鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用———病例分享

宜昌市第二人民醫(yī)院.重癥醫(yī)學(xué)科周立濤.1病情介紹男性，45歲。主訴：突發(fā)頭痛伴抽搐3小時(shí)。現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前開會(huì)過(guò)程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，進(jìn)行性加重，伴惡性、嘔吐，并伴有肢體抽搐。患者意識(shí)清楚，急診科測(cè)血壓172/121mmHg，急診查顱腦CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭部CTA示：前交通動(dòng)脈瘤。急診予以對(duì)癥處理，在收住神經(jīng)外科途中，患者突發(fā)四肢不自主抽搐，口唇紫紺，呈昏迷狀態(tài)，返回急診測(cè)血壓220/130mmHg，予以鎮(zhèn)靜氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸并降壓治療。復(fù)查顱腦CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍略較前增大。神外暫不手術(shù)，以“前交通動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住ICU。.2病情介紹.3入院診斷既往史：高血壓病4年，血壓最190/120mmHg，口服硝苯地平控釋片及美托洛爾控制血壓，血壓控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲雙胍片控制，血糖控制不佳。輔助檢查：顱腦CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。

腦CTA：前交通動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血。查體：患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，痛刺激可定位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力不配合，雙側(cè)巴氏征陰性。入院診斷：1.前交通動(dòng)脈瘤自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血2.高血壓病（3級(jí)，極高危）3.2型糖尿病.4主要治療措施蛛網(wǎng)膜下腔的診治流程.5患者的管理要點(diǎn)呼吸管理血壓管理容量管理預(yù)防腦血管痙攣其他：體溫、電解質(zhì)、感染等。.6病程第一階段——術(shù)前患者入科后予以呼吸機(jī)輔助呼吸，很快出現(xiàn)躁動(dòng)，呼喚不能睜眼，刺痛可定位，生命體征波動(dòng)。

HR150-160次/分，BP180/120mmHg神經(jīng)外科意見(jiàn):嚴(yán)格控制血壓，避免再出血，收縮壓控制在120-140mmHg。.7鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案時(shí)間21:0022:0023:0024:0001:0002:00舒芬太尼(ug/kg.h)0.120.120.120.120.120.12咪達(dá)唑侖(mg/h)靜脈注射3mg55555RASS10-1-1-2-1烏拉地爾(mg/h)201612666血壓(mmHg)161/110132/75128/72130/78135/75138/76.8鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，RASS評(píng)分0--1分呼喚可睜眼，可遵囑動(dòng)作，血壓控制達(dá)標(biāo).9ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜輕度鎮(zhèn)靜.10RASS評(píng)分.11疼痛評(píng)估工具意識(shí)障礙患者CPOT(Critical-CarePainObservationTool)指標(biāo)0分1分2分1.面部表情沒(méi)有肌肉緊張，放松的皺眉，面部肌肉緊張除以上表情外，雙眼緊閉2.身體運(yùn)動(dòng)安靜平躺/側(cè)臥，正常體位動(dòng)作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企圖坐起或下床，四肢活動(dòng)劇烈，不聽(tīng)指令，攻擊工作人員3.四肢肌肉緊張度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力，緊張僵硬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力異常大，無(wú)法完成肢體伸縮運(yùn)動(dòng)4a.人機(jī)同步（氣插或氣切者）呼吸機(jī)報(bào)警次數(shù)少，耐受呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止，雖咳嗽但可耐受報(bào)警頻繁，人機(jī)對(duì)抗4b.發(fā)聲（針對(duì)無(wú)氣插或氣切者）沒(méi)有聲音或說(shuō)話時(shí)音調(diào)正常嘆氣或呻吟哭泣或嗚咽.12鎮(zhèn)靜評(píng)估工具RichmondAgitation-SedationScale(RASS):Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分分值狀態(tài)臨床癥狀+4攻擊行為

明顯的好戰(zhàn)行為、暴力行為、對(duì)工作人員構(gòu)成直接的危險(xiǎn)+3

非常躁動(dòng)不安抓或拔除引流管或各種插管；具有攻擊性+2躁動(dòng)不安頻繁的無(wú)目的動(dòng)作，與呼吸機(jī)抵抗+1煩躁不安焦慮不安，但動(dòng)作不是猛烈的攻擊0

清醒狀態(tài)且平靜-1昏昏欲睡

不能完全清醒，但聲音刺激能夠叫醒并維持覺(jué)醒狀態(tài)（睜

眼/眼睛接觸≥10sec）-2輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音能叫醒并有短暫的眼睛接觸（≤10sec）-3中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音刺激后有動(dòng)靜或睜眼反射（但無(wú)眼睛接觸）-4深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)，但身體刺激后有動(dòng)靜或睜眼反應(yīng)-5不可叫醒狀態(tài)對(duì)聲音或身體刺激均無(wú)反應(yīng).13病程第二階段--術(shù)后患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影術(shù)、前交通動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)”，術(shù)后因麻醉干預(yù)，患者刺痛無(wú)反應(yīng)，停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)出血增多急性腦積水腦血管痙攣無(wú)陣攣癲癇遲發(fā)性腦缺血.14矛盾來(lái)了停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，會(huì)影響對(duì)病情的判斷，會(huì)影響意識(shí)主任，沒(méi)法停啊，生命體征糟糕的不能看啊？.15用藥前后對(duì)比150-160次/分40余次/分200/140mmHgHRRBP90-110次/分25次/分160/80mmHg.16神經(jīng)重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性疼痛、躁動(dòng)等因素導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、血壓和顱內(nèi)壓增高，形成腦水腫及腦出血的重要危險(xiǎn)因素躁動(dòng)所帶來(lái)的意外情況，造成傷害各種有創(chuàng)治療的刺激，導(dǎo)致氧耗增加，使得氧代謝失衡加劇交感風(fēng)暴得不到控制，器官并發(fā)癥的危險(xiǎn)得到升高趨利避害1234.17神經(jīng)重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥腦保護(hù)控制癲癇持續(xù)狀態(tài)

低溫治療中的輔助用藥降低應(yīng)激反應(yīng)1234.18瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖--我們的選擇藥代動(dòng)力學(xué)瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼芬太尼持續(xù)輸注后半衰期3min30min50-55min>100min非器官依賴代謝是否否否非特異性酯酶代謝是否否否.19我們選擇的理由……

瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受體激動(dòng)藥，起效迅速、清除快、血腦平衡時(shí)間短、可控性好，更適用于持續(xù)靜脈輸注，但給藥過(guò)快、過(guò)量時(shí)可產(chǎn)生呼吸和循環(huán)抑制。

咪達(dá)唑侖起效快而持續(xù)時(shí)間短。無(wú)耐藥性和戒斷癥狀或反跳。毒性小，安全范圍大。經(jīng)肝臟代謝或與葡萄糖醛酸結(jié)合而失活，最后自腎臟排出。長(zhǎng)期用藥無(wú)蓄積作用，藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)及代謝保持不變。.20瑞芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)

靜脈給藥后，1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5～10分鐘。藥物濃度衰減符合三室模型，其分布半衰期（t1/2α）為1分鐘；消除半衰期（t1/2β）為6分鐘；終末半衰期（t1/2γ）為10-20分鐘；有效的生物學(xué)半衰期約3-10分鐘。

瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過(guò)血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/