CMA計(jì)量認(rèn)證申請(qǐng)報(bào)告書填寫范本

...wd......wd......wd...受理號(hào)：由受理部門填寫由受理部門填寫受理日期：年月日實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書實(shí)驗(yàn)室名稱〔蓋章〕：XXX實(shí)驗(yàn)室填寫的實(shí)驗(yàn)室名稱須與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致填寫的實(shí)驗(yàn)室名稱須與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致主管部門名稱〔蓋章〕：XXX局〔委〕有主管部門填寫，無則留空有主管部門填寫，無則留空申請(qǐng)日期：X年X月X日必須填寫正式提出申請(qǐng)當(dāng)天的日期必須填寫正式提出申請(qǐng)當(dāng)天的日期國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)視管理委員會(huì)編制填表須知1．用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。2．填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第頁(yè)，共頁(yè)。3．“主管部門〞是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門〔假設(shè)無行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)不填〕。4．本《申請(qǐng)書》所選“□〞內(nèi)劃“√〞5．本《申請(qǐng)書》須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6．本《申請(qǐng)書》適用與首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評(píng)審的申請(qǐng)。1.實(shí)驗(yàn)室概況1.1實(shí)驗(yàn)室名稱：XXX實(shí)驗(yàn)室地址：廣州市白云大道金鐘路22881號(hào)3樓：510405-mail：11111@yahoo.cn負(fù)責(zé)人：張三職務(wù)：所長(zhǎng)機(jī)：12345678912聯(lián)絡(luò)人：李四職務(wù)：檢測(cè)部部長(zhǎng)機(jī)：123456789131.2所屬法人單位名稱〔假設(shè)實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填〕：地址：：：E-mail負(fù)責(zé)人：職務(wù)：：1.3主管部門名稱〔假設(shè)無主管部門的此項(xiàng)不填〕：XXX局〔委〕地址：廣州市XX路XX號(hào)：510405-mail：11122@yahoo.cn負(fù)責(zé)人：王五職務(wù)：局長(zhǎng)：020—888888831.4實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：固定臨時(shí)□可移動(dòng)□多場(chǎng)所□1.5法人類別1.5.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)法人□事業(yè)法人□企業(yè)法人其他□1.5.2實(shí)驗(yàn)室所屬法人〔非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)〕社團(tuán)法人□事業(yè)法人□企業(yè)法人□其他□2.申請(qǐng)類型及證書狀況2.1計(jì)量認(rèn)證首次復(fù)查與擴(kuò)項(xiàng)可同時(shí)勾選提出申請(qǐng)擴(kuò)項(xiàng)□復(fù)查□其他□復(fù)查與擴(kuò)項(xiàng)可同時(shí)勾選提出申請(qǐng)2.2計(jì)量認(rèn)證＋授權(quán)首次□擴(kuò)項(xiàng)□復(fù)查□其他□2.3計(jì)量認(rèn)證＋驗(yàn)收首次□擴(kuò)項(xiàng)□復(fù)查□其他□2.4獲取證書情況：計(jì)量認(rèn)證證書編號(hào)：2006XXXXXU證書有效截止日：X年X月X日授權(quán)證書編號(hào)：證書有效截止日：驗(yàn)收證書編號(hào)：證書有效截止日：3.申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別：XX檢測(cè)4.實(shí)驗(yàn)室資源：4.1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：42名高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱6名，占14.3％；中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱10名，占23.8％；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱12名，占28.6％；其他10名，占23.8%4.2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值：100萬(wàn)元；儀器設(shè)備總數(shù)：20臺(tái)〔套〕產(chǎn)權(quán)狀況：自有100%租用□%合資□%4.3實(shí)驗(yàn)室總面積：100m2檢測(cè)室面積：50m2溫恒面積：40m2戶外檢驗(yàn)場(chǎng)地面積：10m24.4多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)〔適用時(shí)〕：多場(chǎng)所實(shí)驗(yàn)室填寫多場(chǎng)所實(shí)驗(yàn)室填寫5.附表：附表1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表附表2.2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附表5：儀器設(shè)備〔標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)〕配置一覽表6.提交材料清單：〔一〕獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室提供：1．《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書》〔一份，附規(guī)定格式電子文本〕2．有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照〔或事業(yè)單位法人證書及其他法人證明文件〕復(fù)印件〔各一份，需提交原件核對(duì)〕3．有效的組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件〔各一份，需提交原件核對(duì)〕4．專業(yè)技術(shù)人員〔包括技術(shù)管理者與授權(quán)簽字人〕、管理人員勞動(dòng)關(guān)系證明〔社保部門蓋章確認(rèn)的社保證明〕復(fù)印件〔一份，需提交原件核對(duì)〕5．法定代表人的身份證件復(fù)印件(一份)6．委托他人辦理的，提交加蓋申請(qǐng)人印章的書面委托書和被委托人的身份證件復(fù)印件〔一份；需提交被委托人身份證件原件核對(duì)〕〔二〕非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室提供“第〔一〕項(xiàng)獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室〞中除“第5點(diǎn)〞以外的其他全部材料，另外還需提供：1．所屬法人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照〔或事業(yè)法人證書及其他法人證明文件〕和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件〔各一份，需提交原件核對(duì)〕□2．法人授權(quán)文件〔一份〕□3．實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文〔一份〕□4．最高管理者的任命文件〔一份〕□〔三〕外資實(shí)驗(yàn)室提供“第〔一〕項(xiàng)獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室〞所有材料，另外還需提供：1．我國(guó)境內(nèi)會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的注冊(cè)資本證明〔一份〕□2．境外從事相關(guān)檢測(cè)、校準(zhǔn)業(yè)務(wù)的證明〔即所在國(guó)家或地區(qū)頒發(fā)的檢驗(yàn)檢測(cè)資格認(rèn)定證書〕復(fù)印件〔一份，需提交原件核對(duì)；需同時(shí)提交中文翻譯文本，并附我國(guó)公證機(jī)構(gòu)出具的原件與中文翻譯文本一致的證明文件〕□7.實(shí)驗(yàn)室聲明：7.1本實(shí)驗(yàn)室遵守《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》、《中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化法》、《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》、《中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例》、《實(shí)驗(yàn)室和檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理方法》等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。7.2經(jīng)對(duì)照《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》及相關(guān)規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則就及相關(guān)規(guī)定要求。7.3本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。7.4本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名：張三日期：X年X月X日實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名：日期：〔非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)〕附表1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表序號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品/類別檢測(cè)工程/參數(shù)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)〔方法〕名稱及編號(hào)〔含年號(hào)〕限制范圍或說明擴(kuò)項(xiàng)工程請(qǐng)?jiān)谙拗品秶蛘f明欄里注明“擴(kuò)項(xiàng)〞擴(kuò)項(xiàng)工程請(qǐng)?jiān)谙拗品秶蛘f明欄里注明“擴(kuò)項(xiàng)〞序號(hào)名稱一水〔含大氣降水〕和廢水1水溫《水質(zhì)水溫的測(cè)定溫度計(jì)或顛倒溫度計(jì)測(cè)定法》GB/T13195-19912濁度《濁度的測(cè)定分光光度法、目視比濁法》GB/T13200-1991注：①“檢測(cè)產(chǎn)品/類別〞按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請(qǐng)工程既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；②具備檢測(cè)產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測(cè)產(chǎn)品局部參數(shù)能力的，在“說明〞中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；③申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說明〞中予以注明；④“限制范圍或說明〞指對(duì)采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。⑤多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫本表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表所有授權(quán)簽字人〔包括已批準(zhǔn)的與新增的〕都需填進(jìn)該表所有授權(quán)簽字人〔包括已批準(zhǔn)的與新增的〕都需填進(jìn)該表序號(hào)姓名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名1張三×××技術(shù)負(fù)責(zé)人/工程師機(jī)動(dòng)車排氣污染物檢測(cè)2李四×××質(zhì)量負(fù)責(zé)人/工程師室內(nèi)空氣檢測(cè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：×××附表2.2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表2.1中的每個(gè)授權(quán)簽字人各填寫一張?jiān)摫砀奖?.1中的每個(gè)授權(quán)簽字人各填寫一張?jiān)摫韺?shí)驗(yàn)室名稱：XXX實(shí)驗(yàn)室姓名：張三性別：男出生年月：1970年11月職務(wù)：技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱：工程師文化程度：大學(xué)本科部門：質(zhì)管辦020-8888885電子郵件：zhangsan@21cn申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域：機(jī)動(dòng)車排氣污染物何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)：1993年6月畢業(yè)于×××大學(xué)環(huán)境工程專業(yè)，承受過×××培訓(xùn)……工作經(jīng)歷及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷：×××申請(qǐng)人簽字：×××相關(guān)說明〔假設(shè)授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明〕：×××注：申請(qǐng)人每人填寫一張。附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖主管部門：主管部門：×××局實(shí)驗(yàn)室名稱：×××實(shí)驗(yàn)室法定代表人：×××技術(shù)負(fù)責(zé)人：×××廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)視局部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：×××部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：××部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：××部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：××獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室組織機(jī)構(gòu)框圖實(shí)驗(yàn)室名稱為：×××實(shí)驗(yàn)室開戶銀行帳號(hào)為：×××主管部門：主管部門：×××局所屬法人：×××研究院實(shí)驗(yàn)室名稱：×××實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：×××技術(shù)負(fù)責(zé)人：×××廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)視局部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：×××部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：×××部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：×××部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：×××部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：×××非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室組織機(jī)構(gòu)框圖實(shí)驗(yàn)室名稱為：×××開戶銀行帳號(hào)為：×××注：①獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外〔行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)〕部關(guān)系；②非獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，說明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系；③直接〔屬行政〕關(guān)系用實(shí)線連接，間接〔屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)〕關(guān)系用虛線連接；④有獨(dú)立帳號(hào)的，請(qǐng)?jiān)诖隧?yè)的空白處加蓋有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開戶銀行帳號(hào)的印章。序號(hào)姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位本崗位年限備注1張三男56本科高工環(huán)境工程33所長(zhǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人7授權(quán)簽字人、正式人員2李四男58大專高工精細(xì)化工36支部書記質(zhì)量負(fù)責(zé)人2授權(quán)簽字人、正式人員3王五男39本科經(jīng)濟(jì)師經(jīng)濟(jì)——副所長(zhǎng)7正式人員附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表第X頁(yè)，共X頁(yè)注：備注欄內(nèi)填寫：“正式人員〞、“合同制人員〞。附表5：儀器設(shè)備〔標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)〕配置一覽表實(shí)驗(yàn)室地址：廣州市白云區(qū)×路×號(hào)第X頁(yè)，共X頁(yè)序號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品/類別檢測(cè)工