急診頸椎損傷漏診原因及對策探討

急診頸椎損傷漏診原因及對策探討【摘要】目的探討急診頸椎損傷漏診原因及如何避免。方法回顧性分析36例頸椎損傷漏診的臨床資料。結(jié)果本組36例，低位頸椎骨折并脫位24例，寰椎骨折6例，寰樞椎脫位3例，樞椎骨折3例。結(jié)論傷情復(fù)雜、檢查手段不完善、體檢不仔細(xì)是頸椎損傷漏診的常見原因。詳細(xì)詢問病史和體檢、完善影像學(xué)檢查及醫(yī)生檢診制度可減少漏診的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】頸椎損傷;漏診

Abstract:ObjectiveToanalyzethecausesandpreventivestrategiesforthemisseddiagnosisofcervicalspineTheclinicaldataof36casesofvertebralspineinjurieswhichwereneglectedduetomisseddiagnosiswereanalyzedOfthe24caseswithfractureand/ordislocationofthelowercervicalvertebrae,6caseshadatlantalfracture,3caseshadatlantoaxialdislocationand3caseshadtheaxoidMostofthecausesofmisseddiagnosisofcervicalspineinjuriesincludedcomplexinjuries,incompleteorinadequateradiologicexaminationsandcarelessphysicalexaminations.Detailedhistory-takingandphysicalexamination,andperfectionofmedicalimagingexaminationsaswellasspecificdiagnosticalgorithmswithexperiencedstaffaretherequisitesinreducingandeliminatingtheincidenceofmisseddiagnoses.

隨著交通傷、墜落傷、暴力或運動傷日益增加，近年頸椎損傷日漸增多，但頸椎損傷的漏診或延遲診斷率仍達(dá)5％～20％［1］。如沒有及時發(fā)現(xiàn)和采取必要的保護(hù)措施會造成嚴(yán)重后果，常造成患者高位截癱，嚴(yán)重影響患者的生命及生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我院1993年9月—2008年4月頸椎損傷漏診的36例臨床資料分析如下，以期引起臨床醫(yī)生的注意。

1臨床資料

本組男性34例，女性2例。年齡～58歲，平均38歲。受傷原因：車禍16例，摔傷11例，高處墜落6例，打擊傷3例。臨床表現(xiàn)：均有頸部疼痛，伴肢體感覺障礙18例，同時具有運動和感覺功能障礙10例，顯示運動障礙8例。合并傷：頭及顏面部、頸部皮膚損傷，或四肢腫脹畸形、疼痛18例，顱腦損傷10例，腹部外傷6例，血氣胸2例，伴有休克者4例。22例患者完全清醒。14例患者有意識改變，其中伴有昏迷6例，煩躁5例，醉酒狀態(tài)3例。本組均在患者頸部疼痛加重或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺陷經(jīng)反復(fù)檢查后明確診斷。首次診斷距確診頸椎損傷時間5h～7天，平均天。死亡4例：1例死于頸椎損傷，1例死于多發(fā)傷，2例死于多器官功能衰竭。

2結(jié)果

本組36例，低位頸椎骨折并/或脫位共24例，寰椎骨折6例，寰樞椎半脫位3例，樞椎齒狀突骨折3例，頸段脊髓完全損傷5例，不完全損傷13例，合并橫韌帶斷裂5例。

19例患者因有意識狀態(tài)改變或有其他嚴(yán)重?fù)p傷，無法提供病史。14例患者無法實施神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，其中11例由于其他損傷造成嚴(yán)重的意識改變，3例由于醉酒,10例有其他嚴(yán)重?fù)p傷，如休克、腹腔臟器損傷、顱腦損傷等，在最初的檢查中集中在嚴(yán)重?fù)p傷，發(fā)現(xiàn)頸椎損傷是在生命體征穩(wěn)定之后。3例患者采用了氣管插管人工通氣和頸靜脈置管等急救措施，影響體格檢查、輔助檢查和必要的頸椎保護(hù)。21例缺少完全的X線圖片，其中14例在最初的診斷中僅拍攝了頸椎的側(cè)位片或正位片，7例未作頸椎X線攝片檢查。4例漏診是由于X線片未顯示低位頸椎損傷的平面。8例延遲診斷的原因是對X線片的錯誤解釋。6例延遲診斷、漏診是由于低年資醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)異常X線片，由高年資醫(yī)生重新閱片發(fā)現(xiàn)。17例由高年資醫(yī)生查房時提出進(jìn)一步檢查時發(fā)現(xiàn)。通過重復(fù)標(biāo)準(zhǔn)攝片確診2例，功能性屈曲/過伸位攝片確診3例，CT或MRI確診31例。

3討論

3．1漏診原因

傷情復(fù)雜由于合并其他部位的損傷而忽略了頭頸部不適或疼痛，且醫(yī)生把精力集中到明顯外傷的處置而忽視了對本病的檢查。本組17例患者中有并發(fā)休克、血氣胸、呼吸困難、嚴(yán)重顱腦或腹部外傷等，早期以搶救生命為主，或處理其他部位損傷，對于頸部損傷未作檢查并采取保護(hù)措施。

病史不詳醫(yī)生不能獲得準(zhǔn)確病史，未全面地進(jìn)行體格檢查也是漏診的常見原因，主要發(fā)生在患者有意識狀態(tài)改變或有其他嚴(yán)重?fù)p傷，患者處于昏迷狀態(tài)、兒童、傷后逆行性遺忘、或醉酒狀態(tài)。本組14例患者在最初的診斷中無法實施全面的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。

檢查手段不完善和對圖片的錯誤解釋本組21例缺少完全的X線片，其中14例在最初的診斷中僅拍攝了頸椎的側(cè)位片或正位片，7例未作頸椎X線攝片檢查，12例上位頸椎損傷者在早期診斷時未作張口位攝片檢查。

體檢不仔細(xì)本組9例患者頭面部皮膚有擦傷，1例有頸部皮膚擦傷，無或有雙上肢麻木等，未引起首診醫(yī)生重視，入科后由?？漆t(yī)生發(fā)現(xiàn)。另有6例患者有頭頸部外傷史，無或有上頸部疼痛、頸部僵硬、活動受限，頸椎X線片未見異常，癥狀出現(xiàn)或加重后經(jīng)CT或MRI檢查確診。

經(jīng)驗不足與文獻(xiàn)報道一致。與前2種影像學(xué)檢查相比，MRI對頸椎檢查具有明顯優(yōu)勢［3］。

完善檢診制度患者意識改變時難以配合不同體位X線攝片檢查，X線片也難以達(dá)到最佳效果，給低年資醫(yī)生正確解釋頸椎片造成困難，此時應(yīng)由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生閱片。對傷情復(fù)雜者需引起高度重視，上級醫(yī)生應(yīng)及時檢診，在保證生命的前提下完善輔助檢查，必要時同?？茣\以排除頸椎損傷可能。

【參考文獻(xiàn)】

［1］PlatzerP,HauswirthN,JaindlM,etal.Delayedormisseddiagnosisofcervicalspineinjuries［J］.JTrauma,2006,61(1):150-155.

［2］ThomasM,TeeceS.Towardsevidencebasedemergencymedicine:bestBETsfromManchesterRoyalInfirmary.Computedtomographyandtheexclusionofuppercervicalspineinjuryintraumapatientswithalteredmentalstate［J］.EmergMedJ,2002,