麻醉科技術操作規(guī)范2020版

麻醉科技術操作規(guī)范2020版目錄全身麻醉操作規(guī)范……………………3氣管插管術………………3環(huán)甲膜穿刺術……………6喉罩應用操作規(guī)范………7肺隔離技術………………11纖維支氣管鏡引導下氣管插管術………19控制性降壓………………21椎管內麻醉操作規(guī)范………………24蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術……24硬膜外穿刺術…………28腰硬聯(lián)合穿刺術………30超聲引導下神經(jīng)阻滯操作規(guī)范……31頸叢神經(jīng)阻滯…………31臂叢神經(jīng)阻滯…………32股神經(jīng)組滯……………34腘窩坐骨神經(jīng)阻滯……34心肺復蘇術…………35中心靜脈穿刺操作規(guī)范……………37橈動脈穿刺操作規(guī)范………………38分娩鎮(zhèn)痛技術操作規(guī)范……………41術后鎮(zhèn)痛操作規(guī)范…………………45內窺鏡麻醉規(guī)范……………………48全身麻醉操作規(guī)范氣管插管術【適應癥】1、各種全麻手術；2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。【相對禁忌癥】1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動脈瘤；4、在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥?！静僮鞑襟E】1、病人仰臥、去枕、頭后仰、解領扣。2、操作者立于病人頭頂側，左手拇指推下唇及下頜牙齦，使口腔張開，右手握喉鉗的鏡柄，將鉗片從口腔右側伸入、漸進、漸移向中線，把舌體推向左側，暴露懸臃垂。3、鏡片沿舌根再深入，同時提起鏡柄，暴露會厭的上緣，鏡片頂端伸至會厭，將其挑傷會厭及聲帶，導致喉頭水腫及并發(fā)生。4、插入導管粗細合適，過細使呼吸道阻力增加，尤其是呼氣阻力增加，致使氧氣蓄積過多。5、經(jīng)常注意導管和牙墊的固定，隨時吸盡口腔分泌物，防止導管滑脫。6、氣管內插管時間不宜過長，以免因氣囊壓迫氣管而發(fā)生并發(fā)癥，不超過48-72h，如需繼續(xù)使用呼吸器者，應行氣管切開。7、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應先用肥皂水刷洗，清水沖凈，然后浸【注意事項】1．動作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時再插入導管，避免導管與聲門相頂，以保護聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。2．防止牙齒脫落誤吸。術前應檢查患者有無義齒和已松動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。3．防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導管上，一般不會滑脫。但如果導管與氣囊分開，應選擇與導管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴重的后果。4．檢查導管的位置。一般氣管插管后或機械通氣后應常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導管位置。5．防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂危或原有嚴重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時應充分吸氧，并進行監(jiān)測，備好急救藥品和器械。6．插管后吸痰時，必須嚴格遵守無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠厚結癡，影響呼吸道通暢。7．目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2～3小時放氣1次。

第二節(jié)環(huán)甲膜穿刺術【準備用品】7—9號注射針頭或用作通氣的粗針頭，無菌注射器，1％丁卡因(地卡因)或2%利多卡因注射液和所需的治療藥物、毒藥品、無菌手套。步驟：1．術前準備向患者說明施行環(huán)甲膜穿刺術的目的，消除不必要的顧慮。檢查穿刺用品是否齊全。【操作方法】1、患者平臥或斜坡臥位，頭后仰；2、環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)用碘酊及乙醇消毒；3、帶手套、左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達喉腔時有落宅感，回抽注射器有空氣抽出;環(huán)甲膜位置：摸清病人頸部的兩個隆起，第一個隆起是甲狀軟骨（俗稱喉結），第二個隆起是環(huán)狀軟骨，在這兩個這間的凹陷處就是環(huán)甲膜穿刺點。4、固定注射器于垂直位置，注入1％丁卡因或2%利多卡因注射液1ml，然后迅速拔出注射器；5、再按照穿刺目的進行其他操作；6、穿刺點用消毒干棉球壓迫片刻；7、若經(jīng)針頭導入支氣管留置給藥管，則在針頭退出后，用紗布包裹并固定?！咀⒁馐马棥?．穿刺時進針不要過深，避免損傷喉后壁粘膜。2．必須回抽有空氣，確定計尖在喉腔內才能注射藥物。3．注射藥物時囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭，以消毒干棉球壓迫穿刺點片刻。針頭拔出以前應防止喉部上下運動，否則容易損傷喉部的粘膜。4．注入藥物應以等滲鹽水配制，pH要適宜，以減少對氣管粘膜的刺激。5．如穿刺點皮膚出血，干棉球壓迫的時間可適當延長。6．術后如患者咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般均在l一2d內即消失。第三節(jié)喉罩應用操作規(guī)范喉罩（LMA）是一種特殊型的通氣管，在其通氣管的前端銜接一個用硅橡膠制成的扁長形套，其大小恰好能蓋住喉頭，故有喉罩通氣管之稱。喉罩通氣管起源于英國，己被廣泛應用于臨床全身麻醉施行呼吸管理，今在美國也己逐漸被采用。喉罩設有1、2、2﹒5、3和4號五種型號，分別適用于新生兒、嬰兒、兒童和男女**。LMA系在盲探下插入，不需要使用喉鏡顯露聲門，故使用較為方便，優(yōu)點較多。但喉罩價格昂貴，也存在某些問題需要警惕，并謀求解決。喉罩應用的總失敗率可達5%之多。

【適應癥】1．無嘔吐反流危險的手術，尤其是氣管插管困難病例。對困難插管病例在應用標準罩呼吸囊不能維持有效通氣的場合，可用LMA作為緊急而有效的通氣管使用。

2.當困難插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可用作為氣管內插管的向導，即先將一根氣管導管導引或纖維光導支氣管鏡插入喉罩進入氣管內，然后再套入氣管導管順勢推進氣管內。

3.通過喉罩可施行纖維光導支氣管鏡激光燒蝕聲帶、氣管或支氣管內小腫瘤手術。

4.對頸椎不穩(wěn)定病人施行氣管子內插管需移動頭部有較大顧慮時，最適宜使用喉罩通氣，因無需對頭頸部施行任何移動操作。

5.眼科手術適宜于使用喉罩，較少引起眼壓增高，術后較少咳嗆、嘔吐，喉罩拔除反應較輕，眼內壓波動幅度小，利于保證眼科手術的療效，尤其利于閉角型青光眼病人，喉罩可列為首選。

6.腹腔鏡檢查因氣腹致膈肌抬高而影響呼吸，插入喉罩有利于病人通氣。腹腔鏡檢查的時間一般較短，使用喉罩較少引起嘔吐反流。

7.急救復蘇（CRP）時置入喉罩較簡單，使用方便，效果可靠，能爭取分秒的寶貴時間。據(jù)統(tǒng)計，在使用喉罩下施行心肺復蘇術，86%病人可獲得滿意的通氣效果，為電擊除顫前創(chuàng)造通氣良好的效果。

8.適用于不需要肌肉松弛的體表、四肢全麻手術。也適用于面部燒傷病人。【禁忌癥】1．飽食，腹內壓過高，有嘔吐反流誤吸高度危險的病人。

2．有習慣性嘔吐反流史病人。

3．疝手術。

4．咽喉部存在感染或其他病理改變的病人。

5．必須保持正壓通氣的手術。

6．呼吸道出血的病人。

7．通氣壓力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。

8．小口、大舌或扁桃腺異常腫大的病人?！静僮鞣椒ā浚?）盲探法：較常用，有兩方法：①常規(guī)法：頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，直至不能再推進為止；②逆轉法：置入方法與常規(guī)法基本相同，只是先將喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，輕巧旋轉180゜（喉罩口對向喉頭）后，再繼續(xù)往下推置喉罩，直至不能再推進為止。

（2）喉罩置入的最佳位置：最佳位置是指喉罩進入咽喉腔，罩的下端進入食管上口，罩的上端緊貼會厭腹面的底部，罩內的通氣口針對聲門。將罩周圍的套囊充氣后，即可在喉頭部形成閉圈，從而保證了通氣效果。＜10歲的患兒置入喉罩的平均深度=10cm+0﹒3×年齡（歲）

（3）鑒定喉罩位置是否正確的方法：具體有兩種鑒定法：①利用纖維光導喉鏡置入喉罩進行觀察，標準是：1級（僅看見會厭）；2級（可見會厭和聲門）；3級（可見會厭，即部分罩口己被會厭覆蓋）；4級（看不見聲門，或會厭向下折疊）。②置入喉罩后施行正壓通氣，觀察胸廓起伏的程度，聽診兩側呼吸音是否對稱和清晰；聽診頸前區(qū)是否有漏氣雜音?！咀⒁馐马棥浚?）與氣管內插管者基本相同，注意通氣效果，尤其是PetCO2，在小兒常有上升趨勢。

（2）密切傾聽呼吸音，以便及時發(fā)現(xiàn)反流誤吸。

（3）正壓通氣時，氣道內壓不宜超過20cmH2O，否則易發(fā)生漏氣或氣體入胃。

（4）手術結束后，麻醉尚未完全轉淺時，可吸引罩內積存的分泌物，但需注意吸痰管不能直接接觸喉頭，因易誘發(fā)喉痙攣。5）喉罩對氣管的刺激較小，待病人清醒或在指令下能夠自行張口時，再拔除喉罩。

（6）喉罩不產(chǎn)生食管括約肌閉合的作用，相反使食管下端括約肌張力降低。因此，要時時警惕有可能突然發(fā)生胃內容物反流誤吸的危險。飽胃或胃內容物殘留較多的病人，禁忌使用喉罩。

（7）嚴重肥胖或肺順應性降低的病人，在喉罩下施行輔助呼吸或控制呼吸，往往需要較高的氣道壓（＞20cmH2O）。因此，容易出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象和氣體進胃誘發(fā)嘔吐的危險，因此應列為禁忌。一旦發(fā)生反流和誤吸，應立即拔除喉罩，清理呼吸道，并改用其他通氣管方式。

（8）有潛在呼吸道梗阻的病人，如氣管受壓、氣管軟化、咽喉部腫瘤、膿腫、血腫等，禁忌使用喉罩。

（9）需要特殊手術體位如俯臥位的病人，也不宜使用喉罩。

（10）淺麻醉下置入喉罩，容易發(fā)生喉痙攣，應如深麻醉待喉反射后再置入喉罩。

（11）喉罩與硬腭接觸前，必須使喉罩完全展開，然后再逐步送入咽腔。若喉罩在舌后遇到阻力時，不可強插，其罩端導管處不能打折，以防造成損傷。完成插入生要將喉罩妥善固定。

（12）注意選擇適當大小的喉罩，喉罩過小常致插入過深，造成通氣不良；喉罩過大不易到位，容易漏氣。

（13）喉罩在使用前，應常規(guī)檢查罩周套是否漏氣。

（14）置入喉罩后，不能作托下頜操作，否則易導致喉痙攣或喉罩移位。

（15）術中密切注意有無呼吸道梗阻。呼吸道分泌物多的病人，不易經(jīng)喉罩清理分泌物。

第四節(jié)肺隔離技術肺隔離(separationofthetwolungs)是指在氣管隆突或支氣管水平將兩側肺的通氣徑路分隔開的技術。此項技術在胸外科麻醉中具有里程碑的意義，使胸外科手術尤其是胸腔鏡的應用得以長足發(fā)展?！痉胃綦x的指征】從為胸內手術操作創(chuàng)造理想的術野，到嚴重肺內出血的急癥搶救，都需要應用肺隔離技術。早期的主要目的是保護健側肺．但目前的主要目的在于方便手術操作，因此，不僅肺手術需要肺隔離．胸內其他器官的手術也需要肺隔離。⒈絕對適應證：側重考慮對健側肺的保護和有效通氣的支持。

⑴避免感染性分泌物、血液或血塊污染阻塞健側支氣管和肺。⑵控制通氣分布,包括支氣管胸膜瘺、支氣管胸膜皮膚瘺、單側巨大囊腫或大泡、氣管支氣管破裂、手術開放較大氣道和因一側肺疾患引起危及生命的低氧血癥。⑶單側支氣管肺灌洗術。⑷電視引導下胸腔鏡手術。

⒉相對適應證：側重考慮便于手術暴露。

⑴為了便于手術暴露,如胸主動脈瘤手術、全肺切除術、經(jīng)胸骨正中劈開肺葉或肺段切除術、食管切除術以及胸內探查術等。⑵體外循環(huán)后單側肺水腫。⑶兩側肺需采用不同的通氣方式。

⒊禁忌證

肺隔離無絕對禁忌，但臨床實踐中有些情況則不宜使用。如存在主動脈瘤時插入雙腔支氣管導管可造成動脈瘤的直接壓迫，前縱膈腫物存在時插入雙腔支氣管導管可造成肺動脈的壓迫。食管氣管瘺已放置食管內支架患者，雙腔支氣管導管可能造成氣管膜部穿孔。理論上，插入雙腔支氣管導管時誤吸的可能性增加，因此，飽胃患者應謹慎使用?！痉胃綦x的方法】臨床上肺隔離方法包括雙腔支氣管導管、支氣管堵塞器和單腔支氣管插管等。各種技術有各自的優(yōu)缺點，應根據(jù)患者病情與手術需要分別選用。⒈雙腔支氣管導管

⑴左側Mallinckrodt管的套囊內壓較低，在15~20cmH2O之間，套囊內容量2~3ml即可完成隔離，套囊內容量超過3ml才能完成隔離者應調整導管位置。⑵右側導管特點是支氣管套囊后導管側壁有一側孔，用于右上肺葉通氣，若導管插入過深易導致右上肺不張。右雙腔支氣管導管行肺隔離時套囊內壓較高，可達約40~49cmH20。⑶優(yōu)點：①利于對雙肺進行吸引、通氣，易行支氣管鏡檢查。②肺隔離有效。⑷缺陷：在于解剖變異時固定的導管設計不能發(fā)揮良好的隔離作用。⑸操作：插管前檢查雙套囊后先將導管充分潤滑，喉鏡暴露聲門后支氣管斜口向上插入聲門，管端進入聲門時退出管芯，支氣管套囊經(jīng)過聲門后左側導管逆時針旋轉90°（右側導管則順時針旋轉90°）并緩慢推進導管至預計深度，插管即初步成功。聚氯乙烯導管與橡膠導管的設計不同，推進導管時不宜以遇到阻力為插管初步成功，聚氯乙烯導管推進中遇到阻力時可能造成肺葉、肺段支氣管插管或支氣管損傷。⑹導管選擇

①左/右側導管原則上右側胸內手術應選擇左側導管,左側胸內手術應選擇右側導管。由于置入右側導管后顧慮其側孔與右上肺葉支氣管開口不易準確對位,影響右側單肺通氣時的肺泡通氣面積,因此當左側胸內手術不涉及到左支氣管部位時亦可以選用左側導管。

②導管型號選擇能順利置入氣管內，并能正確到位的最大管徑的導管，這有利于降低通氣阻力和引流分泌物。胸部X線后前位平片中，胸骨鎖骨端水平的氣管內徑測量值與選用適合的導管型號有顯著性相關。測量氣管內徑在8~10mm時選用28F或30F導管，11~13mm時可選用35F，14~15mm時可選用37F，16~18mm時可選用39F，19mm以上可選用41~45F導管。⑺導管管端定位

雙腔支氣管導管管端正確到位的目的，一方面是為獲得滿意的肺隔離效果,另一方面是保證單側肺通氣時的有效肺泡通氣面積,防止低氧血癥。

①身高與置管深度的關系一般身高170cm的成人患者導管尖端距門齒29cm，身高每增減10cm插管深度相應增減1cm。左側導管正確到位時的置管深度與身高的回歸關系，男性置管深度(cm)=0.11×身高(cm)+10.53，女性置管深度(cm)=0.11×身高(cm)+10.94。此方法簡單易行，但未能符合所有患者的特點。

②導管方向插管初步成功后應明確導管位置，右側導管插管易成功，左側導管易出現(xiàn)進入右支氣管，遇到這種情況后先將套囊放氣，導管后退至距門齒約20cm處（若此時通氣可見到雙側胸廓起伏），將患者頭部倒向右側，同時將導管逆時針旋轉再向下推進導管，導管易進入左側支氣管。上述方法不能奏效者使用纖維支氣管鏡引導插管。

③聽診法

簡單易行，能初步判斷導管位置是否不良，但不能發(fā)現(xiàn)導管堵塞肺葉支氣管的情況。僅靠聽診法判斷導管管端位置主觀性強、盲目性大、準確性低、可靠性差。

聽診步驟如下：

ⅰ氣管插管前進行雙側肺部聽診；

ⅱ插管操作認為導管到位后，檢查導管的深度（刻度數(shù)值）；

ⅲ對氣管套囊注氣，建立通氣后，雙肺聽診并與置管前比較，兩肺呼吸音應與置管前基本相同，否則應對導管深度進行調整，調整后重復上述所有步驟；

ⅳ向支氣管套囊注氣，然后進行雙肺通氣，雙肺聽診并與支氣管套囊注氣前比較，兩肺呼吸音應與置管前基本相同，否則應對導管深度進行調整，調整后重復上述所有步驟；

ⅴ首先對健側進行單側肺通氣，雙肺聽診注意患側肺呼吸音是否消失，健側應保持呼吸音清晰，同時注意氣道壓力和有否漏氣；然后對患側進行單側肺通氣，雙肺聽診注意健側應保持呼吸音清晰，患側肺呼吸音是否消失，同時注意氣道壓力和有否漏氣；否則應對導管深度進行調整，調整后重復上述所有步驟。

ⅵ注意：右側雙腔支氣管導管插管后的聽診，特別要注意對右上肺葉的聽診。雙肺通氣時，氣道峰壓一般應≤20cmH2O，單肺通氣時，氣道峰壓一般≤40cmH2O，對氣道腫瘤、COPD或氣胸等患者應結合具體情況考慮氣道壓力。④纖維支氣管鏡（FOB）定位法

FOB是確定雙腔支氣管導管位置最可靠的方法，能在直視下準確完成管端定位過程。步驟如下：

ⅰ置入左雙腔支氣管導管者,先將FOB插入右側管腔,在導管開口處可以見到氣管腔、隆突、右支氣管開口以及左支氣管內已充氣的支氣管套囊（藍色）；然后將FOB插入左側管腔,在導管端孔處可見到左支氣管腔、左上、下肺葉支氣管開口。

ⅱ置入右雙腔支氣管導管者,先將FOB插入左側管腔,在導管開口處可以見到氣管腔、隆突、左支氣管開口以及右支氣管內已充氣的套囊（藍色）；然后將FOB插入右側管腔,在導管端孔處可見到右中間支氣管,其前方可見右中、下肺葉支氣管開口，通過右側管腔內的遠端側孔可見到右上肺葉支氣管開口。

ⅲ如果上述各部位未能窺視清晰,說明導管有錯位現(xiàn)象,可以在直視下調整管端位置,直到定位滿意。

ⅳ改變體位后和術中有懷疑時，應及時用FOB檢查,以確保整個手術過程導管都處在最佳位置狀態(tài)。⑤管端錯位的常見原因

ⅰ置管過深選用偏細的導管容易置管過深。左側導管置管過深時管端多處在左下葉支氣管開口處，導致左下單肺葉通氣。右側導管置管過深時管端多處在右下或右中葉支氣管開口處，導致右下葉或右中下葉通氣，小套囊或導管壁可堵塞右上葉支氣管開口。結果均造成單側肺通氣時肺泡通氣面積減少，容易發(fā)生低氧血癥。

ⅱ置管過淺選用過粗的導管往往在管端未進入或剛進入支氣管時已無法繼續(xù)向前推進，使導管不能正確到位；或盡管選用導管適宜，但管端進入支氣管不夠深，支氣管套囊可部分堵塞對側支氣管開口。置管過淺時管端容易脫位。

ⅲ管端發(fā)生旋轉置入右側導管盡管深度合適，但因導管的支氣管端發(fā)生旋轉,使其側孔無法與右上肺葉支氣管開口對準而造成管端錯位。

ⅳ改變體位或手術牽拉肺臟時可引起管端錯位已固定妥善的導管可因患者頭低位使管端向前推進約2.7cm，亦可因頭部后仰使管端退出2.8cm，從而造成管端過深或脫位。

ⅴ右上肺葉支氣管開口位置異常正常右上肺葉支氣管開口位于距隆突2cm左右的右支氣管壁上，先天異常時此開口距隆突可不足2cm，或直接開口在氣管壁上。置入右側導管盡管“深度合適”，但導管支氣管端的側孔無法與右上肺葉支氣管開口對準，使右側單肺通氣時缺少右上肺葉的通氣。⒉支氣管堵塞器

首先置入盡量粗的單腔氣管導管，在FOB輔助下將支氣管堵塞器送入相應的支氣管內，堵塞器的套囊充氣后聽診確定肺隔離效果。

為防止堵塞器脫出，在改變患者體位前可將堵塞器略送入深部部位。支氣管堵塞器有時較難送入支氣管，以進入左支氣管時為甚，可將堵塞器退回氣管導管腔內，在FOB輔助下將氣管導管送達支氣管開口處，然后將堵塞器向前推送入支氣管后，再將氣管導管后退回氣管適當位置即可。

支氣管堵塞器的優(yōu)點在于術后保留導管方便，雙肺單肺通氣轉換方便，適用于氣管狹窄使用雙腔支氣管導管插入困難的患者，也能用于小兒的肺隔離，以及用于手術方案改變需緊急采用肺隔離技術而雙腔支氣管導管插入困難的情況。

支氣管阻塞器的固有不足是阻塞器套囊需放置在手術側的支氣管內，阻塞器內管腔纖細，內徑僅2mm左右。支氣管堵塞時非通氣側肺的萎陷需要主動抽吸、氣體緩慢吸收或手術醫(yī)師擠壓肺組織完成排氣，因此其主要缺陷在肺萎陷速度慢，分泌物吸引清除效果差，而且由于手術操作的影響，尤其在右側支氣管堵塞時易發(fā)生堵塞氣囊的移位。堵塞氣囊的移位不僅造成隔離失敗，而且有可能堵塞氣管或通氣側支氣管造成窒息等。盡管支氣管堵塞器的應用范圍廣泛，但與雙腔支氣管導管相比仍有隔離效果不穩(wěn)定之嫌。⒊支氣管內插管

如將普通單腔氣管導管置入左支氣管，使右支氣管與大氣相通，可以達到肺隔離的效果，開胸后右肺亦能萎陷。但成人左支氣管與氣管的夾角平均45°，右支氣管與氣管的夾角平均25°，因此只有在FOB引導下，導管才能順利置入左支氣管，否則多數(shù)情況下是置入右支氣管。缺點是術中不能抽吸患側分泌物，置入左支氣管的套囊定位困難，壁薄的導管有可能在咽后部扭曲以及導管往往不夠長。如將普通單腔氣管導管置入右支氣管，套囊注氣后正好堵塞右上肺葉支氣管開口，使右上肺葉無法進行正常通氣。因此用普通氣管導管行肺隔離受到很大限制。Macintosh-Leatherdale導管是專用于肺隔離的支氣管導管，具有置入左支氣管和右支氣管的導管。該導管集氣管導管和支氣管阻塞器的雙重功能，惟支氣管阻塞器是固定在氣管導管管體上的。價格不菲，國內未進口【肺隔離的并發(fā)癥】肺隔離的主要并發(fā)癥是氣道創(chuàng)傷，導管插管時損傷喉頭、聲門、小套囊充氣太多損傷支氣管。防止氣道創(chuàng)傷的主要措施為插管前詳細的氣道評估、選擇適宜規(guī)格的導管、減小肺隔離時套囊內注氣容量、僅在需要隔離時才對套囊充氣（當翻動病人時小套囊應放氣）、避免使用氧化亞氮以及插管時輕柔操作等。第五節(jié)纖維支氣管鏡引導下氣管插管術【適應癥】1.分泌物過多或靠咳嗽不能有效清除呼吸道分泌物者2.大咯血3.各種原因引起的急慢性呼吸衰竭4.更換氣管插管患者5.心肺復蘇術【禁忌癥】無絕對禁忌癥，相對禁忌癥為嚴重的出血傾向患者【并發(fā)癥的預防與處理】出血：多為插管時損傷氣道黏膜引起，出血較多時可局部應用1：1000腎上腺素靜脈注入，或適當應用止血藥。低氧血癥：多為一過性下降，插管過程中給予高流量吸氧，縮短操作時間，插管成功后給予機械通氣，可有效糾正【操作方法】1.先行咽喉部麻醉或鎮(zhèn)靜2.無菌氣管插管套于纖維支氣管鏡外纖維支鏡及插管下段均涂以無菌硅油或液狀石蠟，再滴2-3滴至插管內壁3.選擇較通暢一側鼻腔插管4.按纖維支氣管常規(guī)操作方法，由鼻腔插入并順序吸出鼻腔、咽喉、的分泌物5.當纖維支氣鏡前段達氣管隆突上時，助手將氣管插管沿纖維運氣管鏡插入氣管內，并距隆突3-5CM處，退出纖支鏡，固定導管。6.氣囊沖氣固定導管7.檢查兩肺呼吸音是否對稱8.膠布固定導管9.連接呼吸機或霧化氣、氧氣第六節(jié)控制性降壓【適應癥】若僅將控制性降壓技術看作為減少手術出血的主要措施而廣泛采用，未必妥當。臨床經(jīng)驗表明，適應證選擇不當或病人管理不妥可引起各種各樣并發(fā)癥，嚴重時甚至發(fā)生死亡。因此，在擬實施控制性降壓前要權衡利弊，根據(jù)病人具體情況及手術要求嚴格掌握好適應證。其適應證有：1、大血管手術時降低血管張力由此可避免術中剝離或鉗夾血管時損傷血管壁，如主動脈縮窄、動脈導管結扎或切斷術等；2、減少手術中出血/滲血由此可提高那些出血較多、止血困難的手術安全性，如顱內血管瘤、動脈瘤、腦血管畸型、腦膜瘤和后顱凹部位手術，以及全髖置換術和膀胱癌根治術等；3、為精細、深部手術提供良好的手術野降壓期間隨著滲/出血減少，手術野顯得相對“干燥”便于手術醫(yī)師操作，如內耳開窗術、垂體及下丘腦等腦深部手術；4、加強血液保護減少術中輸血適用于血源緊張、大量輸血有困難或須限制輸血的病人（如病人體內存在P抗體）；5、防止或控制麻醉期間的血壓過度升高、血壓過度升高可引起的急性左心功能不全和肺水腫。6、擴充血容量和/或防止高血壓危象如嗜鉻細胞瘤病人，手術切除腫瘤前適當?shù)亟笛獕河欣跀U充血容量并防止高血壓危象的出現(xiàn)?！窘砂Y】主要從病人全身情況、重要器官的功能狀態(tài)以及控制性降壓操作者技術水平三方面進行判定，包括：1、實施控制性降壓技術操作者對該技術的生理和藥理知識缺乏全面了解。2、病人患有嚴重的心血管疾?。ǔ庥糜诮档托呐K負荷為目的者），如心臟病、動脈硬化（腦動脈、冠狀動脈）、嚴重高血壓等；3、重要臟器有嚴重的器質性病變，如嚴重肝、腎功能損害和/障礙，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變等。4、全身情況差，如嚴重貧血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。5、相對禁忌證：高齡、顱內壓增高、缺血性周圍血管性疾病、既往有過靜脈炎和/或血栓形成病史、閉角性青光眼（禁用神經(jīng)節(jié)阻斷藥）?！究刂菩越祲悍椒ā磕壳岸嗖捎脷夤軆热榛蛴材ね庾铚虏⒂醚軘U張藥或神經(jīng)節(jié)阻滯藥的方法。為便于靈活調控血壓下降的程度并能做到隨時逆轉，如今提倡多種方法和藥物的配合，取長補短，減少副作用，提高安全性。原則上應針對控制性降壓的目的，選擇適當?shù)姆椒ê退幬?，例如：①為降低血管壁張力，防止大出血：常用硝普鈉、ATP或戊脈安，在剝離動脈瘤時就開始降壓，于鉗閉、結扎或切除瘤體之前增加降壓幅度，健康成年人可將平均動脈壓降至50mmHg，持續(xù)時間不得超過15～30min；②小兒動脈導管結扎/切斷術：通常只需輕度降壓，單純吸入氟烷、異氟醚或單次靜脈注射ATP即可。③較長時間的控制性降壓：多選用硝普鈉、硝酸甘油或咪噻芬靜脈連續(xù)滴注，輔以氟烷或異氟醚吸入；④減少手術野滲血：往往需要長時間降壓，常以硝普鈉靜脈滴注。在估計出血/滲血較多時就開始降壓，使平均動脈壓維持在70mmHg或收縮壓維持在80mmHg水平左右即可。⑤防止術中血壓異常升高或高血壓危象：可在連續(xù)吸入氟烷或異氟醚基礎上，給予硝普鈉、柳胺芐心定等藥物，將血壓控制在原來水平或術前能需受的低血壓水平?！静l(fā)癥】心臟、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等正常時血流豐富、氧耗顯著的器官是控制性降壓并發(fā)癥的好發(fā)部位。盡管現(xiàn)今人們對控制性降壓的理論認識、技術操作、臨床應用及適應證、禁忌癥的掌握等諸多方面已走向成熟，使得該項技術能更安全、更合理地用于各種手術需要，并發(fā)癥的發(fā)病率已顯著降低，但下列可能出現(xiàn)的并發(fā)癥仍不容忽視，持續(xù)性低血壓狀態(tài)，蘇醒延遲和/蘇醒后精神障礙等；反應性或繼發(fā)性出血和/或血腫形成；術后視覺模糊；血管栓塞（常見腦血管，其次為冠狀血管和視網(wǎng)膜血管等）；少尿、無尿，甚至發(fā)生腎功能衰竭；呼吸功能障礙；心血管功能衰竭，心搏停止（雖發(fā)病率極低，但性質嚴重）；降壓藥逾量（如硝普鈉）引起組織中毒致人死亡。第二章椎管內麻醉操作規(guī)范蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術【適應癥】1.下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術。2.單純腎切除術需用折刀式的側臥位，腰間盤切除術需用頭、足低腰背突出的俯臥位者，腰麻有其突出優(yōu)點?！窘砂Y】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓、脊神經(jīng)根病變、馬尾綜合征、腦脊膜膨出等。2.感染：如全身敗血癥、穿刺部位感染、曾患過化膿性腦膜炎、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、病毒感染等。3.脊柱疾病，如脊椎外傷、脊柱結核、類風濕脊柱強直、脊柱畸形或脊柱局部腫瘤。4.急性失血性休克、低血容量、血紅蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人、重度貧血、出血傾向或抗凝治療中。5.心血管疾病患者，心血管功能低下、嚴重高血壓合并冠心病。6.嚴重腰背疼痛患者。7.不合作的小兒及精神病患者、病人不能配合或拒絕者。8.嚴重的呼吸功能不全。9.腹內巨大腫瘤及腹水者?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬w位

1.側臥位是最常選用的體位。背部與手術臺邊沿相齊，頭下彎、手抱膝，如此可使腰椎間隙張開。兩肩部及兩髂部連線相互平行，并與地面垂直。

2.坐位時臀部應與手術臺邊沿相齊，腰盡量向前彎曲，切勿扭轉。

3.俯臥位時應將手術臺兩端搖低，使病人背部屈曲。（二）穿刺部位的確定

兩髂前上嵴連線與脊柱中線的交點處即腰椎3、4間隙。（三）穿刺技術

1.穿刺者取坐位，并使眼的高度與穿刺部位在同一水平。

2.皮膚常規(guī)消毒后，確定穿刺點，并于皮膚、棘上及棘間韌帶作完善的局部浸潤麻醉。

3.正方穿刺法：

（1）將腰穿針經(jīng)穿刺點與皮膚垂直方向刺入，左手背緊貼于病人背部并固定針的方向，以右手食指沿穿刺針軸心方向將針推進。

（2）穿入皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶，棘上和棘間韌帶的阻力較柔軟但具有韌性；再繼續(xù)將穿刺針推進，則有阻力增加感，表示穿刺針已進入黃韌帶。

（3）再將針推進則有阻力突然消失感，因推進力不同而有兩種結果：

①如推進力較大，進針速度較快，穿刺針在穿透黃韌帶的同時將硬脊膜穿破，而進入蛛網(wǎng)膜下腔。

②如果穿刺針推進緩慢，針可通過黃韌帶但仍位于硬膜外腔，取出針芯后無腦脊液流出，證明穿刺針已穿過硬脊膜進入到蛛網(wǎng)膜下腔。

4.側方穿刺法：老年患者因棘上或棘間韌帶鈣化，正方穿刺很困難，可改為側入法。穿刺針自距中線1.5-2cm處刺入，然后取與皮膚成30-45°角度穿刺，針尖向中線及向頭的方向推進。這樣穿刺針只穿過部分棘間韌帶、黃韌帶及硬脊膜而進入蛛網(wǎng)膜下腔。（圖2）

5.穿刺成功后，固定好針的位置，注藥前、后應回吸，如有腦脊液回流，證明針在蛛網(wǎng)膜下腔無移動?！咀⒁馐马棥?.有時針已穿入蛛網(wǎng)膜下腔，但無腦脊液流出，或流得很慢，是由于針孔貼在馬尾或其它組織上的緣故，這時可將針頭轉動后，腦脊液即可流暢。

2.進針時不能用力過猛，以防止刺破椎管內靜脈叢而出血，或刺到椎管對側的骨膜時，會感到很硬，針不能前進，亦無腦脊液流出，證明是穿刺過深。

3.穿刺困難者可改換間隙，或改換體位（坐位）后很易成功。可調整體位來達到所需的平面。一般于注藥后20分鐘內平面即已“固定”?！静l(fā)癥及處理】（一）術中并發(fā)癥

1.低血壓：

（1）原因：平面過高（超過胸4），交感神經(jīng)廣泛阻滯、血管擴張、回心血減少。

（2）處理：局部浸潤時局麻藥中加入麻黃素15～30mg.穿刺前或蛛網(wǎng)下腔注藥后，立即開放靜脈，快速輸液200～300ml，必要時也可用血管收縮藥。

2.惡心、嘔吐：

（1）原因：平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現(xiàn)呼吸抑制，一過性腦缺氧。麻醉藥不純或其它原因引起的化學性刺激。

（2）處理：加快輸液使血壓回升，面罩吸氧，給氟哌啶2.5mg.（二）術后并發(fā)癥

1.頭痛：

（1）原因：腦脊液漏出引起的顱內低壓、化學性刺激等。

（2）處理：采用細針穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，輸液以增加腦脊液的生成，對癥治療（包括平臥、針灸療法及鎮(zhèn)痛藥）。

2.尿潴留：

（1）原因：膀胱麻痹導致過度脹滿，手術刺激，不習慣臥位排尿。

（2）處理：去除手術刺激，改變排尿體位；較長時間手術應術前放留置導尿管，以避免發(fā)生膀胱無力；針灸治療；發(fā)生膀胱無力時，可放留置尿管進行潮式引流，約一周后膀胱收縮功能恢復再拔除尿管。3.腰、背痛：可能與穿刺損傷有關，應盡量避免反復穿刺。第二節(jié)硬膜外穿刺術【適應癥】常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術。頸部、上肢及胸壁的手術也可在硬膜外麻醉下完成。術后鎮(zhèn)痛?！窘砂Y】1.不能合作者2.穿刺部位有感染著者3.有嚴重凝血功能障礙，或正在進行抗凝治療者4.有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內壓升高者5.嚴重低血容量及休克者?！静僮鞣椒ā看┐腆w位：一般取側臥位，患者雙手抱膝，膝部盡量貼近胸腹，頭部盡量向胸部屈曲，頭下墊一薄枕，使腰背部向后弓成弧形，棘間隙張開，便于穿刺，背部與床面垂直，并平齊于手術臺邊緣。皮膚消毒：要求先用3一5％碘酒嚴格消毒皮膚。自穿刺點開始，環(huán)形向外涂擦，待碘酒干燥后，用75％酒精脫碘至少2次；消毒范圍以穿刺點為中心，半徑至少在15cm以上。常規(guī)鋪無菌巾，保護穿刺部位免受污染。檢查硬膜外穿刺針及硬膜外導管，無菌操作抽取局麻藥。局部浸潤麻醉：穿刺前要求局部作皮內，皮下和棘間韌帶逐層浸潤麻醉，一般選用0.5％一1％利多卡因。硬膜外穿刺：左手食指和中指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，沿局麻方向逐層進入。正入法需保持穿刺針始終位于脊柱的正中矢狀線上。進針時穿刺針前端斜面應首先與韌帶方向平行進入，待到達黃韌帶前或達硬膜外腔后，再將針口轉向欲置管的方向，可減輕穿刺針對韌帶的損傷。突破黃韌帶的落空感，毛細管負壓及注水、注空氣試驗無阻力等表明穿刺針已達硬膜外腔。放置硬膜外導管：操作者以左手背面貼于患者背部，拇指和食指夾持針蒂以固定穿刺針。右手拇指、食指捏住導管頭端，經(jīng)穿刺針尾插入針腔，緩慢進管。進至10cm處稍有阻力，表示導管已到達針尖斜口，稍用力推進，導管即進入硬脊膜外腔，繼續(xù)徐徐進入3—5cm停止。拔針時通過左手腕關節(jié)活動退針，右手固定好導管。在拔針過程中不能改變針尖斜口方向，以略帶弧形運動為好，否則易將導管帶出或割斷導管。硬膜外腔內的留管長度一般為3—5cm。第三節(jié)腰硬聯(lián)合穿刺術腰硬聯(lián)合麻醉是將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉聯(lián)合使用的一種麻醉方式。其適應征同腰麻，禁忌證、穿刺時的體位、穿刺點的定位均同腰麻?！具m應癥】下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術?！窘砂Y】休克、血容量不足、嚴重水電解質酸堿平衡失調、惡液質、嚴重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機制障礙和不合作者應視為絕對禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應視為相對禁忌癥?！静僮鞣椒ā矿w位：同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。穿刺點：同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。皮膚消毒：消毒范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側至腋后線。穿刺方法：穿刺前應仔細檢查聯(lián)合穿刺針及硬膜外導管是否通暢完整和匹配。硬膜外穿刺同硬膜外穿刺操作；蛛網(wǎng)膜下腔穿刺：確認硬膜外穿刺針成功進入硬膜外腔后，用腰穿針從硬膜外穿刺針內進入，當針尖突破硬膜后有明顯的阻力消失感，表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針芯見清澈腦脊液流出，然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，注意事項同腰麻。當腰麻注藥成功后，退出腰穿針，再從硬膜外穿刺針內置入硬膜外導管，方法及注意事項同硬膜外穿刺操作。超聲引導下神經(jīng)阻滯操作規(guī)范頸叢神經(jīng)阻滯【適應癥】頸叢支配區(qū)域手術操作，鎮(zhèn)痛?！净颊唧w位】仰臥位，頭偏向健側?！咎筋^類型】高頻線陣探頭【掃查與進針方法】（1）淺叢：探頭橫向傾斜置于胸鎖乳突肌后緣中點，大致平環(huán)狀軟骨上極水平可見頸淺叢位于胸鎖乳突肌深部，此為阻滯部位；同時可見繞過胸鎖乳突肌后緣出現(xiàn)在該肌肉淺部的耳大神經(jīng)。采用平面內法，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣進針。（2）深叢：探頭橫向傾斜置于胸鎖乳突肌后緣平甲狀軟骨上緣（相當于C4水平），與胸鎖乳突肌后緣基本垂直緩慢向中線移動探頭，神經(jīng)位于頸動靜脈之間，可用彩色模式鑒別動靜脈。采用平面內法，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣、頸內靜脈外上方向頸總動脈方向進針?！咀⒁馐马棥款i深叢非?？拷i交感神經(jīng)鏈，誤阻滯該結構可引發(fā)霍納綜合征。臂叢神經(jīng)阻滯【適應癥】肌間溝入路——肩和上臂的手術鎖骨上入路——上臂、肘部和前臂的手術腋路入路——前臂和手的手術【探頭位置】肌間溝入路：患者仰臥，頸部放松，頭稍轉向對側，探頭放置在環(huán)狀軟骨水平偏外位置，將探頭沿甲狀腺向外側平行移動，通過頸總動脈及頸內靜脈，在前斜角肌和中斜角肌之間（肌間溝）可見多個圓形或橢圓形低回聲結構。鎖骨上入路：患者仰臥位，頭部轉向對側15-30度，將探頭放置于鎖骨上窩處，平行于鎖骨內側，在鎖骨上方移動探頭，探頭略下翹，使聲速指向第一肋或胸膜。找到鎖骨下動脈，臂叢各股位于超聲圖像鎖骨下動脈的外側，可見一個強回聲光團，內部有多個無回聲圓形結構呈蜂窩狀回聲。腋路入路：患者采取仰臥位，頭部轉向對側15-30度，將探頭呈矢狀面放置于鎖骨下喙突內側，在肱動脈周圍定位三個低回聲，卵圓形的結構?！敬┐谭椒ā?/p>

肌間溝入路：采用平面內進針，頸部是血管豐富的區(qū)域，注意避開血管調整最佳穿刺路徑。建議采用多點注射，局麻藥分別注射在三個干中間及對側中斜角肌肌間溝內。鎖骨上入路：采用平面內穿刺，在鎖骨下動脈和第一肋/胸膜之間形成一定角度，分別在神經(jīng)的上方和下方尋找分層結構，負壓抽吸后注入局麻藥。腋路入路：采用平面內進針，先阻滯動脈后方的橈神經(jīng)（避免先阻滯正中或者尺神經(jīng)后把血管和橈神經(jīng)推到深處），然后退針阻滯尺神經(jīng)，最后針尖壓平走向對側阻滯正中神經(jīng)。股神經(jīng)阻滯【適應癥】大腿前側、股骨、膝關節(jié)手術【探頭位置】探頭橫向或平行腹股溝放置，阻滯腿盡量外旋、外展，首先尋找腹股溝水平的股動脈，如不能立即顯示，可將探頭向內側輕輕滑動，最終在超聲影像上得到股動脈及股靜脈。在股動脈外側和髂筋膜下定位一個三角區(qū)域內的橢圓形強回聲結構。骨神經(jīng)位于髂筋膜下方，鄰近股動脈，呈橢圓形強回聲表現(xiàn)?！敬┐谭椒ā坎捎闷矫鎯燃夹g，由外側向內側進針，在超聲下持續(xù)觀察針尖穿過髂筋膜之后，到達股神經(jīng)外側，注入局麻藥，產(chǎn)生水分離的注藥后特征，此位置神經(jīng)可形成完全包繞，形成“面包圈”征。腘窩坐骨神經(jīng)阻滯【適應癥】踝或足部的手術【探頭位置】將探頭放置在腘窩上，聲速垂直于腿軸，沿腘窩上部滑動探頭并調整探頭位置找到腘動脈與腘靜脈，在腘動脈外側定位一個或兩個圓形強回聲結構，然后將探頭向這個方向移動。在腘動脈外上方近半腱肌附近，定位一個圓形或橢圓形強回聲結構，呈“蜂窩樣”及腘窩處坐骨神經(jīng)?！敬┐谭椒ā科矫鎯然蚱矫嫱猓ù┻^的皮膚和脂肪組織）：兩點阻滯法可使神經(jīng)飄起，更好地形成局麻藥包繞，也可在脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)共同的神經(jīng)外鞘內注射。心肺復蘇術【適應癥】由急性心肌梗塞、腦卒中、嚴重創(chuàng)傷、電擊傷、溺水、擠壓傷、踩踏傷、中毒等多種原因引起的呼吸、心跳驟停的傷病員?！拘赝獍磯航砂Y】胸壁開放性損傷、肋骨骨折、胸廓畸形或心包填塞、嚴禁在正常人身上使用?！静僮髁鞒獭咳绻呐K驟?；颊邲]有呼吸或者沒有正常呼吸（即只有喘息），立刻啟動CPR急救，徒手心肺復蘇術主要步驟如下：

1）判斷意識。急救者在確認現(xiàn)場安全的情況下，輕拍患者的肩膀，并大聲呼喊“你還好嗎？”檢查患者是否有呼吸。

2）高聲呼救?！翱靵砣税?，有人暈倒了，快撥打急救電話120”或趕快呼叫周邊的急救人員。

3）安置患者。將患者翻成仰臥姿勢，放在堅硬的平面上。

4）胸外心臟按壓。先選擇按壓部位，是兩乳頭水平連接線的正中間。然后雙手掌根同向重疊，十指相扣，掌心翹起，手指不能離開胸壁，雙臂伸直，上半身前傾，以髖關節(jié)為支點，垂直向下、用力、有節(jié)奏地按壓至少30次，注意按壓深度至少5cm。

5）打開氣道。觀察口腔內有無異物，如果存在異物，將頭側向一側后用手指取出。用仰頭舉頦法打開氣道，使下頜角與耳垂連線垂直于地面90°。

6）口對口人工呼吸。將放在傷病員前額的手的拇指、食指捏緊傷病員的鼻翼，吸一口氣，用雙唇包嚴傷病員口唇，緩慢持續(xù)將氣體吹入。吹氣時間為1秒鐘以上，然后以最短的時間間隔再吹一次。

要做完5個從胸外心臟按壓到口對口人工呼吸的循環(huán)，再觀察下傷病員的呼吸和脈搏，要是沒有好轉，還得繼續(xù)重復之前的急救措施。

在醫(yī)院搶救類似的患者，如果一下子沒什么起色的話，可能要持續(xù)搶救30～60min左右。對于心臟驟?；颊撸绻茉谝庾R喪失的3～5min內立即實施CPR及AED除顫（如果有條件），存活率是最高的。

【注意事項】1）按壓應當在胸骨上，不可以在肋骨上按壓。

2）如果現(xiàn)場有2個施救者，可以1個按壓，1個吹氣，每2min更換一下角色，更換角色要求迅速，盡量減少按壓的中斷。

3）以每分鐘100次-120次的頻率胸外心臟按壓30次，按壓與回彈所用時間相等。

4）如果在CPR過程患者出現(xiàn)嘔吐，可以將其側翻，清除嘔吐物。

5）人工吹氣不可以過快過猛，以防氣體進入胃，導致胃脹氣，胃內物質反流。

第五章中心靜脈穿刺操作規(guī)范【頸內靜脈徑路】在患者兩肩胛間下墊一薄枕，頭略偏向對側，頸部伸展，然后置頭低15°~30°屈氏位，避免頭過度后仰和向對側偏，以保證穿刺時不宜進入空氣。常規(guī)消毒鋪巾。如患者清醒，先行局部浸潤麻醉。定位后，使用接5ml注射器的22G、1.5英寸（3.8cm）探針穿刺，邊進針邊回抽，一般1cm~2cm即可見回血；進針3cm仍未見回血，則保持負壓將穿刺針緩慢回抽至皮下，在進針處呈小扇形探查。成功進入后應確認方向、角度和進針深度，然后拔出試探針，也可將針留在原位置。再使用穿刺針按試探針穿刺方向刺入頸內靜脈，即可見回血，回抽通暢，則從針腔內放入導絲，插入導絲過程中應密切注意心律變化，避免導絲過深引起心律失常。隨后，固定導絲退出穿刺針，壓迫穿刺點，順導絲放入擴張管，擴張皮下，擴張成功后再置入深靜脈導管，成人置管深度為12cm左右?；亓餮和〞澈罂p合固定或用保護膜保護，接中心靜脈壓測壓管或輸液，測壓管需用肝素生理鹽水沖洗排氣?！炬i骨下靜脈徑路】常采用右側鎖骨下靜脈，患者仰臥，肩部墊高，上肢垂于體側并略外展，保持鎖骨向前，使鎖骨間隙張開便于進針，穿刺點在鎖骨中、內1/3交界處鎖骨下1cm處，穿刺針指向同側胸鎖關節(jié)外側，經(jīng)過鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈，注射器內始終保持負壓，緩慢進針，見回血通暢后，按頸內靜脈所述置管步驟操作。

第六章橈動脈穿刺操作規(guī)范【操作方法】患者常采用仰臥位，左上肢外展于托手架上，穿刺者位于穿刺側，患者手臂平伸外展20°～30°角，手掌朝上，手指指向穿刺者，將紗布卷放置患者腕部下方，使腕關節(jié)抬高5cm～8cm，并且保持腕關節(jié)處于輕度過伸狀態(tài)。穿刺時將穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠心端至近心端依次輕放于患者橈動脈搏動最強處，指示患者橈動脈的走行方向，食指所指部位即為穿刺的“靶點”。穿刺點一般選擇在橈骨莖突近端0.5cm即第二腕橫紋處。三指所指線路即為進針方向。（1直接穿刺法：確定動脈的搏動部位和走向，選好進針點，在動脈旁皮內與皮下注射局麻藥或全麻誘導后用20G留置針進行橈動脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角依據(jù)患者胖瘦程度而異，一般為30°～45°角，緩慢進針，當發(fā)現(xiàn)針芯有回血時，壓低穿刺針并再向前推進2mm～3mm，針芯仍有回血，略退針芯，仍見持續(xù)回血，可向前推送外套管，隨后撤出針芯，此時套管尾部應向外搏動性噴血，說明穿刺置管成功。（2穿透法：進針點、進針方向和角度同上。當見有回血時再向前推進1~2mm左右（撤出針芯無回血即可），然后撤出針芯，將套管緩慢后退，當出現(xiàn)噴血時停止退針，并立即將套管向前推進，送入時無阻力感且持續(xù)噴血，說明穿刺成功?！咀⒁馐马棥?.穿刺前應評估近端動脈搏動以證實沒有血栓形成。2.確定穿刺部位是操作成功的關鍵，末梢循環(huán)不良時，應更換穿刺部位。3.注意無菌操作，管理好動脈通道，盡量減輕動脈損傷，經(jīng)常用無菌肝素水沖洗動脈（或用無菌肝素水加壓至300mmHg持續(xù)沖洗），發(fā)現(xiàn)血凝塊應抽出，不可注入。4.測量取血時應避免空氣進入連接管路和血樣；若有少許空氣進入，要立即排盡。5.注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)血管痙攣、血栓、巨大血腫等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠端肢體缺血時，必須立即拔除測壓導管，必要時可手術探查取出血凝塊，挽救肢體?！静l(fā)癥及處理】.血栓形成：持續(xù)沖洗裝置可減少栓塞的機會。②.局部出血和血腫形成：穿刺置管成功后拔除穿刺針，局部壓迫止血3min～5min。③.感染：一般保留3d～4d應拔除測壓套管，術后發(fā)現(xiàn)局部有炎癥表現(xiàn)時，應及時拔除?！紸llen試驗1.

將患者手腕置于卷起的布墊或沙袋上，手掌向上，用力握緊拳約1min；2.

檢查者用手指在腕部用力壓迫橈動脈，使其停止搏動；3.

數(shù)秒鐘后患者伸展手指，觀察手指與手掌顏色恢復情況：7s內變紅，說明尺動脈側支代償供血良好；8s~14s變紅為可疑；>14s變紅為異常?！牧糀llen試驗：1.檢查者將患者手舉過頭部并要求患者緊握拳約30s；用手指分別同時壓迫按壓尺動脈與橈動脈，終止其血流；2.將患者手下垂，并自然伸展手指與手掌，松開對尺動脈的壓迫,但是保持對橈動脈壓迫，觀察手指與手掌顏色恢復情況；3.一般認為：5s內變紅，尺動脈側支代償供血良好；6s~15s變紅為可疑；>15s變紅為異常。如果手指與手掌顏色在5s~15s內變紅，認為Allen試驗正常，即Allen試驗陽性；如果手指與手掌顏色在5s~15s內未變紅，認為Allen試驗異常，即Allen試驗陰性，提示該側尺動脈不足以保障該手部血供，該側橈動脈不宜進行穿刺或置管。第七章分娩鎮(zhèn)痛技術操作規(guī)范【適應癥】1.產(chǎn)婦自愿應用。

2.經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估，可陰道分娩或經(jīng)陰道試產(chǎn)者?！窘砂Y】1.產(chǎn)婦不同意，拒絕簽署知情同意者。2.存在椎管內阻滯禁忌證者，如凝血功能異常、穿刺部位感染或損傷、低血容量或低血壓、顱內壓增高、脊柱病變或嚴重脊柱畸形，神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)病變等。

3.對局部麻醉藥及阿片類藥物過敏者。

4.產(chǎn)婦無法配合進行穿刺的情況。

【操作方法】（一）硬膜外腔鎮(zhèn)痛

1.穿刺前需要開放靜脈通路及建立產(chǎn)婦的生命體征監(jiān)測。

2.選擇腰2-3或腰3-4間隙，嚴格按椎管內穿刺操作流程進行硬膜外腔穿刺，向頭端置入硬膜外導管，確保3-5cm進入硬膜外腔。

3.連接無菌注射器輕柔回抽確認無血液和腦脊液流出后，經(jīng)硬膜外導管注入試驗劑量1-1.5%利多卡因3-5ml（總量≤50mg），觀察3-5分鐘，排除導管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的可能；注入首劑量6-15ml低濃度局部麻醉藥和阿片類藥物混合液。

4.將導管牢固地固定于產(chǎn)婦背部，與患者自控鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)相連，進行連續(xù)給藥；應用尖端柔軟的鋼絲加強硬膜外導管可以降低硬膜外導管置入血管的可能。

5.硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛藥物宜聯(lián)合應用低濃度局部麻醉藥和阿片類藥物。推薦藥物為：低濃度局麻藥（如0.04-0.125%布比卡因或0.0625-0.15%羅哌卡因）聯(lián)合應用脂溶性阿片類藥物（如芬太尼1-2μg/ml或舒芬太尼0.4-0.6μg/ml）。

6.鎮(zhèn)痛維持階段建議使用患者自控鎮(zhèn)痛泵，患者自控給藥聯(lián)合持續(xù)背景輸注或程序化脈沖式硬膜外腔給藥是較好的選擇。根據(jù)疼痛程度調整鎮(zhèn)痛泵的設置（4-10ml/h）。

7.首次給予負荷劑量后應測量鎮(zhèn)痛平面(理想狀況應維持在胸10水平)，進行視覺模擬疼痛評分和Bromage運動神經(jīng)阻滯評估。

8.由麻醉醫(yī)生完成相應操作記錄，協(xié)同產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士/產(chǎn)房護士觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過程中的情況。

（二）蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛

1.準備同硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛。

2.選擇腰3-4(首選)或腰2-3間隙進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。

3.經(jīng)腰麻針注入鎮(zhèn)痛藥，如羅哌卡因2-4mg或布比卡因1.25-2.5mg聯(lián)合芬太尼10-15μg或舒芬太尼2.5-5μg;退出腰麻針（及硬膜外穿刺針）。

4.單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛可維持鎮(zhèn)痛效果1-2小時。連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛不做推薦常規(guī)用于分娩鎮(zhèn)痛。

（三）腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛

1.準備同硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛。

2.選擇腰3-4(首選)或腰2-3間隙進行硬膜外腔穿刺和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。

3.經(jīng)腰麻針注入鎮(zhèn)痛藥，如羅哌卡因2-4mg或布比卡因1.25-2.5mg聯(lián)合芬太尼10-15μg或舒芬太尼2.5-5μg;退出腰麻針后，向頭側置入硬膜外導管。

4.硬膜外腔給藥前回抽，確認無血及腦脊液。經(jīng)硬膜外導管注入試驗劑量1-1.5%利多卡因3-5ml（總量≤50mg），觀察3-5分鐘，排除硬膜外導管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔可能。

5.鎮(zhèn)痛管理同硬膜外腔鎮(zhèn)痛。

【并發(fā)癥及處理】（一）低血壓。評估低血壓產(chǎn)生原因，除外產(chǎn)科因素。同時囑產(chǎn)婦左側臥位，給予吸氧、輸液，根據(jù)情況給予適量麻黃堿或去氧腎上腺素。

（二）胎心率異常。評估原因，囑產(chǎn)婦左側臥位，給予吸氧、連續(xù)胎心監(jiān)測，排除及處理母體低血壓因素；暫?？s宮素；持續(xù)觀察胎心變異情況，必要時進行緊急剖宮產(chǎn)。

（三）鎮(zhèn)痛不全或偏側阻滯。排除產(chǎn)科因素；判斷硬膜外導管是否在位及是否打折受壓；調整硬膜外導管位置；硬膜外腔給予補充劑量的局部麻醉藥物；必要時重新進行硬膜外腔穿刺。

（四）瘙癢。蛛網(wǎng)膜下腔給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦相對多見。根據(jù)具體情況，可給予小劑量阿片受體拮抗劑進行治療，如納洛酮40-80μg等。

（五）惡心嘔吐。低血壓引起的惡心嘔吐應首先治療低血壓；還可使用5-羥色胺3受體拮抗劑進行治療。

（六）尿潴留。助產(chǎn)士/產(chǎn)房護士應動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)婦膀胱充盈情況，必要時實施導尿。

（七）發(fā)熱。分娩鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)發(fā)熱的產(chǎn)婦應進行常規(guī)退熱處理，適量進行補液。應除外感染因素，根據(jù)感染情況決定抗生素的使用及是否需要立即終止妊娠。

（八）呼吸抑制。罕見，常由阿片類藥物引起，可給予納洛酮進行拮抗。

（九）局部麻醉藥全身中毒反應。如果產(chǎn)婦出現(xiàn)了局部麻醉藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒的癥狀和體征，應立即停止注入局部麻醉藥物，使用較低劑量的苯二氮卓類藥物治療抽搐發(fā)作；同時給氧，對產(chǎn)婦進行保護。如出現(xiàn)局部麻醉藥心血管毒性反應，應啟動復蘇流程；靜脈用20%脂肪乳劑是局部麻醉藥心血管毒性反應的有效解毒劑，可及時使用。根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒情況，必要時考慮行緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠，并開始新生兒復蘇。

（十）高位脊髓阻滯。見于擬注入硬膜外腔的藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔，嚴重者可致心跳驟停。采用標準復蘇程序予以復蘇。

第八章術后鎮(zhèn)痛技術操作規(guī)范【適用對象】住院手術患者，住院非手術患者。【實施步驟】靜脈自控鎮(zhèn)痛禁忌征：1、6歲以下患兒；2、睡眠呼吸暫?；颊撸?、有藥物成癮史的患者；4、循環(huán)功能不穩(wěn)定者；硬膜外自控鎮(zhèn)痛禁忌證：1、凝血障礙；2、糖尿病控制不佳；3、穿刺部位附近有感染；神經(jīng)疾病如多發(fā)性硬化、脊髓灰質炎；5、患者不同意或不配合；【并發(fā)癥及處理】1、鎮(zhèn)痛不全，如患者靜息狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受（Prine-henry鎮(zhèn)痛評分4分)；防治：A術前正確評估，選用合適的給藥方式和劑量B術后按時隨訪，及時發(fā)現(xiàn)情況，如有劇烈疼痛，可給負荷量一次，給藥后須密切觀察病人，根據(jù)藥物特性，平穩(wěn)后方可離開2、呼吸抑制，吸氧時SaO2<90%，不吸氧時SaO2<88%或呼吸頻率〈8次/分時為呼吸抑制；防治：A常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率和脈搏血氧飽和度B立即停用PCA泵C予以面罩吸氧，必要時可給予加壓氧罩D呼吸嚴重抑制時可給以納絡酮拮抗3、惡心和嘔吐，患者持續(xù)有惡心存在（惡心評分3分)，或有嘔吐時就應給予藥物治療；防治：A手術結束前恩丹西酮8mg靜脈推注B術后惡心嘔吐，可予以滅吐靈10mg靜注C如仍有惡心嘔吐，可予以安定5mg加恩丹西酮8mg靜注D必要時可6-8小時追加恩丹西酮8mg4、內臟運動障礙便秘和尿潴留；防治：A滅吐靈能促進胃腸運動B術前導尿5、睡眠障礙和鎮(zhèn)靜不足；防治：A曲馬多50mg靜注B小劑量安定靜注【鎮(zhèn)痛方案】1、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA)方案之一：芬太尼1.0—1.25mg（10—12.5μg/ml)（年老體弱用10μg/ml)氟哌利多