肝膽外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展思考和建議

肝膽胰外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展思考和建議陳亞進(jìn). 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽胰外科90年代初期，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的開(kāi)展，引發(fā)了一場(chǎng)外科技術(shù)的革命，各?？贫荚谶M(jìn)行著從傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)向腔鏡手術(shù)的過(guò)渡囊切除而成為治療良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式同時(shí)腹腔鏡手術(shù)也從早期治療良性疾病向著惡性腫瘤根治性手術(shù)方向發(fā)展過(guò)了技術(shù)層面的突破，而且還根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)式制定了相應(yīng)的規(guī)范和指南，在全國(guó)建立了27個(gè)由專業(yè)學(xué)會(huì)認(rèn)定的培訓(xùn)中心，使得腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科得以廣泛開(kāi)展和普及，惠及了萬(wàn)千患者。然而落后于胃腸外科。其主要原因是1）除膽囊切除術(shù)外，肝膽胰手術(shù)即使在開(kāi)腹情況下技術(shù)要求很高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大2）肝臟、胰腺為深在的實(shí)質(zhì)性器官，缺乏明顯的解剖間隙和解剖標(biāo)志，增加了腹腔鏡操作的難度3）肝臟、膽道、胰腺均為非常重要的消化器官，發(fā)生病理改變時(shí)常表現(xiàn)形態(tài)上的變化和功能受損難常導(dǎo)致患者的死亡和殘疾4）針對(duì)腔鏡肝膽手術(shù)特點(diǎn)的專用攝像系統(tǒng)和特殊分離實(shí)質(zhì)性器官的器械還不能滿足臨床需要不發(fā)達(dá)地區(qū)此項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展。盡管如此膽手術(shù)方面作出了不懈的努力尤其是近十年來(lái)的疑難疾病的治療方面取得長(zhǎng)足進(jìn)步（見(jiàn)圖1、圖2，具有代表性的成果包括：1）腹腔鏡合并膽總管結(jié)石2絕大部分的脾切除可以經(jīng)腹腔鏡手術(shù)安全順利完成3在嚴(yán)格控制適應(yīng)癥的情況小，腹腔鏡肝切除治療肝臟良惡性疾病可以達(dá)到安全、有效和微創(chuàng)的目的4）腹腔鏡下胰體尾良性腫瘤切除腹腔鏡下胰腺內(nèi)分泌腫瘤局部切除等手術(shù)均取得良好效果5）腹腔鏡下右半肝切除、右三葉切除、尾狀葉切除、肝門部膽管癌切除難度手術(shù)均有成功經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和醫(yī)療改革的加速醫(yī)療衛(wèi)生的投入不斷加大全民醫(yī)保已見(jiàn)雛形完全不限于純技術(shù)的意義，而是進(jìn)化成醫(yī)生和患者共同追求的一種理念——最佳治療效果、最小的機(jī)體創(chuàng)傷最大限度保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肝膽胰外科的微創(chuàng)技術(shù)也應(yīng)像其他專科一樣取得更快的發(fā)展和普及由于肝膽胰手術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性使得一方面只有少數(shù)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的大醫(yī)院開(kāi)展較疑難的腹腔鏡肝膽胰手術(shù)另一方面基層醫(yī)院和技術(shù)水平較低的醫(yī)院開(kāi)展此類手術(shù)卻頻頻出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥危機(jī)醫(yī)療安全有資料顯示腹腔鏡手術(shù)所致的膽道損傷70%發(fā)生在基層醫(yī)院發(fā)生損傷后的修補(bǔ)手術(shù)由當(dāng)事醫(yī)生完成的成功率不到20%，而由上級(jí)醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生完成的修補(bǔ)手術(shù)成功率達(dá)90%以上。因此，當(dāng)務(wù)之急是促進(jìn)肝膽胰微創(chuàng)技術(shù)的突破制定相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和指南建立跨區(qū)域的培訓(xùn)中心使更多的醫(yī)院安全有效的開(kāi)展肝膽胰微創(chuàng)手術(shù)，使更多的患者受益。發(fā)展技術(shù)重點(diǎn)：針對(duì)腹腔鏡肝膽胰手術(shù)的的難點(diǎn)和瓶頸，應(yīng)重點(diǎn)發(fā)展以下技術(shù)重點(diǎn)。1）結(jié)合先進(jìn)數(shù)字三維影像技術(shù)，確定各種腔鏡肝切除的的切面路徑和解剖標(biāo)志。2）探索聯(lián)合應(yīng)用多種斷肝器械的最佳模式。3）確立腹腔鏡下左肝外葉切除的規(guī)范技術(shù)指南。）的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。）下膽道探查一期縫合膽管的適應(yīng)癥和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。6）開(kāi)發(fā)國(guó)產(chǎn)腹腔鏡肝膽手術(shù)的專用器械7）普及腹腔鏡下超聲診斷和引導(dǎo)技術(shù)8）腹腔鏡結(jié)合其他微創(chuàng)技術(shù)如微/射頻消融技術(shù)的應(yīng)用措施：技術(shù)層面；針對(duì)技術(shù)難點(diǎn)進(jìn)行多學(xué)科多中心的聯(lián)合攻關(guān)，以期在腹腔鏡下斷肝技術(shù)、膽腸吻合和胰腸吻合技術(shù)、淋巴結(jié)清掃技術(shù)方面取得突破管理規(guī)范層面以專業(yè)學(xué)會(huì)牽頭行技術(shù)規(guī)范指南如腹腔鏡左肝外葉切除能否代替開(kāi)腹手術(shù)勢(shì)、腹腔/膽道鏡/十二指腸鏡在治療膽管結(jié)石中如何優(yōu)化組合、腹腔鏡下膽道探查一期縫合膽管能否代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)腹膽道探查T管引流術(shù)等問(wèn)題。同時(shí)對(duì)一些技術(shù)含量很高部膽管癌切除胰十二指腸切除術(shù)等應(yīng)建立準(zhǔn)入門檻，從而保證病人的利益、保障醫(yī)療安全。普及培訓(xùn)層面建立專業(yè)的教師庫(kù)定期開(kāi)辦培訓(xùn)課程及舉行學(xué)術(shù)論