慢性腎病中NroBN對急性心衰的診斷

1慢性腎病中NT-proBNP對急性心衰的診斷心血管病是當(dāng)今世界上威脅人類最嚴(yán)重的疾病之一。在工業(yè)化國家里，約40%的死亡由心血管病所引起；在我國，心血管病也正在成為威脅人民健康的頭號“殺手〞。心血管病在出現(xiàn)明顯臨床病癥前的數(shù)十年中可以沒有顯著的表現(xiàn)，而隨著動脈粥樣硬化的開展逐步表現(xiàn)出不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等一系列嚴(yán)重的病癥。人們一直希望找到一些客觀的指標(biāo)檢測來對急性冠脈綜合征、心衰、肺栓塞等心血管疾病及早診斷、風(fēng)險評估、治療監(jiān)測。近十年來肌鈣蛋白、B型利鈉肽等心臟標(biāo)志物在臨床中得到廣泛深入的研究和應(yīng)用，新的心臟標(biāo)志物相繼被發(fā)現(xiàn)。心臟標(biāo)志物的臨床研究與應(yīng)用極大促進(jìn)了心血管疾病診治水平的提高。同時，心血管疾病是慢性腎臟病患者致死、致殘的首位原因。據(jù)中華腎臟病學(xué)會透析移植登記報告和侯凡凡等的調(diào)查，我國透析患者約51％死于心、腦血管疾病，慢性腎臟病患者冠狀動脈疾病(CAD)的患病率為16．5％，左心室肥厚(LVH)為58.5％，充血性心力衰竭(CHF)27.7%。近年由于透析療法的普及，我國透析患者數(shù)正以每年11％的速度遞增，透析患者的生存時間也逐年延長，慢性腎臟患者心血管疾病的防治已刻不容緩。調(diào)查結(jié)果證實，在慢性腎臟病早期已存在促進(jìn)心血管疾病發(fā)生、開展的危險因素，處于第2—3期輕度腎功能減退的患者，左心室肥厚和CHF的患病率顯然已十分驚人，高達(dá)41.2％的輕度腎功能減退患者合并LVH，13.8％有充血性心衰的臨床證據(jù)。GFR每降低10ml／min／1.73m，心血管疾病的危險性增加5％，慢性腎臟病患者心血管疾病的發(fā)生可能比以往認(rèn)識的更早，早期評價心臟功能對患者治療及改善預(yù)后非常重要，心肌標(biāo)志物的應(yīng)用將為腎臟病患者的心血管病診斷提供幫助。美國食品藥品管理局(FDA)已經(jīng)批準(zhǔn)通過cTnT作為ESRD患者對于所有原因所致死亡的危險分層的生物標(biāo)志物。一、心肌肌鈣蛋白——心肌損傷的靈敏生物標(biāo)志物急性缺血性心臟病近年來在我國有明顯增加增加的趨勢，典型的病例可以根據(jù)病史、病癥及心電圖的特殊改變進(jìn)行診斷。大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，約有25％的急性心肌梗死〔AMI〕患者發(fā)病早期沒有典型的臨床病癥；約50左右的AMI患者缺乏ECG的特異性改變。在這種情況下心肌損傷標(biāo)志物的檢測在診斷AMI時就尤為重要。七十年代至九十年代初，最常用的心肌損傷標(biāo)志物是“心肌酶譜〞，但敏感性和特異性不能滿足臨床需求，特別是所有的酶學(xué)指標(biāo)均不能有效診斷“微小心肌損傷〔MMD〕。九十年代CK-MB質(zhì)量的檢測，確定了這一指標(biāo)在AMI中不可替代的作用。九十年代以后，發(fā)現(xiàn)了一些早期診特斷的標(biāo)志物和特異性、敏感度都較佳的標(biāo)志物，專家們提出了急性冠狀動脈綜合征〔ACS〕的概念。ACS是指動脈粥樣斑塊形成，致冠狀動脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)可以病癥不明顯，或為不穩(wěn)定性心絞痛，或為AMI，甚至心律失常導(dǎo)致死亡。心肌標(biāo)志物檢測在診斷ACS中起著極其重要的作用。肌紅蛋白目前是ACS時最早升高的標(biāo)志物，心肌肌鈣蛋白是ACS確實診標(biāo)志物。<一>、心肌肌鈣蛋白的臨床應(yīng)用心肌肌鈣蛋白〔cTn〕由心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I〔cTnI〕和肌鈣蛋白C三種不同基因的亞基組成，用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI。cTn被認(rèn)為是目前ACS診斷最特異的生化標(biāo)志物，它具有出現(xiàn)早、診斷窗寬、增高幅度大等優(yōu)點，對于冠狀動脈疾病患者，即便ECG或其他檢查陰性，只要cTn增高，應(yīng)視為高度危險性：早期診斷AMI最好的標(biāo)志物AMI發(fā)病后3～6小時升高，10～120小時內(nèi)敏感度100％。相比ST段抬高型心肌梗死〔STEMI〕，心肌肌鈣蛋白對非ST段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕的診斷更有價值。在非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合癥診斷和治療的新治療導(dǎo)那么中，心肌肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的主要標(biāo)志物。根據(jù)心肌梗死的新定義，當(dāng)血中心肌肌鈣蛋白的水平高于參考值〔正常人群〕的第99百分位點值，并有心肌缺血的表現(xiàn)〔病癥、ECG的改變或影像學(xué)結(jié)果〕時，那么可診斷為心肌梗死。班對U壺AP住的診卸斷暑佳UA薄P患牲者常壇有M困MD矮發(fā)生蘿，但撤又達(dá)浙不到測AM江I的峰診斷想標(biāo)準(zhǔn)基，經(jīng)佳治療樓后約難2/膨3以炮上轉(zhuǎn)騰陰，梯說明塵心肌漸細(xì)胞杏是一戒過性口損傷朗或微嬸小損勒傷，便與A研MI芽有本師質(zhì)區(qū)那么別。鋸根據(jù)叢新的溜AC曲S診俯斷標(biāo)辦準(zhǔn)，凝伴有泄缺血俯病癥津和缺其血不輝適的萄AC頌S患雪者通息過檢雙測仁cT缸nT腦T趣有無告升高巧可以飾進(jìn)行明不同零的疾凳病分剝級：旺AC狂S患術(shù)者獎cT郊nT姻的升規(guī)高可丙幫助鋼診斷旋NS飛TE習(xí)MI聞〔非部ST底段抬稍高心航?！乘?，跨而正鉆常的艱Tr爪op超on測in清T惱的數(shù)晚值可如幫助后診斷脅不穩(wěn)稠定型疼心絞且痛。最低檢測閾值最低檢測閾值:3ng/L世界衛(wèi)生組織AMI診斷值:100ng/L胸痛發(fā)作Time嚴(yán)重心梗輕度心梗輕微心梗99t百分位MI參考值:14ng/LTroponin斷評估屬堵塞膜面積長渾cT沈n后那期峰盤值與午堵塞覽面積競相關(guān)剃，c生Tn唱累積蝦釋放敞量與句心功桐能受掏損程僻度呈賽正比瘦。敘圍手冰術(shù)期員心肌故受損斷程度圓的評賢估恩還由于旬其他粘心肌仙標(biāo)志開物的慶心肌悉特異艱性不鮮如c尼Tn鬧，故余cT炒n被濱用來揪評估裁圍手剪術(shù)期嚷心肌隆受損朝程度去。斤cT帶nT府用于殊透析閣病人泛心血秀管事年件的妹預(yù)測耐c追Tn劇T增宇高提鞋示病餅人預(yù)民后不點良，窮冠狀寫動脈固粥樣呈硬化伴性心教臟病鍋或猝啄死的鄉(xiāng)可能具加大校。c籮Tn羊水因睬透析農(nóng)柱吸售附而烘靈敏殼度不飄夠。勇美國尋臨床岔生化表科學(xué)背院檢累驗醫(yī)阿學(xué)實通踐指否南倉――凈急性持冠狀獵動脈橡綜合士征的拐臨床愈特征期和生補物標(biāo)腥志物權(quán)的應(yīng)新用指蓋出：泰1.賽表現(xiàn)考AC桐S癥血狀的警所有甘患者蔬均應(yīng)魔進(jìn)行匪心肌繁壞死混生物將標(biāo)志肺物的剛檢測癥。2準(zhǔn).悟棚生物桑標(biāo)志詢物的砌測定敵結(jié)果擴(kuò)必須證與病憲史及酒心電香圖等知臨床懷信息參相結(jié)保合張,唱判斷潤其升皆高是它由于歐心肌稼壞死咸還是暮其他皆原因禁造成丹3.鼓心圍肌肌冠鈣蛋薄白是爸診斷塵MI橋的首拐選標(biāo)頌志物陣,在革無法抗測定泡心肌芬肌鈣膊蛋白共時,南C戴K-衫MB蒙質(zhì)量傾也是褲可以燥被接以受的昂替代活標(biāo)志落物，坑〔C雕K-性MB暖質(zhì)量雹測定授具有豐更優(yōu)虎的分志析和冤診斷寫效用貴,明棚顯優(yōu)歲于活倉性測事定〕窮，總喜CK門、C工K-簡MB頑活性寨、天盟門冬殖氨酸構(gòu)氨基祝轉(zhuǎn)移可酶(巡AS點T)批、且β蓬羥丁鼻酸脫康氫酶乖和/潮或乳拜酸脫拋氫酶楊不再沸被用召為M倆I撲診斷其的標(biāo)摟志物逮。4淚.如勒果患氏者就柿診時條已經(jīng)玻出現(xiàn)京具有距診斷踢價值轟的E斧CG幟改變仗，不酷需要組等待耍心臟偷標(biāo)志鹿物的春測定嗚結(jié)果室，可怠立即旋開始昏治療寇。工<二唯>、質(zhì)心肌悄肌鈣弦蛋白宜應(yīng)用宋的注禁意事勉項球1肥、根康據(jù)動載力學(xué)正表現(xiàn)個,償心肌苗肌鈣擋蛋白萬濃度旺的瞬責(zé)時性軌升高德通常貧不支足持心舊肌壞北死的暮過早應(yīng)期酒(1樓～假3顆h)益檢測鳴,龍這些快標(biāo)志紐物直撕至胃M類I武發(fā)作嶺的遲6歡h病或以剛上才曲會達(dá)棒到最電佳的舞靈敏害度。扎準(zhǔn)確括判定誰病癥睡發(fā)作鄰的時獄間有星賴于局患者抬的主農(nóng)訴仇,均然而辨這在夏臨床版上非停常困擾難。雅因此蜓對于每大部閃分患匹者景,避應(yīng)在凡入院極即刻塑及入得院爬6法～訓(xùn)9者h(yuǎn)鑒后謠(紐除非補能夠牧確定捆病癥酬發(fā)作儀時間起)乏采血食以提抱供充君分的側(cè)M派I務(wù)診斷鳴敏感剃性。眉對于微首次炊肌鈣喇蛋白盾陰性槍而又望中度水或高指度懷而疑恩AC今S輪的患游者哀,畫或缺殊血癥餃狀再蘿發(fā)的癢患者吼,琴應(yīng)考堵慮在纖12為～賊24垂h洲后重馬復(fù)測標(biāo)定。牧對于俗無超ST脫段抬盯高的徐患者窄,耐這種典在癥大狀出歷現(xiàn)俱8槍h祖時連初續(xù)測艦定能海夠?qū)⑿募∶蓳p傷拔患者糞的診濱出比曉例由樸49估%敞提高饒到打68低%楚,刺大大趁提高浪了危植險評捧估的滿準(zhǔn)確剝性。屈2紙、心超肌肌巡鈣蛋矩白濃羅度升磁高定戒義為耀濃度每超過嚼參考秤人群朱的第天99互百分期位數(shù)模，高水于此嚇界值肉的迷AC誰S荷患者內(nèi)可認(rèn)癢為有修心肌叔損傷瀉和高疲風(fēng)險怨性。慎同樣零,謠CK敢－猾MB后的診裕斷界綿值定謝義為獲性別詞特異裳參考涂人群蠅的第搖99提百分或位數(shù)眼。緊CK頑－浴MB忍的組齒織特屬異性債低于串心肌界肌鈣犧蛋白潮,林因此凳推薦折在大臣多數(shù)遞情況決下連填續(xù)兩所次香CK脫-M臟B雨濃度起超過碼診斷倆界值躁被認(rèn)劣為是榨心肌引壞死料較充堂分的港生化啟證據(jù)爹?？偛〤K伙不推兄薦用得作聲M聽I險的診晶斷，燈然而茄在只池能測業(yè)定總啟CK未而無鹽法測燃定心追肌肌嘗鈣蛋危白或霸CK報-M板B(集質(zhì)量忽或活石性世)礙時喘,條總噴CK忌的診帝斷界王值推狡薦為迅特異坊參考華人群昆上限肆的襪2脖倍以搬上。溫3當(dāng)、從碗第一弊個商詞業(yè)化償cT敵n揀檢測刑試劑避推出鞠至今杰,獄還沒純有基澡礎(chǔ)和罪臨床絲研究木顯示蔑cT發(fā)n艘可以鐘從心傻臟之咱外的泛其他勉組織喬中釋落放。另因此鄰,寒發(fā)現(xiàn)般cT本n昨濃度尿超過曲參考齒人群回第跳99六%斧百分瀉位數(shù)臭反映們新近蠶的心合肌損抵傷。孔但是笛心肌借肌鈣劍蛋白館的組夢織特浴異性究不應(yīng)而與損憂傷機孝制的丙特異各性相煮混淆攀(脫如斷M龍I孩與心食肌炎灣)垂。副cT倆nT徐或彈cT犧n堤I私升高健既不慶提示輔損傷忠的缺推血性鼻病因握也不篩與急凡性冠蔽脈事莊件必壺然相紛關(guān)。課留神謝肌肌嫂鈣蛋斯白濃皺度升案高而剛又缺袍乏心里肌缺含血的谷證據(jù)首時巾,蹈應(yīng)仔看細(xì)尋練找是哀否存粉在其睛他引杜起心恩肌損喉傷的存原因撲,疏如病鍋危、奏化療嚇、心享肌炎藏、胸礦部鈍街器傷中、卒遍中、果肺栓興塞、僚敗血此癥和炊其他咱狀況于。蓬格4暑、盡鳥管心襯肌壞理死的初生物稍標(biāo)志琴物在孝AM虹I斑確診擺中具脾有非廉常重后要的卡作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