一例膽囊切除膽總管切開(kāi)取石病例討論

一例膽囊切除膽總管切開(kāi)取石病例討論主講人:陳亞莉一、病史患者張加芝，女，62歲,住外一東23床，住院號(hào)為311222，“系反復(fù)右上腹脹痛半年，再發(fā)伴畏寒、發(fā)熱一天”入院?；颊呓肽陙?lái)不明原因下常出現(xiàn)右上腹脹痛不適，伴背部放射性疼痛，每次發(fā)作后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療（具體不詳）可好轉(zhuǎn)。1天前上述癥狀再發(fā)，疼痛較前明顯加重，并伴畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉，無(wú)明顯眼黃、尿黃。遂急診來(lái)我院，門(mén)診查腹部彩超提示膽囊疏松結(jié)石，膽總管疏松結(jié)石伴內(nèi)外膽管擴(kuò)張。故擬”結(jié)石性膽囊炎、膽總管結(jié)石“”收住入院。病程中患者一般情況較差，食欲、睡眠欠佳，大、小便基本正常?；颊呒韧w質(zhì)可，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)糖尿病、高血壓病史，否認(rèn)失誤、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。檢體：T38.5℃P90次/分R22次/分Bp90/55mmHg神清，精神差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，步入病房，檢體合作。皮膚未見(jiàn)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙眼失明，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹壁靜脈無(wú)曲張，右上腹部壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛，Murphy’S征（+），肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（+），腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音3-4次/分，未聞及血管雜音。雙下肢無(wú)可凹性水腫。生理性反射存在，病理反射未引出。直腸外生殖器未檢。初步診斷：1、結(jié)石性膽囊炎；2、膽總管結(jié)石診療計(jì)劃:1、暫予抗炎、補(bǔ)液等處理；2、完善檢查，排除手術(shù)禁忌，擇期手術(shù)。二、解剖膽囊分為底，體，頸，三部。底部壁薄易穿孔。頸部連膽囊管。膽囊(gallbladder)呈梨狀，12×5cm位于肝右葉下面膽囊窩內(nèi)，借結(jié)締組織附于肝，稱膽囊床。其中有時(shí)含有小血管和小膽管，連通膽囊和肝。膽囊表面覆以腹膜。膽囊容積為40—60ml(12×5cm)，膽囊內(nèi)壓可達(dá)0.392kPa。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。粘膜有發(fā)達(dá)的皺襞。肌層較薄，肌纖維排列不甚規(guī)則，有環(huán)行、斜行、縱行等。外膜較厚，為疏松結(jié)締組織，含血管、淋巴管和神經(jīng)等，外膜表面大部覆以漿膜。底：超出肝下緣，在鎖骨中線與肋弓相交處（第9肋軟骨尖）或與腹直肌外緣相交處。頸：位于膽囊管與體之間較細(xì)的部分，常以直角向左下彎曲，續(xù)膽囊管。如頸的前壁膨大，稱為Hartmann囊體。膽囊三角（Calot三角）是膽囊管，肝總管與肝下緣構(gòu)成的三角，在此三角內(nèi)有膽囊動(dòng)脈，肝固有動(dòng)脈右支、變異的肝右動(dòng)脈（肝右動(dòng)脈，外科書(shū)），副肝管。肝外膽道：膽囊管（0.3cm)，肝左、肝右管，肝總管（0.4-0.6cm)，膽總管（0.6-0.8cm)。近肝門(mén)處的膽管壁漸有平滑肌。膽管與膽總管的管壁較厚，由粘膜、肌層和外膜組成。膽總管粘膜的上皮為單層柱狀，有杯狀細(xì)胞，固有層內(nèi)有粘液腺。肌層平滑肌呈斜行和縱行肌束，較分散。外膜為疏松結(jié)締組織。膽囊管：其近囊的一端，管壁內(nèi)有螺旋形粘膜皺襞，稱為螺旋襞，又叫Heister瓣，以防止管壁過(guò)度擴(kuò)張與縮窄，保證膽汁暢通。膽囊管大多呈銳角在肝總管右側(cè)壁與之匯合，但常有變異，可經(jīng)肝總管前方或后方至其左側(cè)壁與之匯合，或與肝總管平行至十二指腸第一段后方與之匯合，或與右肝管匯合等。膽囊管也可很短或缺如。膽總管：可分為4段：十二脂腸上段→十二脂腸后段→胰腺段→壁內(nèi)段。在此處與胰管匯合，形成肝胰壺腹（Vater壺腹）開(kāi)口于十二脂腸大乳頭。Vater壺腹周?chē)约耙裙苤車(chē)湍懣偣芪炊司黄交@，稱肝胰壺腹括約肌。（Oddi括約?。㎡ddi括約肌，主要包括膽管括約肌，胰管括約肌和壺腹括約肌。這些括約肌的舒縮作用，控制膽汗和胰液的排出。膽總管括約肌的收縮，可阻止膽汁流出，使膽汁貯入膽囊；進(jìn)食后，膽總管括約肌和壺腹括約肌松弛，膽汁輸入十二指腸。倘若壺腹括約肌收縮過(guò)強(qiáng)，可使膽汁逆流入胰腺，引起胰腺炎。三、臨床表現(xiàn)1.腹痛：多發(fā)生在劍突下和右上腹部，陣發(fā)性劇烈刀割樣絞痛，常向右后肩背部放射，同時(shí)有惡心、嘔吐等消化道癥狀。2.寒戰(zhàn)和高熱：如果膽管內(nèi)結(jié)石不能順利的排入腸道，繼續(xù)阻塞膽管，將會(huì)導(dǎo)致膽管內(nèi)的炎癥感染。同時(shí)膽管內(nèi)壓升高，膽道內(nèi)的細(xì)菌將會(huì)逆行擴(kuò)散，致病菌和毒素通過(guò)肝竇到肝靜脈中，再向上逆行進(jìn)入體循環(huán)內(nèi)引起全身感染中毒癥狀。3.黃疸：如果膽道被結(jié)石完全阻塞，則既有可能發(fā)生急性化膿性膽管炎，如果治療不及時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致患者在短期內(nèi)死亡。由于膽汁不能流入腸道，從而會(huì)在梗阻1～2日后出現(xiàn)黃疸、尿色變黃、便色發(fā)白。這種梗阻性黃疸如長(zhǎng)期未愈，會(huì)帶來(lái)慢性膽汁淤積性肝硬變，最終還會(huì)出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓癥。許多肝外膽管結(jié)石病人的絞痛和黃疸常在發(fā)作一周左右緩解，這是因?yàn)榻Y(jié)石阻塞膽管后膽管擴(kuò)張，使嵌塞的結(jié)石能夠有所松動(dòng)，或是排入腸道。但是如果不能徹底解決患者產(chǎn)生結(jié)石的內(nèi)在原因，如膽道感染、膽道狹窄、膽道畸形等等，在不久上述癥狀仍復(fù)發(fā)。4.體征：劍突下和右上腹部深壓痛，有時(shí)又上腹部也會(huì)觸及腫大的膽囊。四、診斷X線造影中首要應(yīng)用直接膽管造影法，如PTC和ERCP，對(duì)于診斷和引導(dǎo)療治有很重要意義。B超目前常作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選診斷方法。五、病因病理膽總管結(jié)石結(jié)石位于膽總管內(nèi)，稱膽總管結(jié)石。臨床以腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、波動(dòng)性黃疸為特征，其發(fā)病率約占膽石的20％。女性多于男性，約為2：1。好發(fā)年齡為35－55歲。膽管結(jié)石主要病理特征為輕重不等的膽管炎、膽管狹窄、結(jié)石梗阻、進(jìn)行性肝實(shí)變以及由肝硬化帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。膽總管內(nèi)結(jié)石按其來(lái)源可分為兩種。一為原發(fā)性膽管結(jié)石，二是繼發(fā)性膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石病因：1、膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石所謂繼發(fā)性膽總管結(jié)石，是指膽總管里的結(jié)石起初并不是在膽總管里形成的，而是膽囊里的結(jié)石通過(guò)膽囊進(jìn)入膽總管里的。因此，從膽總管里取出的結(jié)石和病人膽囊里的結(jié)石，在外形和顏色等方面十分相象，并有著相同的化學(xué)成分。但并不是每個(gè)膽囊結(jié)石病人的膽囊里的石頭都會(huì)落到膽總管里而引起繼發(fā)性膽總管結(jié)石的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約只有1/5的膽囊結(jié)石病人會(huì)發(fā)生繼發(fā)性膽總管結(jié)石。如果膽囊里的石頭較小，同時(shí)病人的膽囊管又較粗，這樣的病人就較易發(fā)生繼發(fā)性膽總管結(jié)石。要想預(yù)防繼發(fā)性膽總管結(jié)石，就得盡早治療膽囊結(jié)石。膽總管結(jié)石病因2、膽管內(nèi)膽色素分泌形成膽總管結(jié)石另一種膽總管結(jié)石，原先就是在膽總管里形成的，我們稱之為原發(fā)性膽總管結(jié)石，這種結(jié)石絕大多數(shù)是膽色素結(jié)石。由于原發(fā)性膽總管結(jié)石能在膽管中產(chǎn)生，它的治療效果往往不如繼發(fā)性膽總管結(jié)石。手術(shù)取出結(jié)石后，有時(shí)膽結(jié)石又會(huì)再發(fā)，往往給治療帶來(lái)一定的困難。六、聲洗手毅配合物品希準(zhǔn)備伐；腹質(zhì)單柳臺(tái)布俘手添術(shù)衣況盆姓剖呢腹包S拉鉤除膽儲(chǔ)補(bǔ)傍一次券吸管成切叉口貼盼膜1#碗4匯#泄7#線束6.宣5#、7#手套繪、T管、匪引流簽管、負(fù)電刀越、5m衫l、50夠ml注射榆器、12號(hào)普恐通導(dǎo)出尿管院各一選個(gè)柳。手術(shù)燈步驟食及手星術(shù)配滴合1、洗含手護(hù)唉士提軟高20分鐘晚上臺(tái)虧，整損理器潑械臺(tái)怎，與遍巡回江護(hù)士黨共同藥清點(diǎn)榮器械剝、紗裁布縫池針等膠數(shù)量退。2、遞字海綿塌鉗，斷鉗夾陸碘伏辨紗條啊消毒貌腹部碼，常以規(guī)鋪極巾。3、遞滑有齒衡鑷、迎干紗慎布2快，削刀柄惹、刀母片，鍛在距忽中線3-系4鏟cm晌,腹直高肌內(nèi)霞外緣義之間遣切開(kāi)罩。4、探鹽查腹億腔，障遞長(zhǎng)心鑷夾殖持鹽塞水棉滔墊將觸腸曲丸隔開(kāi)大，S拉鉤白，腹舅腔拉懇鉤牽解開(kāi)顯紗露肝睡門(mén)區(qū)獄。遞潮長(zhǎng)鑷塌，組鴉織剪禍分離研膽囊煌周?chē)暾尺B課組織鉛，中面彎鉗崖帶4號(hào)線譽(yù)結(jié)止組血。5、分?jǐn)z離膽屬囊三自角，4號(hào)線楚結(jié)扎泰或縫螞扎。6、遞訴直角馳鉗、隱長(zhǎng)彎紙鉗，兩組織減剪剪揚(yáng)開(kāi)，4號(hào)線邀結(jié)扎羽膽囊裝管、獸膽囊渴動(dòng)脈犧。7、遞幻玉電刀抄沿膽限囊邊嚴(yán)緣切工開(kāi)漿功膜，斯剝離厲膽囊林，長(zhǎng)中彎鉗塞鉗夾斧出血忙點(diǎn)，4號(hào)線村結(jié)扎撫或電書(shū)凝止往血。8、鹽抽水棉徒墊填悼塞小頂網(wǎng)膜現(xiàn)孔，算將腸蒸曲隔樂(lè)開(kāi)，陪顯露謝膽總蓬管，懶套管偽吸引依器頭插吸引在。9、遞5m擾l注射鋤器，匆穿刺膽確認(rèn)毀膽總紫管，避并縱鑰行切雷開(kāi)，5*姨14圓針寧、1號(hào)線晨于膽揉總管趴壁縫閑牽引芝線2針，雜蚊式雨鉗2把，掙鉗夾飾線尾旦，遞11號(hào)刀石片切常開(kāi)，使吸引齡器頭盛吸盡凱膽汁凡。10、從遭小到泳大依蹲次遞伐膽道滿探條拆探查墨膽總燙管，迷如有儉結(jié)石醋遞取田石鉗采，刮遮匙取脾出結(jié)代石，竊放入耀小杯巨內(nèi)，殃遞12鐵F普通腦尿管格、50熱ml注射略器倆抽吸看鹽水廚，反慌復(fù)沖雹洗檢晃查。11、遞至長(zhǎng)鑷應(yīng)夾T管，他植入揪膽總圍管，5*仍14圓針啄、1號(hào)線身間斷烤全層獸縫合冰，遞惠注射步器抽畢吸鹽魯水注額入T管檢孝查，亞是否帖通暢縫及漏錯(cuò)水。12、遞余艾力顫斯夾辟酒精其棉球顧消毒節(jié)皮膚課、22號(hào)刀蓬片在桌肋緣烈下側(cè)貴壁做炸小切雅口，蝦中彎過(guò)鉗擴(kuò)謀大將貿(mào)引流旅管植簡(jiǎn)入腹舍腔，鈴用9*嗚28三角竿針7號(hào)線張固定稈引流村管。13、清嚴(yán)點(diǎn)器均械、信縫針趟、紗塵布等論數(shù)目號(hào)，縫答合腹謀膜、壇肌肉毀、皮坡下脂尺肪、辟皮膚撥。14、覆貫蓋切壞口，押清洗性機(jī)械掘并打覆包。七、錦巡回篩配合1、術(shù)榴前一哪日到蔽病房啄訪視放病人打，查賺看化績(jī)驗(yàn)單突及核辛對(duì)單示，做睜好心枝理護(hù)攪?yán)怼?、患魂者入南手術(shù)沙間后限，再架次核盯對(duì)患被者，蓄保持宅室溫杰在22躲℃-棚26柳℃，濕懇度55膏%-淋60淚%。3、建都立靜闖脈通沉道，跑保證膽液體堤及藥膜物輸渠入通怠暢。4、檢僵查電斬刀，樂(lè)吸引昏裝置蠻功能滑。5．?dāng)[鄰好體敘位，梯連接趴吸引號(hào)器，顛電刀信負(fù)極碌板。6、協(xié)獲助術(shù)侍者穿培衣，影對(duì)好撈燈光蘇連接乳電刀賺吸引析裝置物。7、與公洗手澇護(hù)士稍