急性胰腺炎診療常規(guī)

急性胰腺炎概述、定義急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織惡以癥克為水腫型和出血壞死型兩種。病因本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因與過多飲酒、膽管內(nèi)的膽結(jié)石等有關(guān)。1.梗阻因素由于膽道蛔蟲壺腹部石嵌頓十二指腸乳頭縮窄等導(dǎo)致膽汁反流如膽管下端明顯梗阻膽道內(nèi)壓力高高壓的膽汁逆流胰，造成胰腺腺泡破酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。2.酒精因素長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎在此基礎(chǔ)上當(dāng)某次大量飲酒和暴食的胰胰酶進(jìn)入腺泡之間的間質(zhì)而促性胰腺炎酒精與高蛋白高脂肪食物同時攝入不僅胰酶分泌增加同時又可引起高脂蛋白血癥。這時胰脂肪酶分解甘油游離脂肪酸而損害胰腺。1/93.血管因素致急性胰腺炎另一個因素在胰管梗阻的基礎(chǔ)上管梗阻后，引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動繼而胰腺發(fā)生缺血壞死。4.外傷胰腺外傷使胰腺管破裂胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足致發(fā)生急性重型胰腺炎。5.感染因素急性胰腺炎可各種細(xì)菌感染和病毒感染或細(xì)菌是通過血液或淋巴進(jìn)入胰腺組織而引起胰腺炎一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞炎者較少。6.代謝性疾病可與高鈣、高脂血癥等病關(guān)。7.其他因素如藥物過敏、血色沉著癥、遺。臨床表現(xiàn)1、暴飲暴食、胰腺損傷、高鈣血癥、高脂等為常見誘因。2）癥狀（1）急性腹痛：為主要癥狀，位于上腹部正中偏左或偏右。呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，可向兩側(cè)的腰背部放射。2/9（2）腹脹：是大多數(shù)急性胰腺炎病人的共有癥狀。急性胰腺炎腹脹進(jìn)一步加重時，可引起腹腔室隔綜合征（abdomialaet,S。（3）惡心、嘔吐：發(fā)作早、頻繁，嘔吐后腹痛不能緩解。（4，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)黃壞死有感染時高熱為主要癥狀之一。（5）休克和多器官功障礙綜合征（muleranyntne,S）見于重癥急性胰腺炎。3，無腹膜炎體征，無休克表現(xiàn)。重癥急性胰腺炎有程度不同的休克及腹膜刺激征腹膜炎可局?jǐn)?shù)皮膚呈片狀青紫色改變，稱為r征；臍周皮膚呈青紫色改變稱為Cullen征。2．輔助檢查1）實驗室檢查（1）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。（2淀粉酶升高血淀粉酶＞120U/l,尿淀粉酶＞120U/l蘇氏單位血清淀粉酶同工酶的測定可提高本病診確性。（3）低血鈣：<2.0mmol/L。（4）血清脂肪酶明顯升高。3/9（5）血糖升高。（6）C反應(yīng)蛋白（e,CRP）＞100mg/L。（7）淀粉酶清除率與肌苷清除率比值的測定可排除因腎功能不全對尿淀粉酶的影響為3:1當(dāng)比值大于5時有診斷價值。（8）其他項目：如肝功能異常、血氣分析及DIC指標(biāo)異常、血清磷脂酶A2（SPLA2）值升高、載脂蛋白A2顯著降低、1-抗胰蛋白酶升高α2球蛋白水平下降和乳酸脫氧酶升（＞L。2）影像學(xué)檢查（1）超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周滲液。并可區(qū)別膽源性胰腺炎由于B超檢查易受體干擾此B超對急性胰腺炎的診斷受到一定限制。（2）胸腹部X線片：用于鑒別胃、十二指腸穿孔和腸疾病。（3）CT和MRI檢查：通過連續(xù)動態(tài)CT檢查可判斷胰腺壞死的區(qū)域和程度。MRP有助于判斷膽管及胰管的情況。3）其他檢查：診斷性腹腔穿刺滲出液所含淀粉酶明顯升高。分型輕型急性胰腺炎僅反。重癥急性胰腺炎亦稱為出血壞死性胰腺炎伴有器官功能障礙和/或局部并發(fā)癥，如、膿腫或假性囊腫；腹部體征可見明4/9顯的腹膜刺激征，腹脹，腸鳴音減弱或消失，偶可見r征和Cullen＜90mmHg（2≤60mmHg腎竭（肌酐＞7μL＞hDI（血小板≤10×109/L、纖維蛋白原＜1.0g/纖維蛋白分解產(chǎn)物≥80μg/ml、嚴(yán)重代謝紊亂（血鈣＜1.87mmol/L。【病程分期】1．急性反應(yīng)期自發(fā)病至2周左右，可有休克、、腎衰、腦病等并發(fā)癥。2．全身感染期發(fā)病后2周～2個月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3殘余感染期約在發(fā)病2～2個月以后屬于手術(shù)后病人后期不暢，竇道經(jīng)久不愈，有的伴有等。鑒別診斷急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別：1.消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊X，肝濁音消失X線透視見有游離氣體等，鑒別。2.膽石癥和急性膽囊炎y，血及尿淀粉酶輕度升高，B及X線膽道造可明確診斷。3.急性腸梗阻5/9可見腸型，腹部X線可見液氣平面。4.心肌梗死死圖像，血清心肌酶升高，血尿常。治療1．非手術(shù)治療1）禁食和胃腸減壓。2）補(bǔ)液，克：補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。3）改循環(huán)：低分子右旋糖酐及丹參的應(yīng)用。4）解痙、止痛：杜冷丁與阿托品聯(lián)合使用。劇痛時，特別是高齡患者可應(yīng)用亞硝酸異戊酯亞硝酸甘油等可改善冠狀動脈供。5抑制胰腺外分泌及胰酶活性H2受體阻斷（如西咪替丁等，素（（（stimie抗膽堿藥物雖有一定效果但可加重腹脹。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶（aprot（的。6）阻斷和清除炎性介質(zhì)：糖皮質(zhì)激素，血濾過。7血見致病菌（大腸桿菌，克雷伯桿桿菌等）的廣譜抗菌素。8）營養(yǎng)支持：早期禁食，主要靠完全腸外營養(yǎng)（TPN。促進(jìn)腸6/9功能恢復(fù)后，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。9）腹膜腔灌洗：目的是將滲出液中含有的多種毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)等引出體外。10中藥治療可經(jīng)或肛管注入中藥復(fù)方清胰湯加減。11）介入性治療：區(qū)域性動脈灌注（5-FU或泰能等。12）ENBD、ES源性胰腺炎應(yīng)早期行ENBD或。2療)手術(shù)指征（1）胰腺壞死繼發(fā)感染、胰周膿腫。（2合并腹腔室隔征(doilparetnrme,ACS)。繼發(fā)于腹內(nèi)壓急，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)和器官損害的臨床綜。（3）膽源性胰腺炎合并膽道梗阻者。2）手術(shù)時機(jī)：發(fā)病后3～4周是壞死組織清除術(shù)的最佳時機(jī)。3）手術(shù)方式：胰腺壞死組織清除、局部灌洗引流及膽道引流、胃造瘺腸造瘺。3．并發(fā)癥的治療原則)近期并發(fā)癥的治療原則：腸道功能衰竭：及早給予促腸道動力藥物（如生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。急性腎功能衰竭：嚴(yán)密觀察尿量、BUN、肌酐(ceae，Cr)和肌酐清除率；在循環(huán)穩(wěn)定的情況下,可給與多巴胺、速尿等藥物；如7/9出現(xiàn)少尿無尿則應(yīng)限制入量人工腎透析治療。急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（acuteyse,ARDS：監(jiān)測血析、凝血；減慢補(bǔ)度,如血壓不利尿劑；達(dá)到應(yīng)用肝素的指標(biāo),早期使用肝素；必要時應(yīng)用機(jī)械通氣治療。ACS：開腹減壓術(shù)是ACS確切有效的救治方法；早期病情較輕者可行微創(chuàng)減壓、腹腔灌洗術(shù)。)中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的治療原則：胰腺假性囊腫囊腫直徑小于6c，無癥狀，不需處增經(jīng)3-6內(nèi)。腫應(yīng)行手術(shù)引流。有后期行結(jié)瘺還納。附一《急性胰腺炎外科處理指南》2年2（IAP針對胰腺炎的治療定共1第2條為A余10為B。1．輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術(shù)的指征。2預(yù)防性廣譜抗生素的應(yīng)用能降低CT證實的壞死性胰腺炎的感8/9染率，但可能不提高生存率。3．伴有膿毒病綜合征（sepsise）的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別胰腺壞否。4．伴有全身感染癥狀和體征的感染性胰腺壞死是外科干預(yù)的指征。5．菌性胰腺壞死的病人應(yīng)當(dāng)非手術(shù)治療。6．除非有特殊指征，不推薦發(fā)病14天內(nèi)早期手術(shù)。7．外科手術(shù)和不同形式的介入操作，選用最大限度保存器官的術(shù)式，包括清創(chuàng)和壞死組織清除。8．膽源性胰腺炎應(yīng)當(dāng)實行膽囊