷類：180-260克（蛋白質(zhì)含量接近10%）2．蔬菜：200-250克3．水果：150-300克4．肉類：120-140克（包括蛋、魚、蝦、蟹、貝、禽畜肉類）（蛋白質(zhì)含量接近20%）5．奶及奶制品：300-400毫升（250毫升蛋白質(zhì)含量接近7克）6．豆及豆制品：25克黃豆（蛋白質(zhì)含量接近40%）雜豆如綠豆、小豆（蛋白質(zhì)含量接近20%）7．植物油：25-30克本文檔共66頁；當前第19頁；編輯于星期五\23點6分（2）管理1）隨訪：每月進行營養(yǎng)監(jiān)測生長發(fā)育評估指導至恢復正常生長。本文檔共66頁；當前第20頁；編輯于星期五\23點6分（2）管理2）轉診：轉上級婦幼保健機構或?qū)？崎T診

連續(xù)2次治療體重增長不良、營養(yǎng)改善3～6個月后但身長或身高仍增長不良者。轉診后，應定期了解兒童轉歸情況，出院后及時納入專案管理，按上級婦幼保健機構或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復期治療，直至恢復正常生長。本文檔共66頁；當前第21頁；編輯于星期五\23點6分（2）管理3）結案：體重/年齡身長（身高）/年齡體重/身長（身高）均≥M－2SD即可結案。本文檔共66頁；當前第22頁；編輯于星期五\23點6分4、預防（1）指導早產(chǎn)/低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴重先天畸形。（2）及時分析病史，詢問兒童生長發(fā)育不良的原因，針對原因進行個體化指導；對存在喂養(yǎng)或進食行為問題的兒童，指導家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復正常速度。（3）對于反復患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾病兒童應及時治療。本文檔共66頁；當前第23頁；編輯于星期五\23點6分表2蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良兒童專案管理記錄

兒童姓名：

性別：

出生日期：

年

月

日開始管理日期：

年

月

日

出生史：早產(chǎn)□低出生體重□多胎□

6個月內(nèi)喂養(yǎng)史：純母乳□部分母乳□配方奶□開始食物轉換年齡：

月

既往患病情況：檢查年齡體格檢查評估存在問題指導檢查者日期身高（cm）體重(kg)2012-5-6

中度低體重導致原因

結案日期：

年

月

日轉歸：痊愈□好轉□轉院□失訪□本文檔共66頁；當前第24頁；編輯于星期五\23點6分（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血1．評估及分度（1）評估指標1）血紅蛋白（Hb）降低：新生兒：〈145g/L；1—4個月：〈90g/L；4—6個月：〈100g/L；

6月齡～6歲110g/L。本文檔共66頁；當前第25頁；編輯于星期五\23點6分評估指標2）外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：平均紅細胞容積(MCV)＜80fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）＜27pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）＜310g/L。3）有條件的機構可進行鐵代謝等進一步檢查，以明確診斷。本文檔共66頁；當前第26頁；編輯于星期五\23點6分評估及分度（2）貧血程度判斷：90～109g/L為輕度，60～89g/L為中度，

60g/L為重度。本文檔共66頁；當前第27頁；編輯于星期五\23點6分2．查找病因（1）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導致先天鐵儲備不足。（2）未及時添加富含鐵的食物，導致鐵攝入量不足。（3）不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。（4）生長發(fā)育過快，對鐵的需要量增大。（5）長期慢性失血，導致鐵丟失過多。本文檔共66頁；當前第28頁；編輯于星期五\23點6分3．干預（1）鐵劑治療①按元素鐵1-2mg/kg/日，一日三次。餐間服用最為恰當。②為促進鐵的吸收，補鐵同時可適當補充維生素C。③三個月為一個療程，當血紅蛋白恢復正常后再繼續(xù)服用鐵劑6-8周，以增加鐵的儲存。每日總劑量不超過30mg。本文檔共66頁；當前第29頁；編輯于星期五\23點6分間歇性補鐵的方法補充元素鐵1～2mg／(kg·次)，每周l～2次或每日1次，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。本文檔共66頁；當前第30頁；編輯于星期五\23點6分療效標準：補充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應上升10～20g/L及以上。本文檔共66頁；當前第31頁；編輯于星期五\23點6分（2）其他治療1）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營養(yǎng)素；預防感染性疾病。2）病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎疾病采取相應的措施。本文檔共66頁；當前第32頁；編輯于星期五\23點6分（3）管理1）隨訪：輕中度貧血兒童補充鐵劑后2～4周復查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。2）轉診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個月后無改善或進行性加重者，應及時轉上級婦幼保健機構或?qū)？崎T診會診或轉診治療。3）結案：治療滿療程后Hb值達正常即可結案。本文檔共66頁；當前第33頁；編輯于星期五\23點6分4．預防1）孕婦：應加強營養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個月開始，按元素鐵60mg/d口服補鐵，必要時可延續(xù)至產(chǎn)后；同時補充小劑量葉酸（400g/d）及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時延遲臍帶結扎2～3分鐘，可增加嬰兒鐵儲備。本文檔共66頁；當前第34頁；編輯于星期五\23點6分預防2）嬰兒：

早產(chǎn)/低出生體重兒：應從4周齡開始補鐵，劑量為每日2mg/kg元素鐵，直至1周歲。

足月兒：（純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主）4月齡開始補鐵，劑量為每日1mg/kg元素鐵；足月兒：（人工喂養(yǎng)）應采用鐵強化配方奶。3）幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習慣。本文檔共66頁；當前第35頁；編輯于星期五\23點6分預防4）寄生蟲感染防治：在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應在防治貧血同時進行驅(qū)蟲治療。本文檔共66頁；當前第36頁；編輯于星期五\23點6分表3營養(yǎng)性缺鐵性貧血兒童專案管理記錄

兒童姓名：

性別：

出生日期：

年

月

日開始管理日期：

年

月

日

母孕期貧血情況：孕周

周Hb

g/dl鐵劑治療：無□有□（藥物：

劑量：

療程：

周）

母乳喂養(yǎng)情況：純母乳□部分母乳□配方奶□兒童開始添加含鐵食物年齡：

月

兒童既往患病情況：

檢查日期年齡Hb（g/L）存在問題

指導檢查者治療（藥物、劑量）

原因

結案日期：

年

月

日轉歸：痊愈□好轉□轉院□失訪□本文檔共66頁；當前第37頁；編輯于星期五\23點6分（三）維生素D缺乏性佝僂病1．評估與分期（1）早期：多見于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪?、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘停瑝A性磷酸酶（AKP）正?；蛏愿?，血25-(OH)D降低。骨X線片無異?；蜷L骨干骺端臨時鈣化帶模糊。本文檔共66頁；當前第38頁；編輯于星期五\23點6分評估與分期（2）活動期1）骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。2）血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。3）骨X線片：長骨干骺端臨時鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2mm。本文檔共66頁；當前第39頁；編輯于星期五\23點6分評估與分期（3）恢復期1）癥狀體征：早期或活動期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2）血生化：血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復正常。3）骨X線片：長骨干骺端臨時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤＜2mm。（4）后遺癥期：嚴重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。本文檔共66頁；當前第40頁；編輯于星期五\23點6分2.查找病因（1）圍生期儲存不足：孕婦和乳母維生素D（VitD）不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。（2）日光照射不足：室外活動少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。（3）生長過快：生長發(fā)育速度過快的嬰幼兒，VitD相對不足。（4）疾?。悍磸秃粑栏腥尽⒙韵兰膊?、肝腎疾病。本文檔共66頁；當前第41頁；編輯于星期五\23點6分3．干預（1）VitD治療：劑量為800IU/d（20μg/d）連服3～4個月或2000～4000IU/d（50～100μg/d）連服1個月，之后改為400IU/d（10μg/d）?？诜щy或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD15～30萬IU（3.75～7.5mg）。若治療后上述指征改善，1～3個月后口服VitD400IU/d（10μg/d）維持。大劑量治療中應監(jiān)測血生化指標，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。本文檔共66頁；當前第42頁；編輯于星期五\23點6分（2）其他治療1）戶外活動：在日光充足、溫度適宜時每天活動1～2小時，充分暴露皮膚。2）鈣劑補充：乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，乳量充足的足月兒可不額外補充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當補充鈣劑。3）加強營養(yǎng)：應注意多種營養(yǎng)素的補充。本文檔共66頁；當前第43頁；編輯于星期五\23點6分（3）管理1）隨訪：活動期佝僂病每月復查1次，恢復期佝僂病2個月復查1次，至痊愈。本文檔共66頁；當前第44頁；編輯于星期五\23點6分管理2）轉診：若活動期佝僂病經(jīng)VitD治療1個月后癥狀、體征、實驗室檢查無改善，應考慮其他非VitD缺乏性佝僂?。ㄈ缒I性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內(nèi)分泌、骨代謝性疾病（如甲狀腺功能減低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑?，應轉上級婦幼保健機構或?qū)？崎T診明確診斷。本文檔共66頁；當前第45頁；編輯于星期五\23點6分管理3）結案：活動期佝僂病癥狀消失1～3個月，體征減輕或恢復正常后觀察2～3個月無變化者，即可結案。本文檔共66頁；當前第46頁；編輯于星期五\23點6分4．預防（1）母親：孕婦應經(jīng)常戶外活動，進食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為冬春季的婦女宜適當補充VitD400～1000IU/d（10～25μg/d），以預防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應避免VitA中毒，VitA攝入量＜1萬IU/d。本文檔共66頁；當前第47頁；編輯于星期五\23點6分預防（2）嬰幼兒1）戶外活動：嬰幼兒適當進行戶外活動接受日光照射，每日1～2h，盡量暴露身體部位。2）VitD補充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開始補充VitD400IU/d（10μg/d）。3）高危人群補充：早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應補充VitD800IU/d（20μg/d），3個月后改為400IU/d（10μg/d）。有條件可監(jiān)測血生化指標，根據(jù)結果適當調(diào)整劑量。本文檔共66頁；當前第48頁；編輯于星期五\23點6分表4維生素D缺乏性佝僂病兒童專案管理記錄

兒童姓名：

性別：

出生日期：

年

月

日開始管理日期：

年

月

日

母孕期和哺乳期：未補充VitD□日照不足□下肢痙攣□

兒童服用VitD：無□有□（開始服用VitD年齡：

月

天品名：

劑量：

IU/d）

兒童既往患病情況：

體征：方顱□肋骨串珠□肋軟骨溝□雞胸□手(足)鐲□X型腿□O型腿□

血液檢查：血鈣：

血磷：

血AKP：

血25-(OH)D：

X線檢查

檢查日期年齡戶外活動時間存在問題VitD治療指導檢查者（小時/日）（品名、劑量）

結案日期：

年

月

日轉歸：痊愈□好轉□轉院□失訪□本文檔共66頁；當前第49頁；編輯于星期五\23點6分（四）超重/肥胖1．評估與分度（1）超重：體重/身長（身高）≥M＋1SD，或體質(zhì)指數(shù)/年齡（BMI/年齡）≥M＋1SD。（2）肥胖：體重/身長（身高）≥M＋2SD，或BMI/年齡≥M＋2SD。本文檔共66頁；當前第50頁；編輯于星期五\23點6分

定義——

單純肥胖癥是與生活方式密切相關，與過渡營養(yǎng)、運動不足、行為偏差為特征、全身脂肪組織普遍過度增生、堆積的慢性疾病。本文檔共66頁；當前第51頁；編輯于星期五\23點6分肥胖的判定標準：分度：肥胖度=（實測體重-身高標準體重）÷身高標準體重超重:10-19％輕度:20-29％中度:30-49％重度:大于50％本文檔共66頁；當前第52頁；編輯于星期五\23點6分肥胖發(fā)生的原因遺傳因素：

基因決定了個體體重增加的易感性。

環(huán)境因素：

環(huán)境因素的作用大于遺傳。本文檔共66頁；當前第53頁；編輯于星期五\23點6分2.查找原因家庭因素：1.父母肥胖2.出生體重異常3.生長追趕和體重增長過快。家長錯誤的喂養(yǎng)觀念和行為：過度喂養(yǎng)、用食物獎勵、過多攝入高能量食物。兒童不良的行為習慣：高脂、高糖、快餐、甜飲料；吃飯速度快；運動水平低；睡眠、電視、電腦游戲時間長。社會環(huán)境：食品的成本下降了，私家車增加了，工作和學習時間延長了，戶外活動時間減少了。病理性肥胖：內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病。激素類藥物。本文檔共66頁；當前第54頁；編輯于星期五\23點6分3．干預措施

（1）嬰兒期1）孕期合理營養(yǎng)，保持孕期體重正常增長，避免新生兒出生時體重過重或低出生體重。2）提倡6個月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，在及時、合理添加食物的基礎上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。3）控制超重/肥胖嬰兒的體重增長速度，無需采取減重措施。4）監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，強調(diào)合理膳食，避免過度喂養(yǎng)。5）避免低出生體重兒過度追趕生長。本文檔共66頁；當前第55頁；編輯于星期五\23點6分干預措施（2）幼兒期1）每月測量一次體重，每3個月測量一次身長，監(jiān)測體格生長情況，避免過度喂養(yǎng)和過度進食，適當控制體重增長速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。2）采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習慣。3）養(yǎng)成良好的運動習慣和生活方式，多進行戶外活動，盡量不看電視或電子媒體。本文檔共66頁；當前第56頁；編輯于星期五\23點6分干預措施（3）學齡前期1）開展有關兒童超重/肥胖預防的健康教育活動，包括均衡膳食，避免過度進食，培養(yǎng)健康的飲食習慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體。2）每季度進行一次體格發(fā)育評價，對超重/肥胖兒童進行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習慣。本文檔共66頁；當前第57頁；編輯于星期五\23點6分3）飲食指