中心靜脈導(dǎo)管血栓的預(yù)防及處理課件

中心靜脈導(dǎo)管血栓的預(yù)防及處理萬秀波精品課件深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞，合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。精品課件

導(dǎo)管于60年代開始用于透析因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中得到日益廣泛的應(yīng)用。除透析外，還有胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、心肺復(fù)蘇等應(yīng)用80年代中期以后，帶絳綸套的導(dǎo)管開始應(yīng)用，使導(dǎo)管使用時(shí)間更長。背景精品課件中心靜脈置管的類型PICCCVC輸液港血透用臨時(shí)導(dǎo)管血透用帶CUFF導(dǎo)管少見的中心靜脈置管精品課件中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用

優(yōu)點(diǎn)

適合于大多數(shù)病人可以在多部位留置不需要反復(fù)穿刺血管對血流動力學(xué)影響小插管的置入和更換簡單易行可以使用數(shù)月，對那些需要緊急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV內(nèi)瘺那樣等待成熟。精品課件缺點(diǎn)

中心靜脈插管的并發(fā)癥：氣胸、血腫等。感染和血栓形成高發(fā)穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，不舒適使用時(shí)間短血流速可能不足，需要延長透析時(shí)間

精品課件中心靜脈導(dǎo)管的類型導(dǎo)管的材料

聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等導(dǎo)管的彈性硬、半硬、彈性導(dǎo)管的長度和內(nèi)徑單腔、雙腔、三腔使用時(shí)間臨時(shí)性、長期性精品課件選擇導(dǎo)管:哪種特性導(dǎo)管|材料生物相容性好抗纖維蛋白形成抗扭曲（cabonthane)抗阻塞耐用耐磨損舒適導(dǎo)管特性設(shè)計(jì)最大血流（雙“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（對稱螺旋“Z”管尖）安全易操作（Palindome撕脫鞘）精品課件臨時(shí)性導(dǎo)管精品課件長期性導(dǎo)管精品課件留置導(dǎo)管使用時(shí)間長患者高凝狀態(tài)肝素用量不足管路受壓扭曲易引起血栓形成精品課件血透患者的深靜脈留置導(dǎo)管，一般情況下不宜另作他用，如抽血、輸液等，如果一定要用（如患者需要大量補(bǔ)液或無其他輸液通路），使用后必須按血透后導(dǎo)管的處理要求封管。

精品課件

導(dǎo)管血栓形成(catheterthrombosis)導(dǎo)管自身血栓(intrinsiccatheterthrombosis)血栓形成附著在導(dǎo)管內(nèi)或外表面，包括腔內(nèi)或?qū)Ч芗舛搜袄w維鞘。導(dǎo)管外血栓(extrinsiccatheterthrombosis)由于導(dǎo)管存在導(dǎo)致的血栓，包括心房內(nèi)、心房壁及中心靜脈血栓。

精品課件原因分析：血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致

非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)觀察護(hù)理：嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管

精品課件血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷；長期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管長期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成觀察護(hù)理：觀察穿刺處有無腫脹、疼痛，需行彩超檢查溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血拔管視情況而定精品課件導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲A—Assess導(dǎo)管功能評估C—Clean沖管L—Lock封管ACL精品課件血流量降低，股靜脈導(dǎo)管應(yīng)足夠長（24-31厘米），到達(dá)下腔靜脈，以提供足夠的血流量（大于300ml/min）。長期導(dǎo)管流量最好大于350ml/min，不低于300ml/min（泵前動脈壓大于-250mmHg）。無法抽取回血沖管封管困難Assess—導(dǎo)管機(jī)能的評估如何鑒定導(dǎo)管的功能？推10ml生理鹽水輕松，回抽3ml血輕松。OK精品課件中心靜脈插管的抗凝

——肝素三步封管法

第一步：上機(jī)前用注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）；第二步：血透結(jié)束時(shí)，常規(guī)消毒導(dǎo)管，注入生理鹽水20ml，以沖凈管內(nèi)血液，第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水，高凝者必須加大肝素量，甚至使用肝素原液，確保管路通暢。精品課件沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管不間斷的沖管方法脈沖式?jīng)_管方法精品課件中心靜脈置管臨時(shí)導(dǎo)管：指南6：臨時(shí)導(dǎo)管失功，只要無感染，可引導(dǎo)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，或用尿激酶處理長久導(dǎo)管血栓形成常導(dǎo)致晚期導(dǎo)管功能喪失血栓類型導(dǎo)管內(nèi)血栓導(dǎo)管外周纖維蛋白鞘血管附壁血栓精品課件治療——導(dǎo)管內(nèi)血栓導(dǎo)管內(nèi)溶栓早期UK5000～8萬u/ml，根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)定的腔內(nèi)容量封管15～60min后，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊不成功，再重復(fù)，最多3次成功率90%全身應(yīng)用溶栓法透析間期，UK25萬u＋NS250ml導(dǎo)管腔內(nèi)滴注，持續(xù)4-6h精品課件治療——導(dǎo)管內(nèi)血栓透析中應(yīng)用尿激酶1998，Twardowski方法：透析中輸注UK25萬u，持續(xù)3小時(shí)有效率81.5％，重復(fù)輸注后有效率可達(dá)90％導(dǎo)引鋼絲清除血栓慎用精品課件纖維鞘的形成機(jī)制纖維鞘1971年首先被Hoshal描述。中心靜脈插管引起血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮裸露，附壁血栓形成。靜脈局部平滑肌細(xì)胞增生，靜脈壁增厚，平滑肌細(xì)胞在靜脈穿刺處沿導(dǎo)管周圍移行生長。纖維鞘不是由纖維組織構(gòu)成（？），而是穩(wěn)定的細(xì)胞-膠原組織，并被內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋。纖維鞘從插管后24小時(shí)開始形成，5~7天可覆蓋導(dǎo)管全程（？）。纖維鞘發(fā)生率42~100%。

Radiology.2006Aug;240(2):427-34精品課件纖維鞘的診斷臨床可疑：透析時(shí)引血困難，回血通暢，并除外貼壁現(xiàn) 象。確診手段：1.經(jīng)導(dǎo)管造影2.導(dǎo)管回撤造影（pull-backvenography） 3.血管超聲技術(shù)精品課件建議TheNationalKidneyFoundationworkgroupconsidersitpreferabletoremovethecatheteroveraguidewire,followedbydisruptionofthefibrinsheathwithaballoon,andreplacementwithanewcatheter.

TechniquesinVascularandinterventional radiology,2008,09,008

我們建議的流程為：尿激酶持續(xù)輸注→不干預(yù)纖維鞘原位更換長一些的導(dǎo)管→纖維鞘外更換導(dǎo)管→球囊擴(kuò)張后更換新導(dǎo)管→其他。精品課件治療——導(dǎo)管外周纖維蛋白鞘55例尸檢患者，100％都存在纖維鞘。診斷依靠血管造影處理溶栓：與剝離療效接近。UK2-8萬u/h，持續(xù)3-4小時(shí)，成功率55％～95％原位置換：溶栓無效剝離：X線用勒除器經(jīng)股靜脈剝離預(yù)